鐘炳剛， 李才應， 周仕波， 金之順， 熊 敏， 趙明東*

1.云南省昭通市第一人民醫(yī)院骨科，昭通 657000 2.復旦大學附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201508

·論 著·

微創(chuàng)Wiltse入路治療胸腰段椎體骨折

鐘炳剛1， 李才應1， 周仕波1， 金之順1， 熊 敏2， 趙明東2*

1.云南省昭通市第一人民醫(yī)院骨科，昭通 657000 2.復旦大學附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201508

目的： 比較微創(chuàng)Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰段骨折的療效。方法： 2010年11月至2014年6月，采用椎弓根釘棒系統(tǒng)復位固定治療AO分型A型胸腰段骨折患者50例，其中經微創(chuàng)Wiltse入路28例，經傳統(tǒng)后正中入路22例。術前神經功能按美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級標準均為E級。骨折節(jié)段分別為T11骨折4例，T12骨折10例，L1骨折26例，L2骨折10例。受傷至手術的時間為2～13 d，平均4.9 d。記錄并分析圍手術期指標、術后疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分的差異以及椎體后凸Cobb角以評價矯正效果。結果： 所有患者均獲得隨訪12～26個月，平均15個月。微創(chuàng)Wiltse入路組在手術時間、住院時間、術中出血量及術后負壓引流量方面均明顯低于傳統(tǒng)后正中入路組(P<0.05)，術后24、48 h患者疼痛VAS評分明顯低于傳統(tǒng)后正中入路組(P<0.05)；兩組患者術后Cobb角均較術前明顯恢復(P<0.05)，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義。結論： 針對AO分型為A型且ASIA分級為E級的胸腰椎骨折，微創(chuàng)Wiltse入路比傳統(tǒng)后正中入路具有手術創(chuàng)傷小、椎旁肌損傷輕、置釘簡便、術后腰痛癥狀輕以及可有效矯正后凸畸形等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

最小侵入性外科手術；脊柱骨折；療效比較研究；Wiltse入路；椎弓根螺釘；胸腰段骨折

脊柱胸腰段骨折是骨科臨床上常見的脊柱損傷之一。早期有效的手術治療可以最大程度恢復胸腰段骨折患者的生理功能，使患者能夠早期進行功能鍛煉，從而減少由長期臥床導致的相關并發(fā)癥[1-2]。傳統(tǒng)后正中入路經椎弓根釘-棒系統(tǒng)復位固定是臨床常用的治療方法，但隨著人們對骶棘肌重要性的進一步認識，發(fā)現(xiàn)該術式為了顯露椎板及關節(jié)突關節(jié)等解剖結構，需要進行大范圍的剝離，極易損傷多裂肌及其支配神經，導致椎旁肌萎縮，甚至缺血壞死，術后容易發(fā)生腰痛等并發(fā)癥[1]。為盡可能降低手術對脊旁肌的損傷，許多學者都在探索各種腰椎后路微創(chuàng)入路方法，其中備受脊柱外科醫(yī)生關注的是于1968年Wiltse等[2]提出的經多裂肌和最長肌間隙的入路方法。該方法用于不需椎管減壓的椎弓根置釘，可最大程度地保留棘突-棘上-棘間韌帶-多裂肌的完整性。因此，與其他方法相比具有一定優(yōu)越性。

云南省昭通市第一人民醫(yī)院骨科自2010年11月至2014年6月，采用經微創(chuàng)Wiltse入路治療胸腰段骨折患者(AO分型為A型)28例。本研究回顧性分析該方法的治療效果，并與同期行傳統(tǒng)后正中入路治療的22例患者的臨床資料進行比較，進一步評價兩種不同入路手術方式在治療胸腰段骨折中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2010年11月至2014年6月云南省昭通市第一人民醫(yī)院骨科收治的胸腰段椎體骨折患者50例，患者致傷原因：交通事故傷16例，高處墜落傷27例，重物砸傷7例。所有患者采用后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)撐開復位內固定術進行治療?；颊咝g前均為椎管占位小于椎管矢狀徑的1/3，且無神經癥狀的單節(jié)段椎體不穩(wěn)定性骨折，神經功能按美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)分級標準均判定為E級。兩組患者的年齡、性別、受傷至手術時間和骨折類型等差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 微創(chuàng)Wiltse入路組：患者采用插管全麻，俯臥位于骨科床上，胸腹部架空，經C型臂X線機透視定位傷椎節(jié)段。取后正中切口8～10 cm，逐層切開皮膚、皮下，達胸腰背筋膜，自胸腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁開約3 cm，尋找多裂肌與最長肌間隙。正中旁開約1.5 cm即為肌間隙，切開腰背筋膜，以手指或血管鉗鈍性分離肌間隙，直達關節(jié)突與橫突部位。然后，用電凝剝離小關節(jié)突的外側部分，采用上關節(jié)突外緣與橫突基底部中點交點為進針點，置入椎弓根螺釘，安置預彎棒，撐開復位，鎖緊螺釘(圖1)，沖洗術野，放置負壓引流管。術畢，縫合肌間隙表面胸腰背筋膜，封閉死腔。

