黃天一

【摘 要】目的：了解阻礙公立醫(yī)院院長職業(yè)化的制度性因素，為決策者提供依據。方法：對19家公立醫(yī)院的院長、副院長進行問卷調查，了解個人基本情況，對職業(yè)化認知態(tài)度以及對制度性障礙的認識。結果：院長職業(yè)化理念在一定程度上已被院長們認可，64.5%的調查對象認為管理體制因素阻礙了院長職業(yè)化進程，并依據影響程度大小對阻礙因素進行打分。結論：改革醫(yī)院管理制度必須推行管辦分離，建立法人治理結構。此外應建立健全相關政策制度，加強衛(wèi)生管理人才培養(yǎng)，推動院長職業(yè)化。

【關鍵詞】公立醫(yī)院；院長職業(yè)化

一、資料與方法

本資料來源于對19家公立醫(yī)院的現(xiàn)場調查。通過自行設計調查問卷，對公立醫(yī)院醫(yī)院的院長和副院長，圍繞他們對院長職業(yè)化改革的認識、制度性障礙等進行問卷調查?？偣舶l(fā)放問卷95份，回收88份，回收率92.6%，有效問卷77份，回收有效率87.50%。所有數(shù)據采用SPSS11.5進行錄入，運用描述性分析方法進行統(tǒng)計分析。

二、結果與分析

（一）調查對象的基本情況

1.基本情況

共計有效調查三級公立醫(yī)院院長及副院長51名，二級公立醫(yī)院院長及副院長26名，其中專業(yè)技術職稱方面，職稱所屬類型有效的73名院長中，臨床醫(yī)學類58人，護理類2人，醫(yī)技類5人，藥劑類1人，管理類5人，其他2人，90.4%的公立醫(yī)院院長擁有醫(yī)學專業(yè)背景并且具有較高級的職稱，而具有管理學相關職稱的院長只有6.8%。

2.雙肩挑情況

問卷對院長是否扮演業(yè)務、管理“雙肩挑”角色調查中，在73位有效問卷該問題的院長中，49人（占67.1%）是同時負責醫(yī)院管理與醫(yī)療活動，24人（占比32.9%）專職醫(yī)院管理。

（二）調查對象對院長職業(yè)化可行性的認識

1.院長對職業(yè)化的認識程度分析

調查公立醫(yī)院管理者了解院長職業(yè)化程度，受訪者中5人（占6.5%）表示“非常了解”，36人（占46.8%）表示“了解”，33人（占42. 9%）對“院長職業(yè)化”了解程度一般，僅有3人（占3.9%）表示不了解。

2.院長對實行職業(yè)化必要程度的認識

關于在中國實行公立醫(yī)院院長職業(yè)化是否有必要，有14人（占18.2%）認為非常有必要，37人（占48.1%）認為有必要，23人（占29.9%）認為“一般”，只有3人（占3.9%）認為不必要。

（三）院長對職業(yè)化改革的制度性障礙認識

關于當前影響我國公立醫(yī)院發(fā)展的四項主要因素：體制因素、人才因素、資金因素、管理因素于調查問卷中提出，讓被訪者對影響最大的因素進行單項選擇。76名有效被訪者中有49人（占64.5%）選擇體制因素，13人（占17.1%）選擇人才因素，5人（占6.6%）選擇資金因素，9人（占11.8%）選擇管理因素。

本研究挑選了9種阻礙我國實現(xiàn)公立醫(yī)院院長職業(yè)化的因素，在問卷中提出讓受訪者進行打分。（見表1）

從以上因素可以看出，迫切需要解決的因素來源于制度方面，如醫(yī)院的管理經營權、人事任免及考核制度的缺失，造成了當今公立醫(yī)院院長職業(yè)化止步不前的局面。

將受訪者臨床醫(yī)學類、護理類、醫(yī)技類、藥劑類的職稱歸為醫(yī)學類職稱，管理類和其他歸為非醫(yī)學類職稱，檢驗兩種不同類型職稱對打分是否具有統(tǒng)計學差異。采用獨立樣本T檢驗方法，結果顯示：不同類型職稱對“院長的薪酬制度”打分的影響具有統(tǒng)計學意義，其余項則沒有差異。（見表2）

