何 芳

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院兒科（新疆烏魯木齊 830001）

兒童黑熱病46例臨床分析

何 芳

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院兒科（新疆烏魯木齊 830001）

目的探討兒童黑熱病的臨床特點(diǎn)、診斷及治療。方法回顧分析46例黑熱病患兒的臨床資料。結(jié)果46例患兒多來自疫區(qū)，男27例、女19例，除5、6月份外，其余月份各有散發(fā)。臨床表現(xiàn)以長期、反復(fù)發(fā)熱及貧血、腹脹、呼吸道感染最常見，伴肝脾及淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查以貧血、血三系減少、肝功能受損、C反應(yīng)蛋白升高常見；43例患兒行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，26例（60.47%）見利-杜氏小體；30例患兒行黑熱病血清學(xué)抗體檢測，28例（93.33%）陽性。30例患兒接受正規(guī)銻劑治療，26例治愈、3例死亡、1例未愈出院，銻劑治療有效率86.67%。結(jié)論對來自黑熱病疫區(qū)，長期發(fā)熱、貧血、肝脾腫大的患兒，應(yīng)完善骨髓穿刺、血清抗體等檢查，早期診斷和規(guī)范治療。

黑熱??； 臨床特征； 兒童

黑熱?。╲isceral leishmaniasis）又名內(nèi)臟利什曼病，是由內(nèi)臟利什曼原蟲引起，以白蛉為傳播媒介的地方性丙類傳染病，是我國北方，尤其西北地區(qū)常見的寄生蟲病。20世紀(jì)40、50年代以前曾在我國長江以北的17個省、市、自治區(qū)廣泛流行，以后經(jīng)過大規(guī)模防治工作，1958年宣布本病基本上被消滅[1]。目前在新疆南部、甘肅南部及四川北部、陜西南部仍有小范圍流行[2]。本病不論年齡及性別均可被感染，＜10歲兒童易感。因其臨床癥狀缺乏特異性，常易誤診漏診。本文回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院兒科近10年來收治的46例黑熱病患兒的臨床資料，以加強(qiáng)臨床醫(yī)師尤其是非疫區(qū)醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

2006年1月—2015年4月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院兒科收治黑熱病患兒共46例，各年份均有散發(fā)患兒，每年2～9例。黑熱病診斷均符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS 258-2006）：黑熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，即有疫區(qū)居留史及臨床癥狀，同時骨髓中查見利杜小體為確診病例，或免疫學(xué)檢查包括直接凝集試驗(yàn)、間接熒光抗體試驗(yàn)、rk39免疫層析試條法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)中1項(xiàng)陽性者為臨床診斷病例。

46例患兒中，男27例、女19例；中位年齡1歲2個月（2個月～13歲），其中＜1歲嬰兒17例、～3歲幼兒21例、～6歲學(xué)齡前兒童3例、～13歲學(xué)齡兒童5例，3歲及以下嬰幼兒38例，占82.6%。民族以維吾爾族居多，40例（87.0%），另有漢族5例，柯爾克孜族1例。42例患兒來自農(nóng)牧區(qū)，4例來自城鎮(zhèn)。地區(qū)分布以南疆占絕大多數(shù)，其中阿克蘇地區(qū)19例（以庫車縣居多），巴音郭楞蒙古自治州11例（輪臺縣居多），和田地區(qū)、喀什地區(qū)各6例，哈密等其他地區(qū)4例。發(fā)病季節(jié)除5、6月無發(fā)病者外，其余月份均有發(fā)病。

臨床表現(xiàn)缺乏特異性。常見癥狀為：①發(fā)熱38例，常因發(fā)熱待查就診，發(fā)熱多反復(fù)、遷延不愈，本組中長期發(fā)熱33例（71.74%），多為不規(guī)則發(fā)熱。②貧血34例，多為小細(xì)胞低色素性貧血。③咳嗽22例，多合并肺炎，少數(shù)為支氣管炎。④其他包括腹脹、浮腫、腹瀉、鼻衄與嘔血等癥狀。常見體征為肝脾及淋巴結(jié)腫大。本組肝脾均腫大者38例，其中肝脾同等程度腫大15例，肝大為主5例，脾大為主18例。具體臨床表現(xiàn)見表1。

實(shí)驗(yàn)室檢查見表2。以貧血最為常見，其次為外周血三系減低、低蛋白血癥、肝功能損害、球蛋白升高。疑似患兒主要通過骨髓穿刺查找利杜小體確診，或行黑熱病抗體檢測，少數(shù)以RK39試紙檢測，所有患兒均做了3項(xiàng)檢查中至少1項(xiàng)。其中43例行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，26例可見利杜小體，陽性率60.47%；30例行黑熱病抗體檢測，28例陽性，陽性率為93.33%。其中27例患兒同時行骨髓穿刺和血清黑熱病抗體檢測，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查陽性11例，陽性率40.74%；黑熱病抗體陽性者25例，陽性率92.59%，兩種方法檢測陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。6例行RK39試紙檢測，4例陽性，陽性率為66.66%。

