郭徽靈， 胡世平， 吳 宏， 湯發(fā)強(qiáng)， 鄭建章

單側(cè)改良TLIF聯(lián)合全椎管潛行減壓與傳統(tǒng)PLIF對(duì)腰椎管狹窄癥的臨床比較

郭徽靈， 胡世平， 吳 宏， 湯發(fā)強(qiáng)， 鄭建章

腰椎； 椎管狹窄； 脊柱融合術(shù)； 腰椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥是中老年的常見病，它是由于椎間盤退變突出、椎間關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶增厚等多種原因?qū)е伦倒芑蛏窠?jīng)根管狹小引起馬尾神經(jīng)或出口神經(jīng)根受壓引起的癥狀，主要表現(xiàn)為間歇性跛行、腰腿痛、下肢或馬鞍區(qū)麻木感等，嚴(yán)重者影響日常生活，保守治療效果差，通常需手術(shù)治療，其主要目的是充分有效的減壓。傳統(tǒng)的后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)為全椎板切除擴(kuò)大減壓，該術(shù)式對(duì)脊柱后部的骨性結(jié)構(gòu)及軟組織破壞較大，但操作簡(jiǎn)便，暴露術(shù)野良好，且學(xué)習(xí)曲線短，目前大多仍使用此法。隨著對(duì)腰椎解剖結(jié)構(gòu)研究的深入及手術(shù)器械的發(fā)展，微創(chuàng)部分切除減壓的術(shù)式得到了進(jìn)一步的發(fā)展[1-2]。筆者采用單側(cè)改良經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)聯(lián)合全椎管潛行減壓術(shù)對(duì)腰椎管狹窄癥的患者30例進(jìn)行手術(shù)，同期隨機(jī)對(duì)比行傳統(tǒng)PLIF手術(shù)的腰椎管狹窄癥患者28例的術(shù)中操作及術(shù)后療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年2月-2015年8月因腰椎管狹窄于筆者科室行手術(shù)治療的患者58例，其中改良TLIF聯(lián)合椎管潛行減壓(A組)30例，傳統(tǒng)PLIF手術(shù)(B組)28例。所有病例均有間歇性跛行的癥狀，術(shù)前均行X線、CT及MRI檢查，評(píng)估壓迫情況(圖1)，并剔除椎管內(nèi)腫瘤、Ⅱ°及以上滑脫病例。2組患者性別、年齡、手術(shù)節(jié)段等基本情況比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均全麻,俯臥位，透視定位出手術(shù)相應(yīng)節(jié)段，均取腰部后方正中切口，依據(jù)減壓范圍確定切口長(zhǎng)度。(1)A組需結(jié)合患者的癥狀及MRI選擇其壓迫相對(duì)嚴(yán)重的一側(cè)作為椎旁肌剝離側(cè)。依次切開皮膚、皮下，沿棘突剝離該側(cè)的椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣，暴露椎板及小關(guān)節(jié)突；對(duì)側(cè)為棘旁2 cm處切開腰背筋膜，經(jīng)多裂肌間隙顯露對(duì)側(cè)的關(guān)節(jié)突。雙側(cè)置釘，透視。取薄骨刀鑿除椎旁肌剝離側(cè)的部分椎板及下關(guān)節(jié)突，槍式咬骨鉗咬除上位椎板及下位椎板的頭側(cè)1/4，暴露黃韌帶起止部，切除黃韌帶，顯露上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及側(cè)隱窩、部分硬膜囊，咬除上關(guān)節(jié)突增生的內(nèi)緣達(dá)椎弓根內(nèi)壁，擴(kuò)大該側(cè)側(cè)隱窩，充分顯露及松解神經(jīng)根。再將硬膜囊及神經(jīng)根剝向?qū)?cè)，咬除突出的椎間盤，處理椎間隙后置入碎骨及Cage一枚。然后取槍式咬骨鉗去除棘突基底部骨質(zhì)或棘間韌帶最深層部分，以擴(kuò)大視野，再傾斜床位，咬除對(duì)側(cè)黃韌帶及椎板內(nèi)板，輕壓硬膜囊即可看到對(duì)側(cè)的側(cè)隱窩結(jié)構(gòu)，然后取135°開口的槍式咬骨鉗咬除對(duì)側(cè)內(nèi)聚的部分關(guān)節(jié)突，進(jìn)而擴(kuò)大整個(gè)椎管及對(duì)側(cè)的側(cè)隱窩，達(dá)到充分減壓松解。上釘棒固定系統(tǒng)，雙側(cè)放置引流管。(2)B組后路切開后剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露出雙側(cè)的椎板及關(guān)節(jié)突，雙側(cè)置釘，咬除上位椎的棘突及椎板和下位椎的椎板上部，咬除黃韌帶，擴(kuò)大椎管，再咬除雙側(cè)的上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，充分?jǐn)U大兩側(cè)神經(jīng)根管。處理椎間盤組織，于椎間隙置入碎骨及Cage一枚，放置引流縫合。