三、討論

通過前面的問卷調查和數(shù)據的分析，我們對我國公立醫(yī)院院長職業(yè)化的阻礙因素有了一個較為全面的了解。結合文獻研究，問卷調查結果對阻礙我國公立醫(yī)院院長職業(yè)化的因素進行討論，并提出對策和建議。

（一）宏觀體制性因素阻礙我國公立醫(yī)院發(fā)展

在對何種因素阻礙公立醫(yī)院發(fā)展的調查顯示，64.5%調查對象認為體制因素是阻礙我國公立醫(yī)院發(fā)展的因素。在阻礙院長職業(yè)化的9種因素打分中，分值最高的前三項因素來源于醫(yī)院管理制度。調查數(shù)據顯示：老舊的醫(yī)院管理制度已經不適合當今醫(yī)院發(fā)展的需要，并且阻礙了公立醫(yī)院改革。

盡管我國公立醫(yī)院的管理制度日趨完善，但是多年醫(yī)療衛(wèi)生改革的推行并沒有淡化公立醫(yī)院管理體制的計劃經濟色彩。政府部門社會管理職能與國有資產運營職能不分，政府衛(wèi)生管理部門直接管理醫(yī)療機構，造成所謂的“政事不分”“管辦不分”。公立醫(yī)院缺乏明晰的產權界定和獨立的人事權、分配權、經營管理自主權"[1]。而且，雖然院長職業(yè)化已提出多年，相關衛(wèi)生部門卻沒有建立起一套完整的、行之有效的院長激勵、考核制度。即使院長想推行職業(yè)化，也會因為配套制度的缺失而中止。

（二）制度性因素的分析與討論

在九項障礙性因素的影響程度排序中我們可以看出，阻礙院長職業(yè)化的因素主要來自于宏觀管理體制，其次是人事管理制度，而管理者的知識技能影響較輕。

1.衛(wèi)生行政部門管辦不分，導致公立醫(yī)院缺乏自主權

在表1中，“管辦不分”和“自主權的缺乏”占分值最高3項中的2項，這兩個問題在當前討論公立醫(yī)院改革困境時也是被提到最多的?，F(xiàn)有的公立醫(yī)院產權制度是在計劃經濟下形成的產權結構，產權分別隸屬于行政主管部門和主要企事業(yè)單位，醫(yī)院不具有法人產權，在現(xiàn)實中形成了政府產權。[2]在此種產權制度之下，醫(yī)院無權進行兼并重組、投資參股、產權轉讓等活動；也無權自主決定自有資金使用、薪酬分配。在人事任用方面，領導干部的提拔必須通過衛(wèi)生行政部門的許可，醫(yī)院只享有在院內中層干部的提拔任命上的自主權。在財政資金方面，公立醫(yī)院一直是吃“財政飯”，醫(yī)院的運營、職工的薪酬待遇等都靠國家或地方財政支出，在當前國家財政衛(wèi)生支出不足、比例偏低的情況下，醫(yī)院為了自謀生路，以藥養(yǎng)醫(yī)，開大處方大檢查也不足為奇。尤其是公立醫(yī)院在人事任命方面自主權的缺失，成為阻礙公立醫(yī)院院長職業(yè)化推行的重要原因。

2.醫(yī)院人事自主權缺乏的體現(xiàn)和影響

我國公立醫(yī)院院長都具有一定的行政級別，從現(xiàn)行的公立醫(yī)院組織管理模式出發(fā)，公立醫(yī)院院長的選拔、培養(yǎng)、任命的權力屬于同級別的黨委組織部門。這種關系所造成的結果就是通過行政手段來控制醫(yī)院院長的選才和用人。醫(yī)院無法根據自身的發(fā)展經營狀況來自主選擇合適的人才來擔任醫(yī)院的高級管理者。當前的醫(yī)院人事管理制度決定了院長選拔方式任然遵循著“醫(yī)生——出色的醫(yī)療專家——院長”這一模式。他們大部分人雖然是優(yōu)秀的醫(yī)學專家，但是很多人并不具備財務、人力等系統(tǒng)的管理知識與能力，造成很多醫(yī)院經營粗放，各種資源嚴重浪費，嚴重阻礙了公立醫(yī)院改革與發(fā)展。

