黃 華，谷雅川

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州，450052)

經(jīng)臍單切口腹腔鏡輔助小兒輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)①

黃 華，谷雅川

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州，450052)

目的：探討經(jīng)臍單切口腹腔鏡輔助手術(shù)治療小兒輸卵管系膜囊腫的可行性及安全性。方法：回顧分析2013年1月至2016年1月為8例輸卵管系膜囊腫患兒行經(jīng)臍單切口腹腔鏡囊腫剔除術(shù)的臨床療效。腹腔鏡下明確診斷為輸卵管系膜囊腫后，用無損傷抓鉗鉗夾固定囊腫蒂部，擴大臍部切口至約2 cm，牽拉囊腫至切口下，行囊腫穿刺減壓，縮小至能從臍部提出，體外常規(guī)行囊腫剔除術(shù)。結(jié)果：8例均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理證實為輸卵管系膜單純性囊腫。手術(shù)時間平均(40±16) min，術(shù)后住院4～6 d，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪6個月～3年，未見復發(fā)。結(jié)論：經(jīng)臍單切口腹腔鏡輔助治療小兒輸卵管系膜囊腫是安全、可行的，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后康復快、并發(fā)癥少、美觀等優(yōu)點。

輸卵管系膜囊腫；兒童；腹腔鏡檢查；經(jīng)臍；單切口

對于小兒附件良性腫物，傳統(tǒng)治療是行開腹手術(shù)，隨著腹腔鏡器械、技術(shù)及小兒麻醉技術(shù)的發(fā)展改進，為微創(chuàng)治療小兒附件囊腫提供了新的途徑。2013年1月至2016年1月我們采用經(jīng)臍單切口腹腔鏡輔助完成8例小兒輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組8例患兒10～16歲。2例陣發(fā)性腹痛8 h、12 h，高度懷疑附件囊腫并蒂扭轉(zhuǎn)，6例常規(guī)體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)。術(shù)前腹部超聲及CT檢查顯示均為單側(cè)輸卵管系膜囊腫(右側(cè)6例，左側(cè)2例)，囊腫2.0 cm×4.0 cm×6.5 cm～3.5 cm×6.5 cm×8.0 cm大，均提示無回聲、壁薄。8例患兒術(shù)前查血AFP、HCG，均在正常范圍。術(shù)前診斷：附件囊腫，2例高度懷疑蒂扭轉(zhuǎn)。

1.2 手術(shù)方法 2例蒂扭轉(zhuǎn)者行急診手術(shù)，另6例行擇期手術(shù)。術(shù)前清洗臍孔，氣管插管全麻，患兒取仰臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，再次清污消毒臍部。氣腹針穿刺建立氣腹，氣腹壓力維持在10～12 mmHg，臍輪兩側(cè)各切開一5 mm小口，分別穿刺5 mm Trocar，左側(cè)置入5 mm 30°腹腔鏡，右側(cè)置入5 mm無損傷抓鉗。腹腔鏡下檢查盆腔(雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮)，明確診斷為輸卵管系膜囊腫(圖1)。用無損傷抓鉗鉗夾固定囊腫鄰近蒂部，沿臍部下緣連線兩切口，使臍部切口擴大至約2 cm，牽拉囊腫至切口下，直視下用20 ml注射器行囊腫穿刺減壓，囊腫縮小至能從臍部提出，腹腔外常規(guī)行囊腫剔除術(shù)。雙極電凝處理創(chuàng)面，徹底止血，還納入盆腔(圖2)。進鏡觀察無出血，逐層縫合臍部切口。

2 結(jié) 果

8例均順利完成輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)，其中2例囊腫蒂扭轉(zhuǎn)者分別扭轉(zhuǎn)270度、360度，鏡下復位后無壞死。術(shù)后病理證實為輸卵管系膜單純性囊腫，其中1例合并炎癥細胞浸潤。手術(shù)時間平均(40±16) min，術(shù)后住院4～6 d，無并發(fā)癥發(fā)生，患兒術(shù)后隨訪6個月～3年，均無復發(fā)，臍部瘢痕隱藏在臍窩內(nèi)(圖3)。

