馮淑英 彭祎嫻 許澤杰

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 廣東廣州 511447）

●綜合報(bào)道●

2 000份住院病案首頁(yè)其他診斷填報(bào)現(xiàn)狀及其相關(guān)對(duì)策分析

馮淑英 彭祎嫻 許澤杰

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 廣東廣州 511447）

目的：探究2 000份住院病案首頁(yè)其他診斷填報(bào)現(xiàn)狀及其相關(guān)對(duì)策。方法：選擇2015年10月～2016年10月我院2 000份臨床科室終末病案，對(duì)其他診斷漏填的病種分布、科室分布、診斷依據(jù)、病例分型等方面進(jìn)行分析。結(jié)果：2 000份病案中存在其他診斷漏填率為14.60%，其中以ICU漏填率最高，占32.54%，其次為泌尿外科和神經(jīng)外科，而耳鼻喉科未出現(xiàn)漏填；漏填病種分布中以腎囊腫最為常見(jiàn)，占17.55%，其次為肝囊腫、脂肪肝，各占16.89%、16.23%；漏填診斷的依據(jù)中以B超最為常見(jiàn)，占41.26%，其次為化驗(yàn)占16.33%、病程記錄占10.89%；出院診斷漏填率中以D型病例最常見(jiàn)，占20.40%；A型病例占有率最低為8.74%。結(jié)論：住院病案首頁(yè)其他診斷漏填率中外科明顯高于內(nèi)科，臨床對(duì)化驗(yàn)和B超結(jié)果以及D型病例予以注意，避免出現(xiàn)漏填其他診斷，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的宣教與培訓(xùn)，以提高病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量。

住院病案首頁(yè)；其他診斷；現(xiàn)狀及對(duì)策

住院病案首頁(yè)是制定計(jì)劃、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等的重要依據(jù)，其濃縮了住院病案的全部信息，同時(shí)也是各統(tǒng)計(jì)報(bào)表的原始資料[1]，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理、臨床研究、醫(yī)療付款及糾紛等方面[2]。診斷是醫(yī)生綜合分析患者病歷資料等方面做出的結(jié)論性意見(jiàn)，是病案首頁(yè)與臨床醫(yī)學(xué)的核心。隨著我國(guó)推行疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），疾病診斷及其分類(lèi)受到更多的關(guān)注。DRGs的分組與住院病案首頁(yè)出院診斷填寫(xiě)有密切聯(lián)系[3]。因而，確保住院病案首頁(yè)的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性對(duì)實(shí)施DRGs具有重要的作用。本研究選擇我院部分臨床科室終末病案，回顧分析住院病案首頁(yè)其他診斷填報(bào)現(xiàn)狀，并提出相關(guān)對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年10月～2016年10月我院2 000份臨床科室終末病案。

1.2 方法依據(jù)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范中的填寫(xiě)要求，檢查住院病案首頁(yè)中的出院疾病診斷，由病案質(zhì)控人員實(shí)施檢查。對(duì)其漏填寫(xiě)的疾病診斷、病例分型、診斷依據(jù)等采用Excel表進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)。其中病例分型參考《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》[4]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，A型病例：診斷明確，病種單純，病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)需實(shí)施緊急處理的一般住院患者；B型病例：病情較急，病種單純，需給予緊急處理，但生命體征尚平穩(wěn)；C型病例：治療難度大或診斷不明、病情復(fù)雜、發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后效果較差；D型病例：伴有重要臟器功能衰竭或生命體征不穩(wěn)定，病情復(fù)雜危重，需及時(shí)給予緊急處理。

2 結(jié)果

2.1 其他診斷漏填情況分析2 000份病案中其他診斷漏填率為14.60%，其中以ICU漏填率最高，占32.54%，其次為泌尿外科和神經(jīng)外科。而抽查的62例耳鼻喉科病例中無(wú)一份診斷漏填。見(jiàn)表1。

表1 其他診斷漏填情況分析

2.2 漏填診斷病種分布漏填診斷的病種分布中以腎囊腫最為常見(jiàn)，占17.55%，其次為肝囊腫、脂肪肝，各占16.89%、16.23%。見(jiàn)表2。