對于表2中反映的不同職稱類型的受訪者對“院長薪酬制度”打分具有統(tǒng)計學差異這一情況，可以從醫(yī)院執(zhí)行的分配制度來進行分析討論。由于醫(yī)院執(zhí)行的是以資歷、職稱和工作為分配的重要指標的等級工資制，職稱等級越高，所享有的報酬就豐厚。擁有衛(wèi)生專業(yè)技術職稱的院長可以憑借高級職稱來獲得高水平的工資，在院長任期滿后甚至退休后接受返聘從事醫(yī)療工作來獲得穩(wěn)定的收入。相比之下，醫(yī)院管理人員的職稱系列多屬于統(tǒng)計、檔案、會計等專業(yè)類型，沒有獨立的、科學的職稱晉升體系。這些人在院長任期到期后就無法像衛(wèi)生專業(yè)技術人員那樣擁有持續(xù)穩(wěn)定的收入方式。等級工資制無法體現(xiàn)院長的管理能力、管理技能和業(yè)績在分配中的作用，院長們在管理崗位上所做的貢獻難以進行量化，不像臨床工作那樣具備完整的指標來進行考核。因而沒有體現(xiàn)院長管理績效的價值，影響了院長管理工作的積極性，這也是目前大部分院長管理、醫(yī)療“雙肩挑”局面根源之所在。

3.衛(wèi)生事業(yè)管理人才的對院長職業(yè)化的局限

我國高等醫(yī)學院校開設衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)由于起步較晚，尚未建立起一套科學完善的培養(yǎng)體系，以至于專業(yè)課程設置不科學，教育的知識結構不合理，學生對專業(yè)興趣不大。很多學生在畢業(yè)后選擇離開衛(wèi)生領域從事其他行業(yè)的工作，再加上這一專業(yè)社會知名度不高，報考人數(shù)少，進一步造成了我國當前衛(wèi)生管理人才匱乏的局面。

當前公立醫(yī)院院長大多數(shù)為臨床專業(yè)出身，沒有受過系統(tǒng)的管理學教育，自身管理知識技能缺乏，而社會上院長職業(yè)教育培訓機構素質高低不齊，一些水平較低的培訓機構培訓方式不規(guī)范，培訓內容與實際需要脫節(jié)等，影響了院長的管理水平的提高。

四、對策和建議

（一）公立醫(yī)院院長職業(yè)化改革成為公立醫(yī)院改革的未來必然趨勢

在之前的問卷調查中，有53.3%的受訪者表示了解“公立醫(yī)院院長職業(yè)化”，有66.3%的受訪者認為在中國有必要實行院長職業(yè)化。由此可見，經過多年政策宣傳和公立醫(yī)院改革推進，公立醫(yī)院院長職業(yè)化已被大部分院長所了解，并且成為公立醫(yī)院改革的共識。

（二）國外實行院長職業(yè)化的現(xiàn)狀、經驗

在西方發(fā)達國家，醫(yī)院院長進行職業(yè)化管理，他們不是有政府機構任命的具有行政級別的官員，而是具有先進管理理念、管理技能的專業(yè)化管理者。若要實現(xiàn)我國公立醫(yī)院院長職業(yè)化，必須從國外模式中吸取經驗。

1.美國院長職業(yè)化管理經驗

美國醫(yī)院管理的特點是：董事會是醫(yī)院最高權力機構，對院長和醫(yī)師團體進行雙線管理。院長管理醫(yī)院的管理人員，不對醫(yī)師團體的醫(yī)療工作進行管理。美國的醫(yī)院在組織管理體制上大多數(shù)實行董事會制，管理層則實行首席執(zhí)行官負責制，醫(yī)院院長由董事會進行任命，若醫(yī)院不設董事會，則院長由職工進行民主選舉產生。美國醫(yī)院選拔院長有如下標準：大學本科畢業(yè)并取得取得MBA（工商管理碩士）或MHA（衛(wèi)生管理碩士）或MPA（公共管理碩士）學位，具有工商管理、經濟管理、公共衛(wèi)生、法律等管理專業(yè)背景；具有至少10年的基層醫(yī)院管理經驗。