黑熱病合并癥肺炎23例，支氣管炎5例，嗜血細(xì)胞綜合征7例，彌漫性血管內(nèi)凝血6例，營養(yǎng)不良5例，腹瀉病4例，膿毒癥3例，敗血癥2例，合并多臟器功能衰竭、腦水腫、應(yīng)激性潰瘍、心力衰竭、心跳呼吸驟停各1例。

腹部彩超及腹部CT檢查除肝脾腫大外，部分患兒伴有腹腔積液或腹部淋巴結(jié)腫大，其中較重的4例患兒同時伴有腹腔積液及腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。10例行X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺紋理增粗4例，有斑片狀影4例，肺門增大1例，心影增大2例。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)合并雙側(cè)胸腔積液4例，伴腋窩、縱膈淋巴結(jié)腫大7例，心影增大1例，原發(fā)綜合征1例。3例患兒行頭顱CT檢查，1例副鼻竇炎，雙側(cè)頸旁間隙多發(fā)腫大淋巴結(jié)；1例雙側(cè)腦室略大，雙側(cè)腦室后角旁白質(zhì)密度可疑略低；1例雙側(cè)枕角旁小斑片略低密度影，3例均因家長拒絕未行磁共振檢查。另2例患兒行頭顱磁共振檢查，1例示白質(zhì)病變，1例示右側(cè)海馬區(qū)可疑不規(guī)則異常信號。6例患兒行心臟彩超，1例示心包積液，另2例合并房、室間隔缺損。

表1 46例患兒臨床表現(xiàn)

表2 46例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

46例患兒從發(fā)病至就診時間中位數(shù)為20 d；入院到確診時間中位數(shù)為5.4 d（2～12 d）。住院時間中位數(shù)為10.7 d（2～54 d）。

46例患兒確診后，因故轉(zhuǎn)他院12例，僅接受1、2次銻劑治療好轉(zhuǎn)后自動出院4例，余30例在本院接受正規(guī)銻劑治療。銻劑總量150～200 mg/kg[2]，分6次靜脈點(diǎn)滴或肌肉注射。對于22例一般情況較好，無合并癥或合并癥較輕者，每日1次，共6次靜脈點(diǎn)滴；對于8例一般情況差，合并癥較多、較重者，采取1周3次或2次給藥法。

30例接受正規(guī)治療的患兒中，26例治愈、3例死亡、1例未愈出院，銻劑治療有效率86.67%。3例死亡患兒中，2例入院前病程長，分別為20 d、3個月；就診時均已伴有嚴(yán)重合并癥（噬血細(xì)胞綜合征），1例還合并嚴(yán)重膿毒癥、DIC、肝衰竭，1例合并腺病毒肺炎、肝功能損害，另1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡。1例未愈出院患兒合并腦水腫，3次腦脊液常規(guī)正常，僅蛋白升高，考慮黑熱病顱內(nèi)侵犯（黑熱病腦型?），經(jīng)過常規(guī)銻劑總量分成6次，每周2次治療，其頭痛緩解，但仍發(fā)熱，繼而按照WHO建議的 20 mg/(kg·d)的20 d療法繼續(xù)銻劑治療，患兒肝脾回縮，肝功能好轉(zhuǎn)，但仍持續(xù)發(fā)熱，患兒家屬放棄治療出院。

2 討論

黑熱病可分為人源型（平原型）、犬源型（山丘型）及自然疫源性型（荒漠型）三大類，前兩型的傳染源主要為人類和犬，后一型主要為野生動物如野鼠、野犬等[3]。本研究共搜集10年期間46例患兒，絕大多數(shù)來自南疆，提示該病仍在新疆南部散發(fā)流行。新疆的黑熱病主要為荒漠型，其主要傳播媒介為長管白蛉，人群普遍易感，營養(yǎng)不良及免疫低下為易感因素。黑熱病一年四季均可發(fā)病，白蛉以5－8月份為活動季節(jié)，須經(jīng)過一個傳播季節(jié)。本組男性發(fā)病多于女性，維吾爾族占大多數(shù)，因疫區(qū)或疫點(diǎn)均在維吾爾族居住區(qū)。＜3歲嬰幼兒居多，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3,4]，提示小年齡患兒的發(fā)病與免疫功能發(fā)育不完善相關(guān)，且在5－8月份戶外活動增多，易受白蛉叮咬[5]。黑熱病發(fā)病潛伏期長短不一，兒童潛伏期在3.0～3.5個月。本組中除5、6月份無發(fā)病者外，其他月份均有發(fā)病，尤以春季為多，其次為秋冬季節(jié)，這與文獻(xiàn)報(bào)道的塔里木盆地南緣包括和田地區(qū)與巴音郭楞自治州的流行區(qū)內(nèi)，在上半年和下半年各有一個發(fā)病高峰類似[6]，其發(fā)病最少的是4、5月份，而喀什地區(qū)發(fā)病最低的是6、7月份。黑熱病發(fā)病高峰時間也與此季節(jié)呼吸道感染易發(fā)有關(guān)。

