周振江，周建國(guó)*，孟云，馬先軍，劉曉麗

急性腦梗死多為血栓栓塞和血栓形成造成， 以大腦中動(dòng)脈最為常見(jiàn)[1]，盡早恢復(fù)缺血梗死區(qū)血流灌注是挽救缺血半暗帶的最佳方法[2]。目前使用動(dòng)脈介入干預(yù)是急性腦梗死最有效的治療方法[3]。在動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓等治療之前通過(guò)影像學(xué)檢查明確責(zé)任血管及血栓的部位及性狀，對(duì)于治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2015年1月至2017年6月經(jīng)臨床和影像學(xué)證實(shí)的30例急性期缺血性腦卒中患者，男性18例，女性 12例，年齡在42～88 歲，入院主要的臨床癥狀：肢體活動(dòng)不利、偏身麻木、頭暈頭痛、言語(yǔ)不清等。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷參考2014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[4]標(biāo)準(zhǔn)(發(fā)病時(shí)間6 h內(nèi)10例，6～12 h內(nèi)20例)；(2)梗死范圍位于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)提示一側(cè)大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非動(dòng)脈血栓原因所致腦梗死；(2)合并動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈畸形等腦血管??；(3)頸動(dòng)脈狹窄、閉塞及支架置入患者。

1.2 儀器與方法

使用美國(guó)GE Discovery 750 3.0 T磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)機(jī)器，8通道相控頭頸線圈。常規(guī)頭顱MRI序列：橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)；磁敏感加權(quán)血管成像(susceptibility weighted angiography，SWAN)參數(shù)：TR=37.5 ms，TE=22.9 ms，F(xiàn)OV 24 cm×22 cm，圖像矩陣416×320，層厚2 mm，帶寬62.5 KHZ，反轉(zhuǎn)角20o；動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像(arterial spin labeling，ASL)參數(shù)：TR=5280 ms，TE=10.5 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，分辨率512×8，激勵(lì)次數(shù)3，標(biāo)記后延遲時(shí)間2500 ms。MRA：采用3D-TOF法，TR=22 ms，TE=2.6 ms，反轉(zhuǎn)角15o。

1.3 SWAN和ASL數(shù)據(jù)處理和分析

將SWAN和ASL原始數(shù)據(jù)傳輸至GE AW 4.6工作站進(jìn)行圖像后處理，SWAN原始數(shù)據(jù)行最小密度投影(minimum intensity projection，MinIP)。ASL原始數(shù)據(jù)經(jīng)Functool軟件后處理得到全腦血流量(cerebral blood fl ow，CBF)偽彩圖。所有磁共振圖像均由兩名高年資神經(jīng)影像診斷醫(yī)師分析評(píng)價(jià)，出現(xiàn)分歧時(shí)共同商議后統(tǒng)一結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用McNemar及Kappa檢驗(yàn)比較兩組成像方法對(duì)于責(zé)任血管部位顯示的差異性及診斷一致性；Kappa＜0.4為二者診斷一致性較差，Kappa＞0.7為二者診斷一致性較好，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例急性缺血性卒中患者中，右側(cè)18例，左側(cè)12例?；颊逥WI圖像均顯示責(zé)任動(dòng)脈供血區(qū)單發(fā)或多發(fā)斑片狀高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coef fi cient，ADC)圖呈低信號(hào)，基底節(jié)區(qū)12例，額頂葉5例，額顳葉5例，額顳島葉及基底節(jié)區(qū)8例。在30例患者中，SWAN提示大腦中動(dòng)脈責(zé)任血管及血栓25例(83.33%)，CBF偽彩圖提示大腦中動(dòng)脈M1段血流瘀滯或緩慢23例(76.67%)。在MRA提示一側(cè)大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的情況下，SWAN與ASL征象顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一致性檢驗(yàn)顯示，P＜0.05時(shí)一致性檢驗(yàn)成立，Kappa＞0.7，二組顯示方法有較好的一致性。見(jiàn)表1，圖1。