A：矢狀面；B：橫斷面.圖1 腰椎管狹窄的術(shù)前MRI影像Fig 1 Preoperative MR images of lumbar spinal stenosis

項(xiàng) 目A組B組n3028性別 男1715 女1313年齡/歲(61．34±9．81)(49～78)(63．17±10．36)(47～80)病史/年(6．74±2．88)(2～11)(7．17±2．56)(3～13)手術(shù)節(jié)段數(shù) 單節(jié)段2119 雙節(jié)段78 三節(jié)段21

A組:改良經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù); B組:后路腰椎椎間融合術(shù).

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d使用40 mg甲強(qiáng)龍(注射用甲潑尼松琥珀酸鈉)以減輕神經(jīng)根牽拉水腫；2～3 d后根據(jù)引流量拔除引流管，拔管后第2天便可在腰圍保護(hù)下下床行走活動(dòng)，術(shù)后1周余出院。

1.4 評(píng)價(jià)內(nèi)容 采用日本骨科學(xué)會(huì)腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)及疼痛視覺模擬量表評(píng)分(visual analogue scales, VAS)來評(píng)價(jià)療效[3]。記錄2組患者的術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3月及末次隨訪的JOA和VAS評(píng)分，并比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的差別。門診定期隨訪復(fù)查，了解內(nèi)固定物及融合情況。

1.5 結(jié)果 58例患者中，A組失訪1例，其余均以門診復(fù)查的方式得到隨訪，隨訪時(shí)間(13.17±2.56)月(7～24月)。

1.5.1 圍手術(shù)期 2組在手術(shù)時(shí)間上無明顯差別，但A組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯少于B組，說明單側(cè)改良TLIF組的圍手術(shù)期出血量少于傳統(tǒng)PLIF組(表2)。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的比較

Tab 2 The comparison of operation time, bleeding volume and postoperative drainage in the two groups

分 組t手術(shù)/minV術(shù)中出血/mLV術(shù)后引流/mLA組135．37±22．25322．57±108．57136．76±33．42B組128．92±25．98438．41±179．86☆223．44±51．96☆

A組：改良經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)；B組：后路腰椎椎間融合術(shù). 與A組比較，☆：P<0.05.

1.5.2 手術(shù)療效 2組患者術(shù)后JOA及VAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，說明2組手術(shù)方式對(duì)腰椎管狹窄均有效。術(shù)后2組各時(shí)間段的的JOA評(píng)分比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2組療效相當(dāng)；而術(shù)后1周A組的VAS評(píng)分明顯低于B組，說明A組(潛行減壓)在術(shù)后早期的疼痛較B組(傳統(tǒng)PLIF組)輕，遠(yuǎn)期2組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

1.5.3 影像學(xué) 2組隨訪患者術(shù)后復(fù)查X線片示內(nèi)固定物均在位，未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷釘、斷棒現(xiàn)象，椎間融合器無移位，融合情況良好(圖2)。

表3 2組患者的JOA及VAS評(píng)分比較

Tab 3 The comparison of the JOA score and VAS score in the two groups

指 標(biāo)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3月末次隨訪JOA A組14．37±2．2522．57±3．57☆24．76±3．42☆25．03±3．55☆ B組13．92±2．9823．94±3．86☆24．44±2．96☆23．96±3．86☆VAS A組6．07±1．352．27±0．77☆1．96±0．44☆1．89±0．51☆ B組5．92±1．183．96±0．91☆△2．14±0．76☆1．91±0．68☆

A組:改良經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù);B組:后路腰椎椎間融合術(shù);JOA:腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn);VAS:疼痛視覺模擬量表評(píng)分. 同組內(nèi)與術(shù)前比較,☆:P<0.05.