引起黑熱病的病原體是利杜原蟲，其生活史有前鞭毛體和無鞭毛體2期，前者見于白蛉體內(nèi)和培養(yǎng)基內(nèi)，后者見于哺乳動物宿主體內(nèi)。當(dāng)白蛉叮咬時，患者或宿主體內(nèi)的無鞭毛體進(jìn)入白蛉胃內(nèi)，轉(zhuǎn)化為前鞭毛體，經(jīng)7 d左右的發(fā)育和繁殖后，白蛉再次叮咬人體時即可引起感染。前鞭毛體表膜上的糖蛋白Gp63可與巨噬細(xì)胞表面的C3受體結(jié)合，而其表膜上另一大分子膦酸酯多糖(LPG)則可激活補(bǔ)體，使C3沉著在蟲體表面，并通過CR3(C3biR)受體而使蟲體附著于巨噬細(xì)胞而使之被吞噬[7]。前鞭毛體轉(zhuǎn)變?yōu)闊o鞭毛體，并在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，直至將吞噬細(xì)胞脹破，無鞭毛體又為其他吞噬細(xì)胞所吞噬，并繼續(xù)繁殖。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量增生，導(dǎo)致淋巴結(jié)和肝、脾腫大。各類血細(xì)胞的減少與脾功能亢進(jìn)有關(guān)。因網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)不斷增生，漿細(xì)胞大量增加，導(dǎo)致γ-球蛋白增高，加之肝臟受損合成白蛋白減少，致使白球蛋白比例倒置。

兒童黑熱病臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)、長期發(fā)熱，貧血、肝脾腫大，尤以脾大為主，常合并呼吸道等感染、血三系下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥如噬血細(xì)胞綜合征、肝功能損害。其累及臟器多，表現(xiàn)多樣化，但缺乏特異性，因確診依賴骨髓及血清學(xué)等檢查，故易誤診為血液系統(tǒng)疾病或發(fā)熱待查而延誤治療。臨床診斷時詢問疫區(qū)居留史尤為重要。

本組患兒以發(fā)熱就診最多，其次是肝脾腫大、貧血、咳嗽和三系減少。黑熱病發(fā)熱無特定熱型，多為不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高時達(dá)40℃，一般抗感染治療無明顯效果，可能與利杜體在巨噬細(xì)胞內(nèi)反復(fù)繁殖、破壞與釋放腫瘤壞死因子等多種致炎因子有關(guān)[4]。肝脾、淋巴結(jié)腫大較為多見，尤其以脾大為主，常因?qū)е赂姑浘驮\?；純贺氀?、脾臟腫大日期難以確定，病程越長脾腫大越明顯，全血細(xì)胞的減少隨著脾腫大的程度而加重。發(fā)熱、脾大、全血細(xì)胞減少是黑熱病重要和顯著特點(diǎn)[4]。

黑熱病導(dǎo)致貧血、粒細(xì)胞缺乏，且好發(fā)于嬰幼兒、免疫功能低下、營養(yǎng)不良者，故易合并呼吸道感染。本組中合并肺炎者居多，常使病情加重、惡化，對銻劑治療的耐受性下降。其次還常合并嗜血細(xì)胞綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血、膿毒癥、營養(yǎng)不良、腹瀉病等，合并癥越多，預(yù)后越差，病死率越高。本組3例死亡患兒就診時均合并了嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然均予銻劑治療，仍無法逆轉(zhuǎn)病程。

實(shí)驗(yàn)室檢查中，以低蛋白血癥、CRP升高、血三系下降及肝功能損害、球蛋白升高多見，其余包括凝血功能異常、PCT升高、血沉增快等。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查找到利杜小體仍然是診斷黑熱病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于受到檢驗(yàn)人員經(jīng)驗(yàn)、檢查時長等因素的限制，其靈敏度不及黑熱病血清抗體。本組在同時做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及黑熱病抗體的患兒中，黑熱病抗體陽性率92.59%，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查陽性率為40.74%，后者與有關(guān)資料顯示的骨髓原蟲檢出率80.0%～90.7%相比較低[5，8]。本組少數(shù)患兒做了RK39試紙檢測，其陽性率為66.66%，也是較為敏感便捷的檢測方法之一。