表2 漏填診斷病種分布

2.3 漏填診斷的依據(jù)分布漏填診斷依據(jù)的共有349次，其中以B超最為常見(jiàn)，占41.26%，其次為化驗(yàn)占16.33%、病程記錄占10.89%、醫(yī)囑占10.03%。見(jiàn)表3。

表3 漏填診斷的依據(jù)分布

2.4 漏填診斷的病例分型分布2 000份病案中出院診斷漏填率A型病例占8.74%，為最低，D型病例占20.40%，為最高。見(jiàn)表4。

表4 漏填診斷的病例分型分布

3 討論

其他診斷主要是指主要診斷外的疾病，包括合并癥與并發(fā)癥，如患者現(xiàn)病史中所涉及到的臨床表現(xiàn)與疾??；患者住院期間與住院前與其自身疾病有關(guān)的并發(fā)癥；于住院期間新發(fā)現(xiàn)或新發(fā)生的異常所見(jiàn)與疾??；既往疾病對(duì)患者本次住院實(shí)施診斷、治療及其預(yù)后的影響[5]。

本研究對(duì)住院病案首頁(yè)其他診斷填報(bào)情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：ICU在各科室中的漏填率中位居首位；外科病案出院診斷漏填率高于內(nèi)科。究其原因在于：（1）填寫(xiě)其他診斷不規(guī)范，嚴(yán)謹(jǐn)不足，容易將患者住院期間新發(fā)現(xiàn)或新發(fā)生的異常所見(jiàn)和疾病等遺漏填寫(xiě)。如ICU主診醫(yī)師注重于對(duì)機(jī)體功能或患者生命影響大的疾病填寫(xiě)，容易將輔助檢查所發(fā)現(xiàn)的次要診斷忽視；（2）外科醫(yī)生填寫(xiě)病案中多以與本次治療相關(guān)的疾病為主，容易忽視其他診斷，對(duì)病案的重視程度較差；（3）醫(yī)師未對(duì)各檢驗(yàn)化驗(yàn)單進(jìn)行詳細(xì)查看，責(zé)任心不強(qiáng)，引起診斷不完善；（4）部分病案首頁(yè)由進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生進(jìn)行填寫(xiě)，帶教老師對(duì)其填寫(xiě)結(jié)果檢查不夠仔細(xì)等[6]。漏填診斷病種與其診斷依據(jù)和出院診斷漏填具有密切的聯(lián)系[7]。本研究中漏填病種分布中以腎囊腫、肝囊腫、脂肪肝最為常見(jiàn)；漏填診斷的依據(jù)中以B超、化驗(yàn)常見(jiàn)。這可能與上述3種疾病對(duì)患者整體治療影響相對(duì)較小有關(guān)。低鉀血癥、貧血等多在化驗(yàn)檢查中發(fā)現(xiàn)，臨床能及時(shí)予以改善，持續(xù)時(shí)間較短，容易被忽視，進(jìn)而造成漏填[8]。此外本研究中，D型病例漏填率較高與其合并癥多、病情復(fù)雜、伴隨疾病多等因素有關(guān)。

針對(duì)住院病案首頁(yè)其他診斷漏填情況，臨床應(yīng)該予以重視，加強(qiáng)管理：如加強(qiáng)對(duì)住院病案首頁(yè)重要性的宣傳，提高臨床醫(yī)師對(duì)其填寫(xiě)的重視度，宣傳DRGs付費(fèi)機(jī)制與住院病案首頁(yè)的相關(guān)性，提高臨床醫(yī)師的責(zé)任心；對(duì)終末病案實(shí)施質(zhì)控，將病案首頁(yè)填寫(xiě)制度完善；建立獎(jiǎng)懲措施，定期抽查運(yùn)行病歷和終末病案；建立反饋機(jī)制，分析對(duì)比改善程度不大且漏填率較高的科室，予以重點(diǎn)宣教，如急診科、普外科等；對(duì)實(shí)習(xí)生及進(jìn)修醫(yī)師予以正確性、完整性的疾病診斷培訓(xùn)，進(jìn)而降低其他診斷漏填率。綜上所述，住院病案首頁(yè)其他診斷漏填率中外科明顯高于內(nèi)科，臨床對(duì)化驗(yàn)和B超結(jié)果以及D型病例予以注意，避免出現(xiàn)漏填其他診斷，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的宣教與培訓(xùn)，以提高病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量。

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R197.323

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.028

2016-12-16）