3 討論

3.1 SWAN及ASL對(duì)急性腦梗死責(zé)任血管及血栓顯示

由于腦梗死責(zé)任血管中的新鮮血栓以含有大量去氧血紅蛋白的紅細(xì)胞為主，去氧血紅蛋白有明顯的順磁性，SWAN對(duì)血管內(nèi)脫氧血紅蛋白及含鐵血黃素又具有高敏感性[5]，從而在SWAN上可以敏感地顯示梗死區(qū)責(zé)任血管內(nèi)的血栓位置和長(zhǎng)度，表現(xiàn)為血管走行區(qū)斑點(diǎn)狀或條狀均勻低信號(hào)，常較正常血管管徑粗，即磁敏感血管征(susceptibility vessel sign，SVS)。因?yàn)樾迈r血栓的質(zhì)地較為松軟，其與動(dòng)脈管壁結(jié)合不緊密，臨床上可將其作為溶栓和血栓清除術(shù)的指征[6]。有研究發(fā)現(xiàn)患者臨床預(yù)后動(dòng)脈血管內(nèi)的血栓發(fā)生部位與其長(zhǎng)度密切相關(guān)，由于責(zé)任動(dòng)脈內(nèi)較長(zhǎng)的血栓在阻塞血管主干的同時(shí)，往往對(duì)其分支也存在不同程度的阻塞，影響側(cè)支循環(huán)的建立[7]。在腦梗死穩(wěn)定恢復(fù)期，血栓內(nèi)的紅細(xì)胞減少，纖維膠原成分增加，SWAN圖像上表現(xiàn)為等低混雜信號(hào)，借此可鑒別血栓的不同時(shí)期，反映血栓成分[8]。ASL可因血栓阻塞供血?jiǎng)用}，責(zé)任血管近心端的血液發(fā)生潴留，于血栓近心端提示條狀高灌注信號(hào)。既往的研究亦將CBF偽彩圖上顯示責(zé)任血管近心端的條狀高灌注信號(hào)解釋為責(zé)任血管管腔狹窄或閉塞所引起的血流瘀滯[9-10]。本組資料顯示25例大腦中動(dòng)脈責(zé)任血管及血栓存在，23例大腦中動(dòng)脈M1段血流瘀滯或緩慢，與MRA顯示的大腦中動(dòng)脈閉塞部位相一致。

表1 ASL與SWAN對(duì)大腦中動(dòng)脈責(zé)任血管部位顯示陽(yáng)性率比較Tab.1 Comparison of positive rates of ASL and SWAN in the middle cerebral artery responsible vessels

3.2 SWAN與3D-TOF MRA對(duì)動(dòng)脈血栓顯示的優(yōu)缺點(diǎn)

臨床上較廣泛應(yīng)用MRA能夠無(wú)創(chuàng)地顯示腦血管的狹窄、阻塞部位，但由于三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(three dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA)對(duì)于慢血流不敏感，對(duì)較細(xì)小動(dòng)脈的顯示欠佳，不能完全真實(shí)地反映血栓形態(tài)、成分等信息[11]。本研究發(fā)現(xiàn)SWAN作為目前顯示新鮮血栓最為敏感的檢查方法，聯(lián)合ASL能夠提高對(duì)責(zé)任血管的顯示率及準(zhǔn)確性，但亦具有一定的不足之處：(1)只能顯示急性期含有去氧血紅蛋白或含鐵血黃素的紅色及混合血栓，而對(duì)于缺乏去氧血紅蛋白的白色血栓則不能顯示；(2)大的血栓并且發(fā)生在近端較大動(dòng)脈者顯示良好，而血栓細(xì)小或發(fā)生在動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端的血栓造成栓子檢測(cè)上的遺漏，有時(shí)與小靜脈或小的出血灶則較難鑒別；(3)顱底骨質(zhì)、竇腔及大腦表面的動(dòng)脈顯示亦會(huì)對(duì)SWAN及ASL的圖像產(chǎn)生影響。本組資料中有5例未能檢測(cè)磁敏感血管征，可能與上述有關(guān)。臨床上進(jìn)行血管內(nèi)治療主要是在顱內(nèi)血管造影術(shù)下進(jìn)行動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓術(shù)或聯(lián)合治療，缺血性腦卒中患者多以老年人多發(fā)，體質(zhì)差，多合并基礎(chǔ)病，發(fā)病期間病情多較危重，高壓注射外源性對(duì)比劑產(chǎn)生的危險(xiǎn)和過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)均較正常人高，SWAN聯(lián)合ASL能夠無(wú)創(chuàng)地反映責(zé)任血管部位及血栓等信息，縮短血管內(nèi)治療前期操作時(shí)間，減少對(duì)比劑用量，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。與CT顯示急性腦梗死大腦中動(dòng)脈高密度征相比，SWAN對(duì)于血栓成分信息顯示更為準(zhǔn)確。

綜上所述，SWAN及ASL兩者的聯(lián)合應(yīng)用可以較敏感地顯示急性腦梗死責(zé)任血管及血栓的部位、長(zhǎng)度及成分信息，為臨床治療方案的選擇及預(yù)后的評(píng)估提供影像學(xué)依據(jù)。

圖1 男性，70歲，左側(cè)肢體活動(dòng)不利3 h入院。A：SWAN提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈走行區(qū)條狀低信號(hào)(提示血栓)；B：ASL提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈走行區(qū)條狀高灌注(箭所示，提示責(zé)任血管血流淤積)；C：DWI提示右側(cè)額顳葉、島葉急性腦梗死；D：MRA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞Fig.1 Male, 70 years old, left limb activity adverse 3 h admission. A: SWAN prompts the right middle cerebral artery area strip low signal (suggesting blood clots); B: ASL prompts right middle cerebral artery strip line area high perfusion (indicated by the arrows, prompt responsibility vascular blood flow sedimentation); C: DWI prompts the right frontal temporal lobe, insular island acute cerebral infarction; D: MRA tips of right middle cerebral artery M1 occlusion.

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