圖1 右側(cè)輸卵管系膜囊腫 圖2 囊腫剝離后 圖3 術(shù)后1個月臍部外觀

3 討 論

輸卵管系膜囊腫多見于中年女性，囊腫較小，且多于術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。對于體積較大，尤其直徑>5 cm的囊腫，可發(fā)生囊腫內(nèi)出血、破裂及扭轉(zhuǎn)等導致急腹癥[1]。由于青春期激素水平升高，囊腫內(nèi)皮細胞分泌活動增強，分泌物積聚在無開口的囊腫內(nèi)，容易發(fā)生囊腫扭轉(zhuǎn)[2-3]。傳統(tǒng)治療小兒附件良性腫物的方法是行開腹手術(shù)，隨著腹腔鏡器械、技術(shù)及小兒麻醉技術(shù)的發(fā)展改進，為微創(chuàng)治療小兒附件囊腫提供了新的途徑。腹腔鏡探查可進行診斷與治療，并能同時觀察評價對側(cè)附件、可同時處理腹腔其他病變[4-5]，繼三孔法切除小兒附件囊腫[4-5]后，利用小兒較淺的盆腔、輸卵管相對較長的特點，使經(jīng)臍行輸卵管系膜囊腫切除成為可能。2008年Schenkman等[6]首先報道新生兒經(jīng)臍單切口雙通道外置卵巢囊腫切除術(shù)。我們在經(jīng)臍單切口治療小兒消化道出血[7]的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，嘗試經(jīng)臍單通道腹腔鏡輔助為8例兒童行卵巢囊腫剔除或切除術(shù)，亦取得滿意療效。

小兒腹腔、盆腔淺，輸卵管相對較長，而臍部相對大且腹壁相對較薄，組織結(jié)構(gòu)較致密，經(jīng)臍這一胚胎時期的“自然腔道”[8]旋入Trocar突破感強，易于掌握，可有效避免內(nèi)臟損傷。沿左、右兩側(cè)臍輪直視下各切開一小口，穿刺5 mm Trocar時注意應展平臍部，逐層向下緩慢旋入，避免損傷腹腔內(nèi)部臟器。探查找到囊腫后，經(jīng)臍環(huán)下緣連線兩切口長約2 cm，切開腹壁全層，提出囊腫。牽拉囊腫時應注意用力輕柔，避免因強行牽拉而發(fā)生輸卵管斷裂。還納殘端入盆腔后應再次進鏡檢查創(chuàng)面有無活動性出血，如發(fā)現(xiàn)活動性出血，可在鏡下電凝止血[9-11]。本組未發(fā)生輸卵管出血。體外輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)時應注意緊鄰囊腫邊緣小心游離囊腫，盡量完整剔除腫物，以免囊腫壁殘留，導致復發(fā)。此外，手術(shù)操作應小心仔細，避免損傷輸卵管，保證輸卵管完整性?？p合輸卵管系膜囊腫創(chuàng)面時可間斷縫合止血，避免發(fā)生輸卵管成角，引起輸卵管梗阻。

行腹腔鏡輸卵管囊腫剔除術(shù)時容易發(fā)生囊腫破裂及內(nèi)容物遺漏至腹腔，而合并感染的囊腫破裂遺漏可能發(fā)生廣泛的炎癥反應，導致腹腔粘連。本研究中我們利用無損傷抓鉗將囊腫牽拉至切口下，穿刺位置預留荷包縫合線，直視下行穿刺減壓，至囊腫縮小能從臍孔提出，收緊縫線結(jié)扎囊腫穿刺孔，可有效避免囊腫內(nèi)容物外溢、保護臍部切口。關(guān)閉臍孔前應再次消毒，縫合時外翻腹膜，減少術(shù)后粘連；逐層縫合徹底止血，勿留死腔，以減少術(shù)后滲出積液導致感染化膿。本組無一例發(fā)生臍部感染。