黑熱病的早期診斷及早期、規(guī)范治療非常重要，銻劑仍然是最有效的藥物。但病程越長、一般情況越差、合并癥越多者，對銻劑的耐受性越差，預(yù)后越不佳。銻劑的不良反應(yīng)較少而輕，一般患兒多能耐受。肝、腎功能異常者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，肝功能不全者慎用；肺炎，肺結(jié)核及嚴(yán)重心、肝、腎疾患者禁用。本組30例患兒接受了正規(guī)銻劑治療，有效率達(dá)86.67%。3例死亡及1例放棄治療的患兒，就診時已合并噬細(xì)胞血細(xì)胞綜合征、嚴(yán)重膿毒癥、DIC、肝功能損害、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，兒童黑熱病近來在新疆南部仍呈散發(fā)流行趨勢。其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，易于漏診、誤診。對于來自疫區(qū)的長期發(fā)熱、貧血或三系下降、肝脾腫大（尤其脾大為著）、肝功能損害、合并呼吸道感染的兒童患者，應(yīng)注意完善骨髓穿刺、黑熱病抗體和/或RK39試紙檢測等相關(guān)輔助檢查，做到早期診斷和早期、合理規(guī)范治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。

[1] 馮建江, 石嫩珍. 我國黑熱病流行防制 [J]. 醫(yī)學(xué)動物防制雜志, 2002, 18(9):458.

[2] 胡亞美，江載芳，申昆玲，等. 諸福棠實(shí)用兒科學(xué) [M]. 8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

[3] 李亞絨，劉小乖，馮海琳. 兒童黑熱病23例流行病學(xué)及臨床特征分析 [J]. 中國婦幼健康研究，2013，24(6)：879-881.

[4] 吳遠(yuǎn)祥，陳敏. 兒童黑熱病治療的幾個問題 [J]. 實(shí)用寄生蟲病雜志，1994, 2(4):40-41.

[5] 茹涼，羅瓊，郭艷芳. 兒童黑熱病26例臨床分析 [J]．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012, 35(3)：349-354.

[6] 伊斯拉音·吾斯曼，金長發(fā)，左新平, 等. 新發(fā)現(xiàn)的內(nèi)臟利什曼流行區(qū)新疆民豐縣I.流行病學(xué)調(diào)查 [J]. 中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志，2008, 26(2): 128-131.

[7] 汪俊云，瞿靖琦. 利什曼原蟲侵入巨噬細(xì)胞的分子基礎(chǔ)[J]. 國際醫(yī)學(xué)寄生蟲病雜志，1990(5):193-196.

[8] 張新剛，朱天偉，張蕾, 等. 兒童黑熱病合并血流感染一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2016，23(4): 258-288.

(本文編輯：蔡虹蔚)

Clinical analysis of 46 cases of childhood visceral leishmaniasis

HE Fang
(The Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital of Pediatrics, Urumqi 830001, Xinjiang, China)

ObjectiveTo study the clinical characteristics, diagnosis and treatment of childhood visceral leishmaniasis.MethodsA retrospective analysis of 46 cases of children with visceral leishmaniasis was performed, epidemiological and clinical characteristics, laboratory and special inspection, diagnosis and treatment were analyzed.ResultsAll 46 cases (27 males and 19 females) were mostly from the epidemic area and sporadically happened in spring, autumn, and winter, lacking of specific symptoms. Clinical features include long-term and repeated fever, anemia, abdominal distention and respiratory infection, the most common feature is fever accompanied with liver, spleen and lymph node enlargement. Laboratory tests were mainly found with anemia, pancytopenia in peripheral blood , damaged liver function, and elevated CRP. Bone marrow cytology smear found duchenne body- in 26 cases, the positive rate was 61.36%. Visceral leishmaniasis serological antibody were positive in 28 patients, positive rate was 96.29% (28/30). 30 cases were treated with meglumine antimoniate, 26 cases were cured, 3 cases died, and 1 case were not cured and discharged from the hospital. The treatment effective rate was 86.67%.ConclusionsChildhood visceral leishmaniasis is still popular in recent years lacking of characteristic clinical symptom. Therefore, for the patients in the epidemic area who presented with long-term fever, anemia, or pancytopenia in peripheral blood, hepatosplenomegaly (especially the splenomegaly), and liver function damage, bone marrow puncture, visceral leishmaniasis antibodies and/or RK39 dipstick test and relevant auxiliary examination should be considered for early diagnosis and treatment, thus to reduce the complications and to improve the cure rate.

visceral leishmaniasis; clinical features; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.03.009

2016-08-084)