A:側(cè)位片;B:正位片.圖2 術(shù)后復(fù)查的X線片F(xiàn)ig 2 X-ray images after the operation

1.5.4 并發(fā)癥 所有患者癥狀均有改善。A組有1例術(shù)中減壓時(shí)粘連明顯撕裂部分硬膜囊致腦脊液漏，予以修補(bǔ)縫合硬膜囊并加強(qiáng)補(bǔ)液、俯臥休息后無任何不適；B組出現(xiàn)1例切口脂肪液化，予以加強(qiáng)換藥引流，2周后二期愈合。

2 討 論

2.1 術(shù)式比較 腰椎管狹窄癥最主要的手術(shù)目的為充分有效的減壓。本組資料中，A組30例腰椎管狹窄患者采用單側(cè)改良TLIF聯(lián)合全椎管潛行減壓的方法治療后癥狀得到明顯改善，而且在中短期的隨訪[(16.17±5.56)月]中療效滿意。有學(xué)者運(yùn)用潛行減壓治療側(cè)隱窩狹窄患者57例，在長(zhǎng)達(dá)至少5年(平均8.4年)的長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，72%的患者不再有下肢痛，16%的患者有輕度下肢痛，偶爾口服止痛藥，認(rèn)為其遠(yuǎn)期療效令人滿意[4]。單側(cè)改良TLIF加椎管潛行減壓的術(shù)式與傳統(tǒng)PLIF術(shù)式相比，在同樣充分減壓的基礎(chǔ)上還具有其他優(yōu)勢(shì)：(1)傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)要切除棘突及雙側(cè)椎板，嚴(yán)重破壞了脊柱后部的骨性結(jié)構(gòu)，影響其穩(wěn)定性。Asano等證明在L4～5中，棘上、棘間韌帶能提供12%～16%的張力強(qiáng)度及10%的扭轉(zhuǎn)破壞強(qiáng)度[5]。而筆者單側(cè)改良TLIF的術(shù)式保留了棘突韌帶復(fù)合體及對(duì)側(cè)的椎板和關(guān)節(jié)突，對(duì)脊柱后方的骨性結(jié)構(gòu)破壞較少。(2)多保留了脊柱后方的骨性結(jié)構(gòu)，不僅增加其穩(wěn)定性，還可避免硬膜囊受后方瘢痕組織的壓迫。因?yàn)楣切钥蚣芙Y(jié)構(gòu)大部分得到保留，可將硬膜囊與后方的肌肉瘢痕組織隔離，保留了棘突，增加了剝離側(cè)椎旁肌的附著點(diǎn)，使得瘢痕組織的收縮力分散，從而避免了瘢痕組織壓迫造成醫(yī)源性椎管狹窄。(3)傳統(tǒng)術(shù)式需剝離雙側(cè)椎旁肌，術(shù)后雙側(cè)對(duì)縫靠其瘢痕生長(zhǎng)粘連。有學(xué)者通過比較59例腰椎手術(shù)(28例經(jīng)多裂肌通道微創(chuàng)入路，31例行傳統(tǒng)剝離椎旁肌入路)患者術(shù)后MRI隨訪測(cè)量多裂肌橫斷面積發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組橫斷面積12.2%，相鄰節(jié)段減少8.5%；傳統(tǒng)手術(shù)組則為36.8%和29.3%[6]。這說明經(jīng)肌間隙入路對(duì)肌肉損傷較小，而筆者采用的單側(cè)改良TLIF對(duì)側(cè)為經(jīng)肌間隙入路置釘，對(duì)肌肉附著點(diǎn)破壞極少，且保留棘突韌帶復(fù)合體，增加骨性附著點(diǎn)，不僅可減少早期的腰背部肌肉酸痛，且對(duì)腰背肌力量的恢復(fù)有幫助。

