陸榮榮， 葛 雷， 仲 昕， 瓦哈甫·馬木提， 吾麥爾江·克力木， 葛均波， 錢菊英

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032 2.喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，喀什 844000

·論 著·

2型糖尿病合并冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變圍手術(shù)期心肌損傷預(yù)測因素分析

陸榮榮1，2， 葛 雷1， 仲 昕1， 瓦哈甫·馬木提2， 吾麥爾江·克力木2， 葛均波1， 錢菊英1

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032 2.喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，喀什 844000

目的： 從臨床、檢驗(yàn)及影像學(xué)特點(diǎn)等方面，探討2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion,CTO)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷(peri-procedure myocardial injury，PMI)的預(yù)測因素分析。方法： 收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟介入中心專用數(shù)據(jù)庫2013年1月至2014年12月臨床診斷“冠心病”收入院的患者，選擇2型糖尿病合并CTO病變患者134例。結(jié)果： 研究入選134例2型糖尿病合并CTO病變患者，平均年齡(62.12±9.018)歲，其中男性占81.34%(109/134)，PMI發(fā)生率為14.18%(19/134)，根據(jù)是否發(fā)生圍手術(shù)期心肌損傷分為圍手術(shù)期心肌損傷組(19人)和圍手術(shù)期非心肌損傷組(115人)。單因素分析發(fā)現(xiàn)：兩組間開口病變、鈍性殘端病變、扭曲病變、病變長度>20 mm、逆向?qū)Ыz技術(shù)、反向CART技術(shù)、J-CTO積分均具有明顯差異。Logistic多元回歸分析顯示：反向CART技術(shù)(OR 7.580，P<0.05)、病變長度>20 mm(OR 3.642，P<0.05)是2型糖尿病患者合并CTO病變引起圍手術(shù)期PMI的獨(dú)立預(yù)測因素。結(jié)論： 反向CART技術(shù)、病變長度>20 mm是2型糖尿病合并CTO病變發(fā)生PMI的獨(dú)立預(yù)測因素。預(yù)知該類特殊患者圍手術(shù)期心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對心臟不良事件進(jìn)行評(píng)估，從而有助于治療策略的選擇。

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變；2型糖尿?。唤?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；圍手術(shù)期心肌損傷

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion,CTO)因其特殊的病理及解剖特點(diǎn)，使得相比非CTO病變手術(shù)成功率低、操作相對復(fù)雜、并發(fā)癥較高、遠(yuǎn)期預(yù)后不良，被稱為介入手術(shù)治療的“最后一塊前沿陣地”[1]。美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人組(ATPⅢ)指出：糖尿病是冠心病的等危癥，即既往無冠心病病史的糖尿病患者存在和無糖尿病但既往有冠心病者同樣再發(fā)心肌梗死(myocardial infarction，MI)的危險(xiǎn)，并且在此類患者血脂控制指導(dǎo)中將把糖尿病與冠心病同等處理[2]。2型糖尿病合并CTO病變患者絕大多數(shù)有心肌梗死病史，這些患者預(yù)后則更差。除強(qiáng)化藥物治療外，大部分2型糖尿病合并CTO病變的患者均有血運(yùn)重建的適應(yīng)證。但無論采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)還是冠脈介入治療，2型糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于非糖尿病組，其中接受胰島素治療組風(fēng)險(xiǎn)更高。在這類特殊人群中行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)更容易出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌損傷(periprocedural myocardial injury，PMI)；2型糖尿病患者仍是遠(yuǎn)期心臟不良事件(MACE)高發(fā)的聚集人群之一，怎樣選擇獲益的全面的治療方案，是臨床醫(yī)生關(guān)注和爭議的長期焦點(diǎn)之一。

目前國內(nèi)對于2型糖尿病合并CTO病變患者PMI預(yù)測的因素、臨床資料及影像學(xué)特點(diǎn)的相關(guān)研究報(bào)道較少。因此，本研究選取134例2型糖尿病合并CTO病變患者，就臨床基線資料、冠脈造影影像資料及經(jīng)皮介入手術(shù)等方面來探討引起PMI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為2型糖尿病合并CTO病變的患者提供更加合理的治療方案，為減少此類特殊患者發(fā)生PMI奠定良好的基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟介入中心專用數(shù)據(jù)庫中2013年1月至2014年12月期間行冠脈造影，結(jié)合病史資料，入組2型糖尿病合并CTO病變的患者共134例(CTO-PCI均成功)，其中男性109例(81.34%)，女性25例(18.66%)。