圖1 微創(chuàng)Wiltse入路置入椎弓根螺釘

傳統(tǒng)后正中入路組：采用后正中切口，依次切開皮膚、皮下和胸腰背筋膜后，切斷多裂肌在棘突的起點，骨膜下剝離多裂肌至關節(jié)突與橫突水平，牽開雙側椎旁肌，顯露椎弓根釘進釘點，以人字嵴定位方法置入椎弓根螺釘，安置預彎棒，撐開復位，鎖緊螺釘，沖洗術野，放置負壓引流管。術畢，縫合肌間隙表面胸腰背筋膜，封閉死腔。

1.3 評價指標 記錄兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流量和住院天數(shù)。X線片測量兩組患者術前、術后以及末次隨訪時的脊柱后凸Cobb角。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[3]評估患者術后24、48、72 h，以及末次隨訪時腰背疼痛情況。

2 結 果

2.1 手術相關指標 結果(表2)表明：50例患者在手術后均獲得隨訪，隨訪時間為12～26個月，平均(15±5.3)個月。微創(chuàng)Wiltse入路組的手術時間、術中出血量、術后引流量及住院天數(shù)均明顯少于傳統(tǒng)后正中入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后48 h內，Wiltse入路組VAS評分低于傳統(tǒng)后正中入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者Cobb角術后恢復情況差異無統(tǒng)計學意義。

組 別N手術時間t/min出血量V/mL術后引流量V/mL住院天數(shù) t/d術后VAS評分24h48h72hCobb角θ/°術前術后末次隨訪Wiltse入路2865±2890±32125±3811±33.6±0.71.8±0.81.6±0.730.4±5.16.2±1.77.8±1.9后正中入路2292±22**165±39**205±52**14±2**4.5±1.2**2.9±0.9**1.6±0.628.7±4.86.1±1.67.6±1.8

**P<0.01與Wiltse入路相比

2.2 典型病例介紹 患者男性，37歲，高處墜落傷致L2椎體骨折(AO A3型，ASIA E級)，經Wiltse入路手術后傷椎椎體高度恢復滿意，Cobb角明顯減少(圖2)。

圖2 典型病例影像學資料

A,B：術前正側位X線片；C,D：術前CT示骨折塊突入椎管，約占椎管30%；E,F：術中C型位螺釘位置；G，H：椎弓根置釘術后X線片示傷椎椎體高度恢復滿意，Cobb角明顯減小

3 討 論

脊柱胸腰段是指T11～L2，位于胸椎后凸和腰椎前凸兩個生理弧度的交界處，由于該處活動度大，而且椎體逐漸失去肋骨保護，構成了一種特殊的解剖結構。因此胸腰段椎體成為應力集中點，容易骨折。針對脊柱胸腰段骨折的治療，目前得到大多數(shù)學者認可的是，傳統(tǒng)后正中入路開放復位和器械堅強固定可恢復椎體正常序列和穩(wěn)定性，能夠最大程度地恢復機體功能。然而，該術式需要對脊柱椎旁肌群進行大范圍剝離，術中需使用拉鉤持續(xù)進行機械牽拉，多裂肌作為軀干肌中最重要的穩(wěn)定脊柱的肌肉，在此過程中需要應用電刀從棘突上的止點剝離，極易引起多裂肌支配的腰神經后支的內側支損傷和肌肉水腫，甚至發(fā)生缺血性壞死，從而產生一系列炎性反應，造成醫(yī)源性肌筋膜綜合征，進而出現(xiàn)腰椎術后綜合征(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)[4-5]。在美國腰椎手術患者中FBSS的發(fā)病率為5%～40%，平均為15%[6]。因此，為了減少FBSS的發(fā)生率，在手術中減少椎旁肌損傷，減少肌肉失神經支配，最大限度地減少創(chuàng)傷，盡可能保留脊柱的原始解剖結構，成為了廣大手術醫(yī)師共同的追求目的[7]。為此，越來越多的微創(chuàng)技術應用于脊柱外科，主要分為借助內鏡系統(tǒng)的脊柱微創(chuàng)技術和經皮穿刺脊柱微創(chuàng)技術。目前，后路經皮脊柱微創(chuàng)技術已用于治療胸腰椎骨折，并取得了較為滿意的療效[8-9]；但由于該類器械在設計和構造上仍有一定的不足之處。因此，床上使用這些微創(chuàng)器械技術的要求較高，需要一定的學習曲線，并且存在X線下暴露時間長等缺點[10]。