近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和器械的進(jìn)步，有學(xué)者提出，經(jīng)多裂肌間隙置通道椎板部分切除(MIS-TLIF)對(duì)腰椎退行性病變進(jìn)行手術(shù)治療，獲得良好效果，與開放手術(shù)相比，主要表現(xiàn)在出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[1,2]。筆者認(rèn)為，通道手術(shù)對(duì)于偏一側(cè)型的腰椎間盤退變突出有其明顯優(yōu)勢(shì)，只要行單側(cè)的開窗減壓切除間盤組織，而對(duì)腰椎管狹窄癥手術(shù)的優(yōu)勢(shì)不明確，主要有：(1)通道手術(shù)術(shù)野有限，且受通道擺放限制，無法足夠傾斜到對(duì)側(cè)行潛行減壓，故需雙側(cè)通道，咬除雙側(cè)椎板，才能充分?jǐn)U大全椎管，較筆者的單側(cè)改良TLIF對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的破壞更多；(2)通道追求切口小，置釘安棒時(shí)往往只能暴露單個(gè)螺釘，無法同時(shí)暴露出上下椎弓根釘，故行椎間隙加壓困難，有報(bào)道減壓后未行加壓與Cage移位有關(guān)[7]；(3)通道手術(shù)術(shù)前及術(shù)中安放時(shí)均要透視其位置是否準(zhǔn)確，且對(duì)于腰椎管狹窄需雙側(cè)置通道更增加透視量，有學(xué)者報(bào)道，通道手術(shù)術(shù)中透視時(shí)間長(zhǎng)，增加醫(yī)患的射線量[8]。

2.2 內(nèi)固定比較 單側(cè)改良TLIF聯(lián)合全椎管潛行減壓術(shù)式對(duì)骨性結(jié)構(gòu)破壞較少，有學(xué)者認(rèn)為，在融合內(nèi)固定方面單邊固定可以提供足夠的穩(wěn)定性，在融合率上無明顯差異，但單邊固定術(shù)后椎間融合器移位發(fā)生率是否較雙邊固定更高還存在爭(zhēng)議[9-10]。Duncan等將116例需要行TLIF腰椎椎間植骨融合手術(shù)的患者隨機(jī)分為單邊固定組(57例)和雙邊固定組(59例)，隨訪發(fā)現(xiàn)融合器移位率單邊固定組(23%)較雙邊固定組(11%)高(P=0.03),認(rèn)為單邊固定不能提供足夠的穩(wěn)定性[11]。一項(xiàng)Meta分析指出，腰椎融合手術(shù)中單邊固定與雙邊固定在并發(fā)癥和融合率上差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在融合器移位率上單邊組較雙邊組高(RR=2.41；95%CI：1.06～5.46；P=0.04)，認(rèn)為單邊固定的穩(wěn)定性不夠，建議有使用融合器椎間融合的患者行雙邊固定[12]。筆者所有病例均行雙邊固定，因?yàn)槿诤掀饕莆徊糠挚梢鹕窠?jīng)壓迫癥狀，甚至造成醫(yī)源性椎管狹窄，且融合器若移位到椎體邊緣會(huì)影響椎體間的融合，融合失敗會(huì)增加釘棒系統(tǒng)的應(yīng)力，易致內(nèi)固定斷裂或拔出，這些均需二次手術(shù)處理，而腰椎管狹窄的患者大部分為中老年人，再次手術(shù)打擊較大，故均雙邊固定。

筆者認(rèn)為，對(duì)于腰椎管狹窄的患者單側(cè)改良TLIF聯(lián)合全椎管潛行減壓能達(dá)到傳統(tǒng)PLIF的療效，且具有創(chuàng)傷小、組織保留多、早期疼痛輕等特點(diǎn)。

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(編輯：常志衛(wèi))

2016-05-20

福建省立醫(yī)院 骨一科，福州 350001

郭徽靈，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士. Email:ghl5910778@163.com

R323.4；R605；R681.53；R687.32

B

1672-4194(2017)01-0071-03