術(shù)前給藥：所有診斷為冠心病的患者(包括穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛)常規(guī)口服阿司匹林片腸溶片100 mg(德國拜耳公司生產(chǎn)，100 mg/片)，對于未口服基礎(chǔ)量阿司匹林腸溶片的患者術(shù)前追加至300 mg口服，常規(guī)口服氯吡格雷片75 mg(賽諾菲公司生產(chǎn)，75 mg/片)，對于未口服氯吡格雷片基礎(chǔ)量的患者，術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷量氯吡格雷片300 mg，口服，且該藥至少服用1年或1年半。術(shù)前口服瑞舒伐他汀鈣10 mg(阿斯利康公司生產(chǎn)，10 mg/片)或阿托伐他汀20 mg(輝瑞公司生產(chǎn)，20 mg/片)。低分子肝素針(克賽，賽諾菲公司生產(chǎn)，4 000 U，每12 h 1次，皮下注射)，血小板糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)：替羅非班針(具體使用方法根據(jù)術(shù)者要求)。

1.2 介入治療方法、相關(guān)定義及病變判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 介入治療方法 所有病例均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的冠脈造影及PCI治療。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：(1)殘余狹窄<20%且TIMI血流3級(jí)；(2)無住院期間嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

1.2.2 相關(guān)定義 本研究規(guī)定CTO[3]為冠脈前向血流為TIMI 0級(jí)，同時(shí)其閉塞時(shí)間≥3個(gè)月；存在橋側(cè)支血管時(shí)，盡管前向血流為TIMI 1級(jí)，仍視為CTO。當(dāng)閉塞時(shí)間不詳，而又無法確定閉塞病變?yōu)?個(gè)月內(nèi)時(shí)，仍視為CTO。根據(jù)下列條件估測閉塞時(shí)間：(1)靶血管支配心肌區(qū)域內(nèi)既往發(fā)生急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的時(shí)間；(2)出現(xiàn)胸痛癥狀或胸痛癥狀惡化時(shí)間；(3)既往冠脈造影證實(shí)冠脈閉塞時(shí)間。

PMI[4](2012年第3次全球心梗定義)為PCI相關(guān)性心肌梗死(4a型)，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過程中，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有以下至少一個(gè)表現(xiàn)：心肌缺血癥狀、新的心電圖(ECG)缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：空腹血糖>7.0 mmol/L和/或進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白(HbAlc)≥6.5%。

1.2.3 病變難度及側(cè)支循環(huán)判斷標(biāo)準(zhǔn) J-CTO(Multicenter CTO Registry of Japan)積分作為CTO-PCI靶血管病變難度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。Rentrop分級(jí)作為側(cè)支循環(huán)判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基線資料 2型糖尿病合并CTO病變患者，圍手術(shù)期心肌損傷(PMI)組與圍手術(shù)期非心肌損傷(non-PMI)組基本臨床基線資料見表1,結(jié)合臨床資料比較兩組P值，除J-CTO積分外，均表現(xiàn)為無顯著性差異。

2.2 2型糖尿病CTO-PCI術(shù)圍手術(shù)期心肌損傷組及圍手術(shù)期非心肌損傷組實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較 除術(shù)后cTnT結(jié)果，P<0.05外，其余相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為無顯著性差異(表2)。

2.3 PMI組與non-PMI組比較 結(jié)果(表3)表明：鈣化病變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而開口病變、扭曲病變、鈍性殘端病變，病變長度>20 mm(P<0.05)，表現(xiàn)為兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.4 兩組間手術(shù)特征比較 使用反向CART技術(shù)，逆向?qū)Ыz技術(shù)P值均<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表1 2型糖尿病CTO-PCI術(shù)PMI組與non-PMI臨床資料比較

表2 2型糖尿病CTO-PCI術(shù)PMI組與non-PMI實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

表3 2型糖尿病CTO-PCI術(shù)PMI組與non-PMI組CTO冠脈特點(diǎn)比較 n(%)

表4 2型糖尿病CTO-PCI術(shù)PMI組與non-PMI組手術(shù)特征比較 n(%)

2.5 2型糖尿病CTO-PCI術(shù)相關(guān)PMI多因素分析 對逆向?qū)Ыz技術(shù)、鈍性殘端病變、反向CART技術(shù)、病變長度>20 mm等7個(gè)影響因素進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，認(rèn)為反向CART技術(shù)(OR 7.580，95%CI 1.115-51.551，P<0.05)、病變長度>20 mm(OR 3.642，95%CI 1.059-12.522，P<0.05)為2型糖尿病合并CTO病變引起圍術(shù)期PMI的獨(dú)立預(yù)測因素。