Wiltse于1968年提出了經肌間隙入路，于后正中線旁開30 mm做2個垂直切口，經多裂肌和最長肌間隙入路，與經皮穿刺及借助內鏡系統(tǒng)的微創(chuàng)技術入路相比，其無需特殊的微創(chuàng)內固定器械。后來，考慮到美容效果和降低再次手術的技術難度，1988年Wiltse等[11]建議只做單個后正中切口，再向兩側分離到肌間隙部位。Wiltse入路的微創(chuàng)治療使用常規(guī)后路椎弓根內固定系統(tǒng)即可達到骨折有效復位和固定，降低了費用，同時該技術學習曲線較短。然而，Olivier等[12]對這兩種手術入路方法進行了尸體解剖學相關研究，發(fā)現(xiàn)后正中切口對表皮微動脈網絡有破壞，而且會將背部左右兩側的微動脈網絡部分的連接切斷；同時，研究發(fā)現(xiàn)在后正中線旁開30 mm處微動脈數(shù)量最少，其內側和外側微動脈數(shù)量增多，因此認為棘突旁的雙切口對皮下血運的影響比正中切口要小。

針對以上解剖特點，本研究對ASIA E級的胸腰段骨折28例患者采用后正中Wiltse入路時，皮下組織潛行分離均在胸腰背筋膜表面進行，并盡可能多地保留皮下組織，以免影響皮下的微動脈網絡，術后皮膚切口均未見感染和壞死等并發(fā)癥發(fā)生[13]。通過對兩組不同手術入路患者的手術時間、術中出血量、術后引流量及住院天數(shù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)Wiltse入路組明顯低于傳統(tǒng)后正中入路組(P<0.05)，術后24、48 h Wiltse入路組的VAS評分明顯低于傳統(tǒng)后正中入路組(P<0.05)，而在72 h兩組間VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。結果說明，通過微創(chuàng)Wiltse入路進行A型胸腰段椎體骨折復位、置釘和固定，具有操作簡單、能快速找到椎弓根螺釘進釘點、避免過度牽拉對肌肉的直接損傷和間接損傷等優(yōu)點，從而更加有利于椎旁軟組織恢復，能有效減少FBSS后遺癥等的發(fā)生。

本研究中兩組A型胸腰段椎體骨折患者(ASIA E級)均采用短節(jié)段及傷椎置釘，由于傷椎釘承擔了部分屈曲應力，可對損傷的椎間盤和椎體起到保護作用，對于椎管內有骨折塊占位的胸腰椎骨折，還可依靠前后縱韌帶牽拉，以及螺釘對椎體骨折處的擠壓，使骨折塊復位[14]。術后隨訪兩組患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩組骨折均復位良好，未見釘棒斷裂等并發(fā)癥；在末次隨訪中，微創(chuàng)Wiltse入路組的Cobb角為(7.8±1.9)°，傳統(tǒng)后正中入路組為(7.6±1.8)°，組間差異無統(tǒng)計學意義。以上結果說明，針對胸腰段椎體骨折進行傷椎弓根螺釘植入能有效地恢復受傷椎體高度和脫位的矯正，并且未增加運動節(jié)段的丟失，相反可明顯增加固定范圍內椎體的剛度、強度及穩(wěn)定性，內固定斷裂等并發(fā)癥也明顯降低[15-16]。

