醫(yī)保監(jiān)管直接關(guān)系著百姓的“救命錢”。只有管好、用好醫(yī)?；?，才能真正把每一分的救命錢用在老百姓身上。隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的基本實現(xiàn)以及社?？ㄡt(yī)保就醫(yī)“一卡通”等工作的有效推進，醫(yī)療消費進一步釋放，醫(yī)保欺詐、騙保和過度醫(yī)療行為多發(fā)，醫(yī)?；鹬Ц睹媾R較大壓力，傳統(tǒng)的以人工、事后為主的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方式已不能適應(yīng)新形勢的需要。

2014年2月，寧波市在全省率先依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用探索醫(yī)保智能監(jiān)管新模式，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生參與醫(yī)保監(jiān)管的積極性，以1個基礎(chǔ)信息庫、3個應(yīng)用系統(tǒng)、1個綜合分析平臺、1個“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)平臺為基本架構(gòu)，構(gòu)建覆蓋線上線下醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)購藥全過程的實時、智能、精確的醫(yī)保監(jiān)控體系。此舉推動了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管從事后向事前事中前移，監(jiān)管觸角從醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保醫(yī)師延伸，實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方式重大轉(zhuǎn)變，在規(guī)范醫(yī)療、控費控藥、便捷就醫(yī)等方面取得明顯成效，真正實現(xiàn)了寓管理于服務(wù)、以服務(wù)促管理、全面提升監(jiān)管水平的改革目標(biāo)。

平臺啟用后，寧波市區(qū)職工醫(yī)保人均醫(yī)療費增長率從2014年度的9.6%下降到2015年度的5.2%；定點機構(gòu)職工醫(yī)保實際發(fā)生醫(yī)療費增幅從2014年的15.4%降至2015年的8.4%。寧波的醫(yī)保智能監(jiān)管模式得到了國務(wù)院副總理劉延?xùn)|的充分肯定，為有效破解醫(yī)保信息不對稱和海量醫(yī)療消費數(shù)據(jù)導(dǎo)致的監(jiān)管和基金支付難題提供了“寧波解法”。

變事后監(jiān)管為全流程監(jiān)管

實現(xiàn)“規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”

當(dāng)前，寧波全市醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)達723萬人，醫(yī)保系統(tǒng)日均交易量約80萬筆，是2002年的14倍；日均醫(yī)療費用發(fā)生量約5700萬元，是2002年的29倍。針對醫(yī)保業(yè)務(wù)大幅增長、人工審核力量明顯不足、過度治療較為普遍、醫(yī)?；鹄速M流失等問題，寧波依靠互聯(lián)網(wǎng)、云計算等信息化手段，通過設(shè)置智能提醒、實時交易、智能審核三大應(yīng)用系統(tǒng)，實現(xiàn)事前智能提醒、事中實時監(jiān)控、事后精確審核的全流程監(jiān)管。

建立事前智能提醒系統(tǒng)?；颊咴陂T診診療時，系統(tǒng)會主動為醫(yī)生推送門診診療規(guī)范、患者疾病體征、歷史就醫(yī)記錄等21類信息，并對醫(yī)生診療過程中的違規(guī)行為自動甄別，以綠、黃、紅燈3種方式，給予“提示、提醒、警告”，幫助醫(yī)生正確執(zhí)行醫(yī)保目錄，控制超量開藥和重復(fù)檢查，預(yù)防醫(yī)保欺詐行為，規(guī)范診療用藥。截至2017年4月，寧波醫(yī)保智能提醒系統(tǒng)已覆蓋全市906家醫(yī)保定點機構(gòu)的2.49萬個醫(yī)生（藥師）工作站，發(fā)送提示信息8483萬條，醫(yī)生接受并調(diào)整處方392.8萬次，減少醫(yī)?；鹬С?.71億元。智能提醒服務(wù)在保護參保人員權(quán)益的同時，也得到了定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的支持。