表5 2型糖尿病CTO-PCI術(shù)相關(guān)PMI多因素分析

3 討 論

3.1 2型糖尿病患者行CTO-PCI發(fā)生PMI的預(yù)測因素

3.1.1 反向CART技術(shù) Rathore等[7]對33例CTO病變的患者(其中22例為既往曾嘗試行介入治療失敗的病例)，采用反向CART技術(shù)均成功完成PCI術(shù)。CART技術(shù)及反向CART技術(shù)被認(rèn)為是近年來CTO病變介入治療領(lǐng)域最有發(fā)展前景的技術(shù)之一。反向CART技術(shù)是指經(jīng)正向?qū)б摻z送入球囊擴(kuò)張閉塞病變，然后操控逆向?qū)б摻z進(jìn)入該血管夾層，繼而進(jìn)入近段血管真腔。由于該技術(shù)操作相對簡便，可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，因而反向CART技術(shù)成為目前使用率最高的逆向?qū)б摻z技術(shù)[8]。孫黨輝等[9]研究CART技術(shù)和反向CART技術(shù)可出現(xiàn)以下技術(shù)并發(fā)癥：(1)球囊通過側(cè)支血管時(shí)可能由于側(cè)支循環(huán)暫時(shí)性閉塞引起的心肌缺血癥狀，尤其當(dāng)該側(cè)支血管為唯一一支較大的逆向側(cè)支血管，主要由該側(cè)支提供逆向血液供應(yīng)時(shí)，需引起高度重視[10]。如果側(cè)支血管非常迂曲，導(dǎo)絲及導(dǎo)管通過時(shí)可出現(xiàn)“手風(fēng)琴”現(xiàn)象，更易導(dǎo)致缺血癥狀。(2)對間隔支側(cè)支血管擴(kuò)張時(shí)，如側(cè)支血管非常迂曲，選用球囊大小不當(dāng)或膨脹壓力過大可能造成側(cè)支血管損傷，甚至穿孔、破裂。(3)長時(shí)間操作很容易導(dǎo)致供血血管血栓并發(fā)癥發(fā)生。反向CART技術(shù)由于使用球囊擴(kuò)張，容易引起血管夾層雙向延展，推薦在血管內(nèi)超聲(IVUS)指導(dǎo)下行該項(xiàng)操作。

3.1.2 病變長度>20 mm 2型糖尿病合并CTO病變患者中冠脈造影多表現(xiàn)為彌漫性病變、長病變、多支病變，相對于非糖尿病患者來說常提示患者病情重、預(yù)后差。盛建龍等[11]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠脈介入治療PMI因素分析：病變長度越長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，且植入支架總長度與PMI發(fā)生率升高有關(guān)。該類患者存在長病變需干預(yù)，相對血管內(nèi)皮損傷及斑塊破裂較為廣泛，有更多的斑塊碎屑隨著血運(yùn)而流至遠(yuǎn)端微血管發(fā)生心肌損傷。

3.1.3 逆向?qū)б摻z技術(shù) 逆向?qū)б摻z技術(shù)相對手術(shù)時(shí)間較長，為了保證側(cè)支血管不受損，術(shù)者通常在整個(gè)手術(shù)過程中，使用微導(dǎo)管全程覆蓋側(cè)支血管，這在一定程度上可能會(huì)影響相應(yīng)范圍內(nèi)心肌血供，最終導(dǎo)致PMI的發(fā)生。Ma等[12]研究發(fā)現(xiàn)：逆向?qū)б摻z技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥中側(cè)支血管受損最為常見，選擇84例CTO患者，其中16例選擇心外膜血管作為逆向?qū)б摻z通過的側(cè)支路徑，3例發(fā)生了側(cè)支血管損傷，PMI的發(fā)生率為18.75%。Yamane等[13]研究發(fā)現(xiàn)：378例CTO患者行PCI治療時(shí)，選擇逆向?qū)т摻z技術(shù)通過靶病變，其中反向CART技術(shù)占42.5%，逆向?qū)Ыz通過技術(shù)占23.1%，對吻導(dǎo)絲技術(shù)占22.7%，CART技術(shù)占11.7%，主支、分支血管及冠脈穿孔發(fā)生率分別為1.3%、10.3%和2.9%，Q波急性心肌梗死發(fā)生率為0.3%，逆向?qū)Ыz技術(shù)與PMI的產(chǎn)生有直接的相關(guān)性。

3.2 2型糖尿病患者行CTO-PCI發(fā)生PMI影響因素 在2型糖尿病合并CTO病變的患者中行靶血管血運(yùn)重建術(shù)，由于該類特殊人群的血管內(nèi)病變特點(diǎn)，合并嚴(yán)重的三支病變、彌漫性長病變、鈣化病變、開口病變、扭曲病變等特點(diǎn)，另有Heil等[14]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并冠心病的患者冠脈側(cè)支循環(huán)的形成程度顯著低于非糖尿病患者，支持糖尿病是不利于側(cè)支循環(huán)形成的危險(xiǎn)因素。這類特殊人群發(fā)生上述并發(fā)癥的概率升高，導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，引起PMI的發(fā)生率增加。