通過本研究，筆者總結出微創(chuàng)Wiltse入路手術的技巧及注意事項有以下幾點：(1)首先需熟悉胸腰段脊椎神經、肌肉及椎體解剖，要有一定數(shù)量的傳統(tǒng)后正中入路手術經驗；(2)該手術皮膚切口在后正中線，術前C臂X線機定位標記傷椎上下椎體的椎弓根體表投影，避免固定節(jié)段定位錯誤；(3)在深筋膜的表面進行皮下分離，并盡可能多地保留皮下組織，以免影響皮下的微動脈網絡；(4)需確定多裂肌與最長肌間隙，即術中于棘突旁1.5 cm切開胸腰背筋膜，內側為多裂肌，外側為最長肌，有時難辨認則可從肌纖維方向鈍性分離，該間隙從胸腰段向下遠離中線，節(jié)段越高，此距離越短，肥胖和背部肌肉發(fā)達患者的距離相對增大[13]。若有可能，最好在術前分析核磁共振橫切層片，準確定位最長肌與多裂肌間距后正中線距離。絕大多數(shù)患者分離肌間隙比較容易進入，若存在分離困難，則需要重新定位[17]。

綜上所述，對于ASIA分級為E級的不穩(wěn)定性胸腰段椎體骨折(AO分型為A型)，微創(chuàng)Wiltse入路較傳統(tǒng)后正中入路，具有手術創(chuàng)傷小、椎旁肌損傷輕、操作簡便、置釘簡便、解剖結構易顯露、出血量少、術后腰背痛發(fā)生率低和可有效矯正后凸畸形等優(yōu)勢，是符合微創(chuàng)理念的一種實用手術入路。在充分掌握手術適應證的前提下，微創(chuàng)Wiltse入路治療胸腰段椎體骨折是一種容易掌握的手術方式，值得在邊遠地區(qū)推廣應用。

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[本文編輯] 葉 婷， 張藝鳴

Minimally invasive Wiltse approach for the treatment of thoracolumbar vertebral fractures

ZHONG Bing-gang1, LI Cai-ying1, ZHOU Shi-bo1, JIN Zhi-shun1, XIONG Min2, ZHAO Ming-dong2*

1.Department of Orthopedics, Zhaotong First People’s Hospital, Zhaotong 657000, Yunnan, China 2.Department of Orthopedics, Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 201508, China

Objective： To compare the clinical values of minimally invasive Wiltse approach and conventional posterior approach for the treatment of thoracolumbar vertebral fractures.Methods： From November 2010 to June 2014, the pedicle screw-rod fixation system was used to treat thoracolumbar fractures (AO type A) in 50 patients.Among them, 28 cases were treated by minimally invasive Wiltse approach, and other 22 cases were treated by conventional posterior median approach.Based on American Spinal Injury Association (ASIA) grading standards, the spinal cord injury function of all cases were grade E before operation.All fractures were single-segment fracture, including T11in 4 cases, T12in 10 cases, L1in 26 cases, and L2in 10 cases.The time from injury to operation varied from 2 to 13 days (mean, 4.9 days).Perioperative parameters, visual analogue scale (VAS) score of postoperative pain and the kyphotic Cobb angle of vertebral bodies for evaluating the correction effect were recorded and analyzed.Results： All cases were followed up for 12-26 months (mean, 15 months).The operation time, hospital stay, intraoperative blood loss, and postoperative drainage volume in the group of minimally invasive Wiltse approach were significantly less than those in the group of conventional posterior midline approach (P<0.05).The VAS scores in minimally invasive Wiltse approach group were significantly less than those in conventional approach group in 24 and 48 hours after operation (P<0.05).Cobb angles of the two groups were obviously recovered after operation as compared with those before operation (P<0.05), but there were no significant differences between the two groups before and after operation.Conclusions： For the thoracolumbar vertebral fractures (AO type A, ASIA grade E), compared with the conventional approach, minimally invasive Wiltse approach has the advantages of less surgical traumas, less vertebral side tissue injury, easy for pedicle screw insertion, light postoperative lumbar back pain, and effective correction of kyphosis deformity.It is suggested that minimally invasive Wiltse approach is worth to be popularized in remote areas for the treatment of thoracolumbar fractures.

minimally invasive, surgical procedures; spinal fractures; comparative effectiveness research; Wiltse approach; pedicle screw; thoraciclumbar vertebral fractures

2016-05-18 [接受日期] 2016-12-14

上海市衛(wèi)計委面上項目(201640057).Supported by General Fund of Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning (201640057).

鐘炳剛，副主任醫(yī)師.E-mail: 312177535@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-34189990-5236, E-mail: zhaomingdong@alu.fudan.edu.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160595

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