摘要：隨著飛秒激光技術(shù)的進(jìn)步，不僅提高了屈光手術(shù)的安全性和有效性，也提供了更有前途的新的治療方式，如微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)（SMILE）。未來的研究和持續(xù)的技術(shù)進(jìn)步將有助于更好地確定這些治療平臺的最佳使用。

關(guān)鍵詞：飛秒激光 準(zhǔn)分子激光 微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)

引言：

隨著對角膜生物力學(xué)特性認(rèn)識的增加和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域持續(xù)不斷前進(jìn)發(fā)展。一些新的飛秒激光平臺已經(jīng)進(jìn)入了市場，如今屈光外科醫(yī)生可以在多個(gè)激光平臺之間進(jìn)行選擇。本篇綜述的目的是從當(dāng)前的研究中比較分析現(xiàn)今可用于角膜屈光手術(shù)的飛秒準(zhǔn)分子激光平臺，提供了一個(gè)總結(jié)比較，為角膜屈光手術(shù)的個(gè)性化選擇提供依據(jù)。

1 什么是飛秒激光？

飛秒激光是一種波長為1053nm的激光，采用聚焦超短脈沖引起的角膜基質(zhì)組織斷裂，產(chǎn)生空化氣泡的形成，從而形成了基質(zhì)內(nèi)切割面，角膜組織因此被分離[1]。飛秒激光技術(shù)的引入被認(rèn)為是角膜屈光手術(shù)的革命性進(jìn)展之一。自2000年初開始，第一個(gè)商用的飛秒激光模型—Intralase FS激光儀（Abbott Medical Optics Inc.Santa Ana，CA，USA）在屈光手術(shù)領(lǐng)域運(yùn)用以來，幾代的飛秒激光平臺的發(fā)展使治療范圍得到擴(kuò)大[2]。

2 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)皮瓣的制作

飛秒激光已經(jīng)廣泛應(yīng)用于準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）制瓣。研究顯示，飛秒激光制作的角膜瓣與機(jī)械刀制作的角膜瓣一樣好或更好，精度更高，更均勻，飛秒激光制作的角膜瓣具有更高的可預(yù)測性[3]。

Intralase（雅培醫(yī)療光學(xué)公司）是第一個(gè)商用的飛秒激光平臺，是當(dāng)今使用最廣泛的平臺之一。通過比較研究不同代的飛秒激光平臺，最新一代有更高頻率的系統(tǒng)更有優(yōu)勢。Netto[4]研究發(fā)現(xiàn)，通過觀察兔子術(shù)后早期角膜愈合情況，發(fā)現(xiàn)15 kHz模式激光比30kHz和60kHz模式的激光產(chǎn)生更多炎癥反應(yīng)。Wilson[5]則研究比較了3種模式的飛秒激光（15kHz、30kHz、60kHz，IntraLase）與Hansatome微型角膜刀（BauschLomb）LASIK術(shù)后瓣早期的切口愈合情況，發(fā)現(xiàn)使用15 kHz模式的飛秒激光制作的角膜瓣比使用30kHz、60 kHz 模式和微型角膜刀會(huì)導(dǎo)致更多的細(xì)胞死亡、角膜基質(zhì)細(xì)胞增殖以及炎性細(xì)胞浸潤。Sarayba[6]利用掃描電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)，采用30kHz的激光比15kHz的激光更能呈現(xiàn)平滑的瓣床。最近，Yu和Manche[7]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，采用眼前段光學(xué)相干斷層掃描儀（OCT）分析Intralase FS 60（60kHz）和IFS（150kHz）系統(tǒng)制作的角膜瓣，發(fā)現(xiàn)兩種激光器都盡管都能制出均勻的平面皮瓣，但FS 60平均厚度更大。有研究發(fā)現(xiàn)，IFS飛秒激光制作的角膜瓣相較FS60更加精確，角膜基質(zhì)面更光滑，術(shù)后角膜瓣邊緣的縫隙吻合程度，IFS較嚴(yán)密，穩(wěn)定性更好[8]。

除了上述物理形態(tài)的好處，新一代的系統(tǒng)也賦予了更佳的視覺效果的優(yōu)勢。Yu和Manche [9]研究表明，雖然60kHz的FS60和150kHz的IFS激光系統(tǒng)都能具有良好的臨床效果，但有較多病人偏好視力恢復(fù)快的IFS平臺。此外，Kung[10]研究發(fā)現(xiàn)，IFS采用倒置130度側(cè)切創(chuàng)建的角膜瓣與FS60創(chuàng)建的傳統(tǒng)皮瓣相比，前者的角膜知覺恢復(fù)優(yōu)于后者。