3.3 推測反向CART技術(shù)及病變長度>20 mm誘發(fā)PMI的可能原因 結(jié)合上述研究我們推測：(1)反向CART技術(shù)有可能增加PMI發(fā)生。目前反向CART技術(shù)引起PMI的機(jī)制尚不完全明確，可能原因包括以下幾點(diǎn)：①逆向技術(shù)側(cè)支血管受損，例如夾層、血腫或者閉塞；②球囊擴(kuò)張側(cè)支血管；③側(cè)支血管供體血管受損，如夾層或血栓形成；④進(jìn)行反向CART技術(shù)，支架放在內(nèi)膜下，導(dǎo)致分支血管閉塞。(2)病變長度>20 mm有可能增加PMI的發(fā)生。①病變長度越長，手術(shù)就越復(fù)雜，可能需要更復(fù)雜的技術(shù)和器械，如逆向技術(shù)、ADR技術(shù)；②長病變，提示管腔內(nèi)斑塊負(fù)荷重，發(fā)生PMI概率增加；③長病變植入支架過程中容易導(dǎo)致分支血管閉塞，引起PMI發(fā)生，與不良預(yù)后有關(guān)。

作為單中心回顧性研究，本研究存在一定的局限性：(1)由于客觀原因入選了134例2型糖尿病合并CTO病變患者數(shù)據(jù)，樣本量較小，因前期臨床研究已經(jīng)涉及到非2型糖尿病患者PMI的數(shù)據(jù)，未納入非糖尿病患者，存在不同程度的偏倚；(2)此研究未涉及到長期臨床隨訪數(shù)據(jù)；(3)此研究在行CTO-PCI時(shí)未記錄手術(shù)時(shí)間，尤其是微導(dǎo)管覆蓋側(cè)支血管的時(shí)間，存在不足之處。

總之，2型糖尿病合并CTO病變行PCI術(shù)相對來說安全，且開通靶血管病變患者獲益甚多。該研究發(fā)現(xiàn)反向CART技術(shù)、病變長度>20 mm為該類特殊患者發(fā)生PMI的獨(dú)立預(yù)測因素，它可提前對心臟不良事件進(jìn)行評(píng)估，從而有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇更加合理的治療策略，為減少此類特殊患者發(fā)生PMI奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Analysis on predictive factors of periprocedural myocardial injury for type 2 diabetes patients with chronic total occlusion

LU Rong-rong1,2, GE Lei1, ZHONG Xin1, WAHAFU·Mamuti2, WUMAIERJIANG·Kelimu2, GE Jun-bo1, QIAN Ju-ying1

1.Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai Institute of Cardiovascular Disease, Shanghai 200032, China 2.Department of Cardiology, Kashgar Prefecture Second People’s Hospital, Kashgar 844000, Xinjiang, China

Objective： To discuss the analysis on predictive factors of periprocedural myocardial injury (PMI) for type 2 diabetes patients with chronic total occlusion (CTO) from the pespective of clinical data, laboratory examination and imaging characteristics.Methods： Totally 134 cases with type II diabetes combined CTO in Zhongshan hospital of Fudan university heart intervention center database during January 2013 to December 2014 were selected.Results： In 134 cases with type 2 diabetes combined CTO, the average age was (62.12±9.018), in which male accounted for 81.34% (109/134).The incidence of PMI was 14.2% (19/134) .Patients wre divided into PMI group (n=19) and non-PMI group (n=115) according to the occurrence of perioperative myocardial injury.The single factor analysis showed that the significant differences of ostial occlusion ,blunt stump, severe tortuosity, longer CTO length >20 mm, retrograde approach, Reverse CART approach, and J-CTO score between two groups.The Logistic multiple regression analysis showed that the Reverse CART approach (OR 7.580,P<0.05), occlusion length> 20 mm (OR 3.642,P<0.05) were the independent predictor of PMI in type 2 diabetes patient with CTO.Conclusions： The Reverse CART technology, and occlusion length> 20 mm are the independent predictor of PMI of type 2 diabetes mellitus combined CTO.To predict the special risk for perioperative myocardial injury patients, assessment of adverse cardiac events iscontributing to the choice of treatment strategy.

chronic coronary arterial total occlusion; type 2 diabetes mellitus; percutaneous coronary intervention; periprocedural myocardial injury

2016-12-22 [接受日期] 2017-01-20

陸榮榮，碩士生，主治醫(yī)師.E-mail: 87071569@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161184

R 543.3

A