王俊峰

（中鐵二局集團(tuán)裝修裝飾工程有限公司）

魚刺圖分析法在重慶軌道交通五號線裝飾工程火災(zāi)防范中的應(yīng)用探析

王俊峰

（中鐵二局集團(tuán)裝修裝飾工程有限公司）

本文通過對魚刺圖分析法的用途介紹入手，深入分析該方法如何應(yīng)用于裝飾裝修施工現(xiàn)場的安全管理。通過該方法在重慶軌道交通五號線裝飾裝修工程火災(zāi)事故防范工作中的實際應(yīng)用情況，來進(jìn)一步探尋該方法的優(yōu)勢與劣勢，以便在將來的其它工序安全管理工作中進(jìn)一步得以推廣。

魚刺圖分析法、裝飾工程、火災(zāi)防范、應(yīng)用

1、工程概況

重慶軌道交通五號線北起重慶市渝北區(qū)園博中心站，南至重慶市大渡口區(qū)跳蹬站，線路全長39.6公里，設(shè)車站25座、停車場及車輛段各一處。站后工程（含裝飾裝修、強弱電安裝、消防通風(fēng)、軌道鋪架等）總造價 128億元，其中裝飾裝修總造價5.98億元，北段（園博中心至大石壩站）已經(jīng)于2016年2月開始施工，預(yù)計竣工時間2017年3月31日。

2、魚刺圖分析法簡介

魚刺圖（又名魚骨圖、因果圖、石川圖），是一種以發(fā)現(xiàn)“導(dǎo)致某一個后果的最根本原因”的分析方法，又可進(jìn)一步劃分為問題型、原因型及對策型魚骨圖等幾類。該方法最初是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)明，故又名石川圖。其特點是簡捷實用，深入直觀。完成分析問題之后形成的分析圖看起來很像是魚刺，問題或缺陷（即后果）標(biāo)在“魚頭”處。在魚骨上長出魚刺，上面按出現(xiàn)機會多寡列出產(chǎn)生問題的可能原因，有助于讓分析者直觀地看出導(dǎo)致問題的各個因素及它們之間的相互影響作用。

3、魚刺圖分析法在裝飾施工火災(zāi)事故防范中的應(yīng)用

3.1 魚刺圖分析法與安全管理的理論聯(lián)系

現(xiàn)代安全管理事故致因理論提出：每一起事故的發(fā)生其背后都存在“人的不安全行為”、“物的不安全狀態(tài)”、“管理的缺失”這三個方面的因素。正是他們之間的共同作用導(dǎo)致事故的最終發(fā)生，而其中人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)這兩個因素中都包含了許許多多的導(dǎo)致原因和結(jié)果。使用魚刺圖分析法正是為了尋求打破這些因素之間的因果聯(lián)系，從而打破最終導(dǎo)致事故發(fā)生的因果關(guān)系鏈，最終杜絕事故發(fā)生。

3.2 分析思路簡介

地鐵車站進(jìn)入裝飾施工施工階段，現(xiàn)場的金屬防腐、飾面板安裝等工序有可能會使用到油漆、聚氨酯材料等，同時由于現(xiàn)代車站裝修過程中使用的金屬飾面板在出廠時表面通常采用塑料膠膜覆蓋，這些都屬于易燃材料，如果恰逢工人流動吸煙、電焊火花飛濺等點火源，則非常容易引起火災(zāi)。

火災(zāi)的引起必須具備三要素，即點火源、燃燒物與助燃物，而現(xiàn)代安全管理的事故致因理論有告訴我們每一起安全事故的發(fā)生離人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理的缺失這三方面的因素。因此，在分析引起裝飾施工現(xiàn)場火災(zāi)時，我們必須綜合考慮上述兩方面的因素。下面我們以金屬飾面板安裝工序為例就該工序可能引起的火災(zāi)使用魚刺圖方法進(jìn)行分析。

3.3 分析步驟介紹

分析步驟的第一步是對金屬飾面板安裝的工藝流程圖進(jìn)行剖析，該工序工藝流程如下：

測量放線→埋板安裝→豎向龍骨安裝→水平龍骨安裝→龍骨校正→面板安裝→面板調(diào)整

通過該工藝流程圖，可以得知龍骨安裝和面板安裝時都可能涉及動火作業(yè)，有引起火災(zāi)的可能性。

分析的第二步是要建立魚刺圖的基本模型，按圖1模型進(jìn)行建模：

圖1

通過上圖建模，我們對引起金屬飾面板安裝過程中可能導(dǎo)致火災(zāi)事故中物的不安全狀態(tài)進(jìn)行了分析，但這樣的分析仍然是不夠全面的，下面我們還需要進(jìn)行第三步的深入，分析人的不安全行為。對模型進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整后得到圖 2所示模型。

圖2

通過加入對人的行為進(jìn)行進(jìn)一步探析，并對基礎(chǔ)模型的調(diào)整，得到了圖2，分析者可以更直觀地看出引起火災(zāi)的眾多因素中，未按照規(guī)定堆碼材料是出現(xiàn)頻率最多的因素（一共出現(xiàn)三處在，分布頻率中占道總因素的3/17=17.6%），因此可以確立其為重點管控因素。