2.澳大利亞院長職業(yè)化管理經驗

澳大利亞醫(yī)院的管理結構是董事會領導下的院長負責制。院長由董事會任命，全面管理醫(yī)院，并對董事會負責。在澳大利亞，對醫(yī)院院長有著任職資格的要求，其必須是皇家醫(yī)院管理學會的成員，而醫(yī)院管理學會成員必須經過衛(wèi)生管理碩士（MHA）或工商管理碩士（MBA）的學習。

（三）必須依據實際情況，借鑒國外經驗推進我國院長職業(yè)化

院長職業(yè)化已經成為我國公立醫(yī)院改革的必然趨勢。然而鑒于我國基本國情和現(xiàn)行衛(wèi)生體制，實現(xiàn)院長職業(yè)化仍然需要走很長的一段路，我們應借鑒國外經驗，探索適合我國公立醫(yī)院發(fā)展的院長職業(yè)化方式。

1.轉變政府職能，實行管辦分離

受長期的計劃經濟體制影響，政府管理范圍過寬，抓得過死，管得過嚴，變成所謂的“大政府”，限制了醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展。轉變政府職能，首先要改變政府管理理念，由無限政府、管制型政府向有限政府、服務型政府轉變。把對市場進行補充調節(jié)、提供公共服務作為政府的主要職能。

公立醫(yī)院實行管辦分離，需要配套的政策支持，否則將難以為繼。因此，要建立與服務政府、有限政府相一致的行政管理體制，進一步推進行政管理體制改革，逐步建立健全和公立醫(yī)院管辦分離改革相配套的衛(wèi)生行政管理體制、衛(wèi)生投入保障機制、公立醫(yī)院管理體制、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理體制等，為管辦分離改革創(chuàng)造良好的體制環(huán)境。[3]

2.建立管理人員職稱體系，確保院長工作專職化

當前大部分院長不愿放棄臨床工作專職管理，其中一個重要原因就是沒有相應的管理崗位職稱體系。大多數(shù)公立醫(yī)院院長仍實行等級工資制，只有取得了專業(yè)技術職稱，才能享受到一定的待遇。在公立醫(yī)院中，臨床專業(yè)技術人員靠業(yè)務職稱所得到的待遇要遠遠高于管理工作人員靠職務級別得到的待遇。院長們若放棄臨床工作，意味著無法憑借衛(wèi)生技術職稱來獲取高水平收入。因此，要保證管理人員職業(yè)化，必須建立完善的醫(yī)院管理人員職稱體系和晉升制度，確保管理人員能夠將精力投入到管理工作中，也可參照企業(yè)高管的待遇，實行院長年薪制。

3.加強衛(wèi)生管理人才教育

借鑒國外MHA教育培訓的經驗，結合我國國情，充分發(fā)揮現(xiàn)有高等醫(yī)學院校、研究機構的力量，加強醫(yī)院管理專業(yè)學科建設，強化應用型高級醫(yī)院管理人才的正規(guī)化培養(yǎng)。同時借助高校之間的學術交流活動，擴大衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)在社會上的影響力，提升社會知名度。在專業(yè)課程設置方面，可適當壓縮醫(yī)學課程，提高管理課程在教學計劃中的比例，加強管理理論與實踐相結合，提高人才素質。同時國家應對院長職業(yè)教育培訓機構進行規(guī)范管理，保證培訓機構素質，以期提高現(xiàn)階段醫(yī)院院長的管理知識和技能水平。

【參考文獻】

[1] 羅永忠.我國公立醫(yī)院管理體制改革深度分析與對策研究[D].長沙：中南大學，2010.

[2] 張琳.我國公立醫(yī)院管理體制的問題研究[D].開封：河南大學，2007.

[3] 季旻游.我國公立醫(yī)院“管辦分離”改革研究[D].上海：復旦大學，2010.