VisuMax（Carl Zeiss Meditec AG，Jena，Germany）是另一個(gè)流行的飛秒激光平臺，已經(jīng)有不少關(guān)于它和Intralase比較研究。Ang[11]的回顧性比較研究表明，采用Intralase FS 60-kHz和Visumax 500-kHz的平臺具有幾乎相同的臨床效果，可預(yù)測性，及安全性。Rosman[12]研究表明，Intralase IFS 150-kHz和Visumax 500-kHz兩個(gè)LASIK激光平臺的所產(chǎn)生的術(shù)后效果相似。新加坡國家眼科中心研究比較了這兩種激光平臺，通過虹膜定位技術(shù)跟蹤眼球的運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)LASIK角膜瓣制作之后眼睛的偏心情況和跟蹤能力沒有差異[13]。

Intralase和Visumax的飛秒激光平臺也與Femto LDV（Ziemer Ophthalmic Systems AG）的平臺有過對比研究。Ahn[14]研究表明，Intralase FS 60 kHz、Visumax 200-kHz和達(dá)芬奇飛秒激光平臺所制作的角膜瓣形態(tài)，采用傅立葉域光學(xué)相干斷層掃描前節(jié)角膜模塊分析發(fā)現(xiàn)，盡管所有的激光系統(tǒng)均優(yōu)于MMK系統(tǒng)，但它們產(chǎn)生角膜瓣結(jié)構(gòu)只是非常細(xì)微不同。Intralase和Visumax都能制作更多平整的角膜瓣，用Intralase的垂直側(cè)切制作出的角膜瓣更均一。Femto LDV飛秒激光能制作新月形的角膜瓣，但最大的瓣厚度是可預(yù)測的。然而，其他的研究并沒有表明出在兩者激光平臺之間的角膜瓣形態(tài)學(xué)上存在這樣的差異。Kermani 和 Oberheide[15] 發(fā)現(xiàn)Intralase FS 60kHz和Femto LDV飛秒激光所制作的角膜瓣和基質(zhì)床界面一樣光滑，質(zhì)量是一樣良好的。最近，有研究還比較了Intralase 和Visumax飛秒激光系統(tǒng)平臺。Kymionis[16]使用掃描電子顯微鏡評估LASIK術(shù)中用Intralase IFS 150-kHz和Wavelight FS200-kHz制作的角膜瓣基質(zhì)床質(zhì)量，研究發(fā)現(xiàn)兩者沒有差別。最近Zheng [17]的研究發(fā)現(xiàn)：飛秒激光FS 200-kHz和 Visumax 500-kHz都能制作出用OCT檢查規(guī)格均一整齊的角膜瓣。

3 微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)

在2008年的Sekundo[18]的研究報(bào)告中，飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)被作為LASIK的另一項(xiàng)選擇而開展起來。如今這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)演變成了微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)（SMILE），其中微透鏡經(jīng)過一個(gè)更小的角膜切口而且手術(shù)不需要制作和掀開角膜瓣，能最大程度減小了對角膜生物力學(xué)的不利影響。SMILE的優(yōu)點(diǎn)包括能避免潛在的角膜皮瓣并發(fā)癥和減少角膜神經(jīng)的破壞。隨著越來越多的研究表明它的安全性和有效性，SMILE已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到了普及和接受。然而，第一個(gè)長期的SMILE研究結(jié)果是最近發(fā)表的，是建立在SMILE手術(shù)5年內(nèi)的觀察分析，證實(shí)了這種手術(shù)對治療近視和散光是安全，有效，穩(wěn)定的[19]。

目前，蔡司VisuMax全飛秒激光系統(tǒng)是唯一的，是用來應(yīng)用微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)的。因此，沒有其他的激光平臺與它比較研究。孫熠[20]等人的對比研究表明，SMILE、FS-LASIK 和 LASIK 矯正近視在有效性和穩(wěn)定性方面都有不錯(cuò)的臨床效果。但在術(shù)后1周，SMILE 的有效性要優(yōu)于 FS-LASIK及LASIK，能夠更加迅速地改善裸眼視力并保持穩(wěn)定。然而，之前的研究顯示SMILE與飛秒輔助的LASIK療效相當(dāng)，具有同樣的安全性和可預(yù)測性，二者之間，只是SMILE手術(shù)后的角膜生物力學(xué)效應(yīng)維持得更好，更能減少高階像差的引入，此外，SMILE也被證明了對眼表及角膜神經(jīng)損害小，減少干眼癥的發(fā)生[21]。

4展望

雖然屈光手術(shù)已經(jīng)發(fā)展顯著，仍然有很大的空間來改善我們的治療平臺。上述研究表明，飛秒激光技術(shù)的進(jìn)步不僅使屈光手術(shù)在安全和療效明顯改善，也出現(xiàn)了一些有希望的新的治療方法和系統(tǒng)算法的開發(fā)，如SMILE，使用波前引導(dǎo)、角膜地形圖引導(dǎo)。未來的研究將有助于我們更精確地選擇這些治療平臺的最佳使用，以進(jìn)一步改善臨床效果和擴(kuò)大屈光手術(shù)領(lǐng)域。

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