3.3 依據(jù)魚刺圖分析確立各影響因素的應(yīng)對措施

管理的缺失是導(dǎo)致安全事故發(fā)生的必要條件，剛才我們已經(jīng)就導(dǎo)致火災(zāi)事故中人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)分別進(jìn)行了分析，下一步的工作就是針對分析的結(jié)果進(jìn)行針對性措施的制定。

通過上述分析，我們已經(jīng)計算出材料的堆碼管理是最重要的控制因素，分布頻率占到17.6%，在制定控制措施時應(yīng)當(dāng)首先予以考慮。因此在施工現(xiàn)場我們采取下列措施對油漆、聚氨酯材料和氧氣瓶的堆碼分別制定以下措施：

① 油漆單獨設(shè)立庫房堆碼，要求庫房相對設(shè)置在遠(yuǎn)離動火點的地點，采用防火等級為A級的不燃材料打圍。

② 聚氨酯材料的堆碼參照油漆庫房，但不能與油漆一同堆放，且應(yīng)當(dāng)保持一定安全距離。

③ 氧氣瓶庫房設(shè)單獨設(shè)置，考慮到氧氣的化學(xué)性質(zhì)，堆放處設(shè)置在背陰通風(fēng)處，打圍時考慮通風(fēng)因素，采用鋼制矩管加鋼板網(wǎng)封閉的方式進(jìn)行。

圖2中顯示的其它因素分布頻率均只占到1/17=5.88%，在制定應(yīng)對措施時次要考慮，分別如下表：

序號 導(dǎo)致事故的因素分布頻率（%）應(yīng)對措施1 流動吸煙 5.88 設(shè)置固定吸煙點，加強日常巡查監(jiān)管2 煙頭 5.88 設(shè)置固定吸煙點，用沙筒設(shè)置滅煙處3 氧炔焰 5.88 氧氣切割時設(shè)置單獨加工區(qū)4 明火 5.88 嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，杜絕未經(jīng)審批動火5 塑料薄膜清理不及時 5.88 設(shè)置專人負(fù)責(zé)定時清理塑料薄膜

特別需要說明的是空氣屬于常規(guī)影響因素，在此不予考慮。

4、魚刺圖分析法優(yōu)勢與劣勢的分析

通過上面以裝飾施工現(xiàn)場火災(zāi)事故的魚刺圖分析，可以看出此方法可以適用于對裝飾施工現(xiàn)場各風(fēng)險因素的分析，其優(yōu)勢與劣勢分別在于以下幾個方面：

4.1 魚刺圖分析法的優(yōu)勢

首先是魚刺圖比較直觀，較為簡便，分析時候可以通過項目部各部門利用會議時間采取頭腦風(fēng)暴的方法進(jìn)行對危險因素的逐一識別?？梢灾苯永L制出簡潔的圖形以利于非安全管理人員在施工過程中對各因素的管控。

其次是該方法易于掌握，即使是管理水平一般的安全管理人員也能夠在短暫的培訓(xùn)之后掌握該方法。

最后是該方法有利于在安全管理的各個風(fēng)險因素分析過程中進(jìn)行推廣，從而建立出最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫，制定最有效的應(yīng)對與防控措施，指導(dǎo)現(xiàn)場安全管理。

4.2 魚刺圖分析法的劣勢

通過我們以火災(zāi)事故防控為例，該方法存在的劣勢主要在于兩個方面：一是基本僅能夠?qū)Ω饔绊懸蛩剡M(jìn)行定量的分析，無法象事故樹分析法那樣精確定位各影響因素的發(fā)生概率，也無法通過科學(xué)的計算確定事故發(fā)生的最終概率。二是該方法僅能羅列出各影響因素，不能反映出各因素的相互影響與制約的邏輯關(guān)系，不便于通過對各影響因素之間因果關(guān)系鏈的破壞來打破事故連鎖。

5、魚刺圖分析法應(yīng)用的實際效果

通過項目部對該方法的實際運用，其“簡捷實用，深入直觀”的特點深受廣大管理人員的喜愛，被項目廣泛接受。目前項目已經(jīng)建立了包括火災(zāi)、觸電、高處墜落、起重傷害等多個施工現(xiàn)場常見風(fēng)險的魚刺圖模型，并通過對這些基礎(chǔ)模型的不斷改進(jìn)與調(diào)整充實動態(tài)化地對各風(fēng)險因素進(jìn)行管理，形成了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫中羅列的影響因素與控制措施為項目部日常安全生產(chǎn)管理提供了指導(dǎo)意見，同時對整個公司在防控同類風(fēng)險時的作業(yè)防護(hù)計劃編制提供了第一手借鑒與參考的資料。

通過近一年時間的實踐，證明該防范在裝飾施工現(xiàn)場火災(zāi)事故防范工作中是完全可行的，同時可以進(jìn)一步推廣到其它常見風(fēng)險事故的應(yīng)對分析中，值得進(jìn)一步應(yīng)用推廣。

[1]《魚刺圖分析法實例應(yīng)用》機械工業(yè)出版社

[2]《施工現(xiàn)場火災(zāi)事故通用案例100例》西安工業(yè)大學(xué)出版社，

[3]《淺析裝飾施工作業(yè)金屬面層安裝的安全控制措施》西南交通大學(xué)出版社

[4]《火災(zāi)風(fēng)險與燃素因素說》清華大學(xué)出版社

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1007-6344（2017）02-0058-02