經(jīng)臍單切口腹腔鏡輔助輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)手術(shù)借助腔鏡器械延伸了眼、手功能，集探查與操作于單一切口，同時具有診斷與治療的價值，避免了盲目剖腹探查。(2)腹腔外行囊腫剔除，手術(shù)操作直觀，囊腫剔除確切徹底，可避免腹腔內(nèi)殘留粉碎囊內(nèi)容物，減少手術(shù)時間，且剔除時無需氣腹，減少CO2氣腹對患兒的不利影響[12]。(3)使用雙極電凝損傷小，可更好地保留輸卵管功能。(4)腹部切口小，損傷小，切口完全隱藏于臍窩內(nèi)，無可見手術(shù)瘢痕，具有美容效果。(5)術(shù)后住院時間短，可在一定程度上減輕經(jīng)濟負擔與心理負擔。

本組8例患兒囊腫長徑為6.5～8.0 cm，均于臍部切口處先行穿刺抽吸囊內(nèi)液體，縮小囊腫至能提出腹外。因此，對于單純性輸卵管系膜囊腫，與盆腔粘連輕或無粘連，較易提出腹腔外，患兒一般情況較好時，亦可采用此術(shù)式治療。但由于臍孔切口擴大程度受限，囊腫蒂扭轉(zhuǎn)壞死且與盆腔臟器(如子宮、腸管、輸尿管、膀胱等)粘連嚴重，分離時很容易發(fā)生出血、破潰，造成提出腹外困難；或既往有腹部或盆腔手術(shù)史，考慮腹腔粘連較重，建議行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。

總之，經(jīng)臍這一胚胎時期的“自然腔道”[8]行單通道腹腔鏡輔助下卵巢囊腫切除，利用其自身皺褶的形態(tài)特點，具有微創(chuàng)化、痛苦少、康復快、切口隱蔽性與美容效果好、身體與心理創(chuàng)傷小等優(yōu)點，值得進一步推廣應用。但由于樣本量較小，術(shù)后隨訪時間較短，仍需進一步研究。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Transumbilical single incision laparoscopic-assisted mesosalpinx cystectomy in children

HUANGHua,GUYa-chuan.

DepartmentofGeneralSurgery,theThirdAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052，China

Objective:To investigate the feasibility and safety of transumbilical single incision laparoscopic-assisted resection of the mesosalpinx cyst in children.Methods:The clinical effectiveness of 8 patients who suffered from mesosalpinx cyst and underwent laparoscopic transumbilical single incision mesosalpinx cystectomy from Jan.2013 to Jan.2016 were retrospectively reviewed.After definite laparoscopic diagnosis of mesosalpinx cyst,the pedicle of cyst was fixed by atraumatic forceps,umbilical incision was enlarged to 2 cm,cyst was pulled to the incision,after puncture and decompression of cyst,the cyst was decreased so that it could be brought out from the umbilicus,cystectomy was routinely performed in vitro.Results:All of the procedures were successfully completed without conversion to open surgery.Postoperative pathology confirmed that all cases were mesosalpinx simple cyst.Average operative time was (40±16) min.The patients were discharged from hospital within 4-6 d after the operation.No complications occurred,no one recurred during the follow up of 6-36 months.Conclusions:The umbilical single incision laparoscopic assisted treatment of pediatric mesosalpinx cyst is a safe and feasible operation.It is associated with the advantages of few trauma,short operation time,fast recovery,few postoperative complications and satisfactory cosmetic results.

Mesosalpinx cyst;Child;Laparoscopy;Transumbilicus;Single incision

1009-6612(2017)03-0227-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.227

黃 華(1974—)男，鄭州大學第三附屬醫(yī)院小兒普外科副主任醫(yī)師，主要從事小兒微創(chuàng)外科的研究。

R713.5

A

2016-09-04)