建立事中實時交易控制系統(tǒng)。在診療過程中，實時交易控制系統(tǒng)會對診療信息進行實時采集、實時上傳，對診療行為和就醫(yī)行為實時監(jiān)控，對醫(yī)療費用嫌疑數(shù)據(jù)實時篩選。此外，系統(tǒng)還可以實時監(jiān)控全市各區(qū)域、各醫(yī)院、各種就醫(yī)類型、各參保人的醫(yī)療費用結(jié)算情況，按照監(jiān)控規(guī)則，自動判斷不符合醫(yī)保支付規(guī)定的診療費用并予以拒付，達到事中控制目的。

建立事后智能審核系統(tǒng)。根據(jù)審核規(guī)則，智能審核系統(tǒng)會對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的海量醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)進行自動篩選，將疑似違規(guī)信息分為違規(guī)、發(fā)醫(yī)院核查和待核查3類分別處理。對違規(guī)類數(shù)據(jù)，直接作出拒付處理；對發(fā)醫(yī)院核查和待核查數(shù)據(jù)要求醫(yī)療機構(gòu)提供詳細(xì)情況說明；對待核查數(shù)據(jù)則由醫(yī)保審核人員進行核查。同時，系統(tǒng)還可以通過大數(shù)據(jù)分析，及時查找違規(guī)線索，進行精準(zhǔn)稽查。截至2017年4月，寧波醫(yī)保智能審核系統(tǒng)已對593家定點醫(yī)療機構(gòu)的1.12億條醫(yī)保票據(jù)、303億元醫(yī)療費進行審核，機審和人工復(fù)審扣款合計2229萬元；運用監(jiān)管平臺大數(shù)據(jù)分析工具，精準(zhǔn)查處定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保違規(guī)行為936起，追回違規(guī)費用1409萬元。同時，智能審核系統(tǒng)大幅提高了事后審核效率，以往人工審核到反饋醫(yī)院需要2-3個月時間，現(xiàn)在智能審核系統(tǒng)最多只需15天。

變單一應(yīng)用為全方位應(yīng)用

實現(xiàn)“多方聯(lián)動、綜合監(jiān)管”

近年來，醫(yī)療機構(gòu)將門診藥品轉(zhuǎn)移到藥店外配的傾向越來越明顯，門診外配處方費用大幅增加，市區(qū)職工醫(yī)保門診外配處方藥費從2013年的2.23億元增長到2015年的4.2億元。這在方便百姓看病配藥的同時，也給監(jiān)管帶來了壓力和難度。為此，寧波積極拓展醫(yī)療監(jiān)管范圍，從原先監(jiān)管單一的定點醫(yī)療機構(gòu)延伸到定點零售藥店、醫(yī)生、藥師和各類參保人員，逐步形成院內(nèi)院外、線上線下用藥處方全覆蓋監(jiān)管體系，最大程度提升智能監(jiān)管的整體效益。

推行定點機構(gòu)藥品商品名目錄管理制度。寧波梳理制定了以慢性病常用藥物為重點的一批藥品商品名目錄，并在全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)316家定點零售藥店推廣使用。定點單位藥品必須與目錄庫內(nèi)藥品進行對照后方可正常使用，確保實現(xiàn)醫(yī)保精確計算和智能實時監(jiān)控。目前寧波定點機構(gòu)藥品商品名目錄庫已實現(xiàn)全庫建設(shè)，包含17.3萬條數(shù)據(jù)。

建立外配處方電子化管理機制。寧波升級改造了醫(yī)保外配處方電子化管理平臺，參保人持紙質(zhì)處方到其自主選擇的定點藥店進行購藥時，藥店將核對紙質(zhì)處方與醫(yī)保外配平臺電子處方等詳細(xì)信息，兩者一致方能完成外配處方配藥，嚴(yán)控配藥監(jiān)管。同時，寧波還探索開展醫(yī)保外配處方O2O線上線下一體化服務(wù)，規(guī)范處方藥外配購藥流程，實現(xiàn)外配處方的規(guī)范化、電子化流轉(zhuǎn)，對外配處方進行實時化、全流程監(jiān)管。

建設(shè)零售藥店智能化監(jiān)控系統(tǒng)。為有效防范代刷醫(yī)?？?、冒名刷卡等行為，寧波建立了全市集中統(tǒng)一的“醫(yī)保藥店云”，應(yīng)用社保卡智能身份、人臉信息采集和比對識別技術(shù)，配合醫(yī)保外配處方電子化管理，實現(xiàn)定點藥店進銷存信息及醫(yī)保售藥服務(wù)的全程監(jiān)管。目前，寧波已在400多家醫(yī)保定點零售店安裝了實時智能監(jiān)控系統(tǒng)。

變粗放管理為積分制管理

實現(xiàn)“統(tǒng)一編碼、自律共管”

依托多年來積累的醫(yī)保數(shù)據(jù)，寧波構(gòu)建了各類基礎(chǔ)信息庫，首創(chuàng)協(xié)議醫(yī)師積分制管理，為醫(yī)保監(jiān)管設(shè)立統(tǒng)一規(guī)則和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，變過去“我出文件你執(zhí)行”的行政化管理為協(xié)同化、積分制管理，化被動監(jiān)管為自律共管、粗放管理為精準(zhǔn)管理。

構(gòu)建以基礎(chǔ)信息庫為依托的醫(yī)保審核規(guī)則。寧波應(yīng)用信息化手段建立了藥品商品名目錄庫、參保人員信息庫、醫(yī)保醫(yī)師檔案庫、就醫(yī)信息電子檔案庫、醫(yī)保審核規(guī)則庫等10余個基礎(chǔ)信息庫，為智能監(jiān)控奠定堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。特別是建立的43類智能審核規(guī)則知識庫，涉及知識點達4.2萬個，并運用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計歸納出各類病癥診療用藥的“標(biāo)準(zhǔn)藥方”和付費標(biāo)準(zhǔn)，為智能審核系統(tǒng)提供了比對的基準(zhǔn)線，從而形成了科學(xué)的醫(yī)保智能審核規(guī)則，為強化積分管理、自律共管提供了基礎(chǔ)依據(jù)。

構(gòu)建協(xié)議醫(yī)師積分制管理機制。寧波在全市建立了互聯(lián)互通的醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案系統(tǒng)，實行醫(yī)保醫(yī)師統(tǒng)一編碼，模擬駕駛證積分制實行醫(yī)保醫(yī)師積分制管理。對醫(yī)生違規(guī)開大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違規(guī)行為“記錄在案”并精確扣分，12分扣完即終止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格，從而促使醫(yī)保醫(yī)師自覺規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。截至2017年4月，寧波已有697家定點醫(yī)療機構(gòu)19961名醫(yī)生納入醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理范圍，簽約率達100%，已有171名醫(yī)師因違規(guī)行為被扣分。

構(gòu)建醫(yī)保部門與定點醫(yī)院協(xié)同共管機制。寧波制定完善了醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理辦法，將醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點的確定方法由行政審批式改為協(xié)議簽訂式，將醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常管理由單方命令式改為雙方契約式，各類醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)協(xié)議條件納入醫(yī)保定點范圍，并根據(jù)協(xié)議執(zhí)行情況繼續(xù)保留醫(yī)保定點資格。這促使醫(yī)療機構(gòu)拼管理、拼服務(wù)，以良性競爭和優(yōu)質(zhì)服務(wù)持續(xù)爭取納入或保留醫(yī)保定點資格，從而形成醫(yī)保部門與定點醫(yī)院雙向契約、協(xié)同共管的新局面。協(xié)同共管機制推行后，寧波市的醫(yī)?；鹬С鲈鏊購?013年的31.9%降至2015年的4.7%，過快增長勢頭得到初步遏制。

變煩瑣流程為便捷式服務(wù)

實現(xiàn)“陽光醫(yī)保、個性服務(wù)”

當(dāng)前，醫(yī)?；鹗褂萌匀淮嬖卺t(yī)保使用情況查詢難、醫(yī)保資金家庭共享難、醫(yī)保服務(wù)單一化等問題。為此，寧波積極搭建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)平臺，開發(fā)網(wǎng)上服務(wù)模塊，推出個性服務(wù)項目，提供高效便捷服務(wù)。這既有利于醫(yī)保部門實時監(jiān)管、陽光操作，又有利于參保人員共享服務(wù)、明白就醫(yī)，從而有效改善醫(yī)?；缄P(guān)系。

開發(fā)推出“寧波醫(yī)保通”APP。APP一期上線后，已擁有賬戶信息、繳費信息、就診信息、辦事大廳、外配處方、醫(yī)保問答等九類功能，參?；颊呖蓪崟r查詢醫(yī)保政策、辦理指南，隨時了解本人的參保繳費、醫(yī)保賬戶、就醫(yī)記錄、用藥明細(xì)等動態(tài)信息；APP二期上線后，參保人員還可享受到網(wǎng)上參保繳費、網(wǎng)上費用支付、網(wǎng)上費用報銷、就醫(yī)評價、預(yù)約體檢、購藥比價等服務(wù)。在購藥方面，通過外配處方平臺可實現(xiàn)處方藥線上比價購藥和網(wǎng)上配送，參保人員購藥情況可通過手機短信、APP提醒等形式及時推送給參保人員。此外，APP的智能提醒系統(tǒng)還可向醫(yī)生提供患者近期就診記錄、用藥情況、余藥量等情況，是用戶的個人醫(yī)療管家。

探索建立歷年個賬家庭共濟網(wǎng)。寧波在浙江省率先實施了家庭共濟健康賬戶政策，參加本市職工基本醫(yī)療保險且歷年個賬有結(jié)余的參保人員，可申請建立家庭共濟網(wǎng)。家庭共濟網(wǎng)類似移動“親情網(wǎng)”，可以將本人及其他家庭成員組建在一起，并將本人的醫(yī)保歷年賬戶余額資金部分或全部劃入到共濟賬戶內(nèi)，以實現(xiàn)家庭成員之間醫(yī)療費的互助共濟，提高職工醫(yī)保歷年個人賬戶結(jié)余資金的使用效率，減輕家庭醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，更好地發(fā)揮醫(yī)保資金的保障作用，得到了廣大群眾的普遍點贊。目前寧波90%以上參保人員的歷年賬戶家庭共濟網(wǎng)組建通過“寧波醫(yī)保通”APP辦理。

應(yīng)用大數(shù)據(jù)探索按病種付費試點。寧波醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，為醫(yī)保制度設(shè)計、付費方式改革提供了可靠、精確的數(shù)據(jù)支持。在此基礎(chǔ)上，寧波在全省率先實施了按病種付費方式試點，通過篩選前3年定點醫(yī)療機構(gòu)的歷史費用數(shù)據(jù)，開展歸類分析測算，對醫(yī)療費穩(wěn)定、診療技術(shù)較成熟、診療流程易界定的普外科、婦科、泌尿科等40個病種次均費用數(shù)據(jù)構(gòu)成進行對比分析，合理確定按病種付費定額標(biāo)準(zhǔn)。參保人在同樣的醫(yī)院同類的項目就醫(yī)，不論實際費用超支或有結(jié)余均按單病種定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。這樣既倒逼醫(yī)療機構(gòu)通過減少不合理藥品和檢查項目、提高醫(yī)療技術(shù)含量等手段進行自我約束，提升精細(xì)化管理水平，又省去了就診患者“比藥品、比藥價”的糾結(jié)，降低“醫(yī)生亂開藥、患者亂索藥”的幾率。試點實施以來，寧波已有1.46萬人次的住院醫(yī)療費實行按病種付費，涉及醫(yī)療費1.45億元，總體定額使用率為98.6%，實際發(fā)生醫(yī)療費與定額指標(biāo)總體平衡。

（作者單位：寧波市委改革辦）

責(zé)任編輯：張逸龍