賀海潮 時(shí)雅輝 時(shí)少杰

脊髓亞急性聯(lián)合變性不同病程的臨床表現(xiàn)和脊髓MR I檢查結(jié)果的對(duì)照研究

賀海潮1時(shí)雅輝2時(shí)少杰2

（1河南省新鄭市中醫(yī)院放射介入科新鄭 451100；2河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003）

目的：觀察比較脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）在病程不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)和MRI檢查結(jié)果的差別。方法：選取2013年1月～2016年6月在我院住院治療的SCD患者96例，根據(jù)病程將患者分為病程＜3個(gè)月組（62例）和病程＞3個(gè)月組（34例），比較兩組患者不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)、MRI檢查結(jié)果的差別。結(jié)果：兩組患者的首發(fā)癥狀出現(xiàn)率相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；兩組患者的二便障礙的出現(xiàn)率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組患者的周圍神經(jīng)感覺異常和感覺平面等體征相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組的MRI檢查病灶出現(xiàn)率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組治療半年后的MRI復(fù)查治愈率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：在SCD病程早期，MRI檢查更易發(fā)現(xiàn)病灶，因而更易治愈；病程晚期容易出現(xiàn)二便障礙、周圍感覺異常和感覺平面等臨床表現(xiàn)。

脊髓亞急性聯(lián)合變性；MRI檢查；治愈率；臨床表現(xiàn)

脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）是由于Vit B12的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)含量不足而引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性而產(chǎn)生的疾病。本研究選取我院收治的96例SCD患者作為研究對(duì)象，觀察比較了這些患者在病程不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)、MRI檢查病灶出現(xiàn)率和治愈率的差別。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月～2016年6月在河南省人民醫(yī)院初次住院治療的SCD患者96例，均符合Hemmer等[1]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男60例，女36例，年齡18～86歲，平均年齡（57.3±18.9）歲，病程15 d～10年，根據(jù)病程將患者分為病程＜3個(gè)月組（62例）和病程＞3個(gè)月組（34例）。既往史中有酗酒史、長(zhǎng)期素食者最常見，21例無特殊病史。兩組的一般資料以及既往史相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 不同病程患者的基線資料和既往史[例（%）]

1.2 研究方法由1名具有22年臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)師評(píng)估兩組患者的臨床表現(xiàn)、體征、血常規(guī)、血清VitB12和葉酸等檢查結(jié)果，比較兩組的差別。所有患者根據(jù)體格檢查定位結(jié)果行頸椎或（和）胸椎MRI檢查，機(jī)器采用3T Simens Verio掃描，MRI檢查序列包括：常規(guī)自回旋波序列（SE）T1WI（TR=500 ms，TE=13 ms）、快速自回旋波序列（FRFSE）T2W I （TR=3 000 ms，TE=100 ms）、軸位T2WI，層厚：4 mm，層距1 mm，壓脂T2WI。由兩位放射科醫(yī)師評(píng)估脊髓信號(hào)強(qiáng)度異常，分析信號(hào)變化的分布和模式，并達(dá)成的共識(shí)，比較兩組患者的MRI檢查病灶出現(xiàn)率和治愈率的差別。

1.3 數(shù)據(jù)處理數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在病程不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)比較96例均行血常規(guī)、血清Vit B12檢查，58例（60.4%）患有巨幼紅細(xì)胞性貧血，22例（22.9%）血常規(guī)完全正常，血清Vit B12降低者75例（78.1%），17例（17.7%）增高，4例（4.2%）正常。兩組患者的首發(fā)癥狀（肢體麻木、肢體無力、行走不穩(wěn)、頭暈、雙下肢疼痛）出現(xiàn)率相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；出現(xiàn)二便障礙者38例，占39.6%，其中病程＜3個(gè)月者10例（16.1%），病程＞3個(gè)月者28例（82.4%），兩組患者的二便障礙的出現(xiàn)率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組患者的智能障礙和視神經(jīng)損傷出現(xiàn)率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；出現(xiàn)周圍神經(jīng)感覺異常61例，其中病程＜3個(gè)月者29例（46.8%），病程＞3個(gè)月者32例（94.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；出現(xiàn)感覺平面者22例，其中病程＜3個(gè)月者10例（16.1%），病程＞3個(gè)月者12例（35.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組患者Romberg征陽性和Babinski征陽性的出險(xiǎn)率相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)的比較[例（%）]

2.2 兩組患者M(jìn)RI檢查病灶出現(xiàn)率比較68例MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶，病灶出現(xiàn)率為70.8%，20例（20.8%）可見后索、側(cè)索長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，69例（71.9%）可見單純后索長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。某患者，男，52歲，胃癌術(shù)后10年，四肢遠(yuǎn)端麻木1月，矢狀位上可見脊髓后部縱條狀的病灶信號(hào)，軸位可看到較典型的“倒V字征”病灶分布在脊髓后部。見圖1～圖4。其中單純頸髓受累者12例，頸、胸髓同時(shí)受累45例，單純胸髓受累19例，胸、腰髓同時(shí)受累8例。病程＜3個(gè)月組MRI檢查病灶出現(xiàn)率為83.9%，病程＞3個(gè)月組MRI檢查病灶出現(xiàn)率為47.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)RI檢查病灶出現(xiàn)率比較

圖1 T2W I矢狀位上頸髓后部有縱條狀的T2高信號(hào)

圖2 T2WI軸位上脊髓后索對(duì)稱性高信號(hào)，呈“倒V字征”

圖3 病人治療半年后復(fù)查矢狀位上W I異常高信號(hào)消失

圖4 病人治療半年后復(fù)查矢狀位上W I異常高信號(hào)消失

2.3 兩組患者治療半年后MRI檢查病灶變化比較所有病例均給予甲鈷胺1 000 μg/d肌肉注射，持續(xù)4周，以后每周肌肉注射3次，持續(xù)3個(gè)月。治療半年后復(fù)查MRI，治愈率為75%，病程＜3個(gè)月組的治愈率為93.5%，病程＞3個(gè)月組的治愈率為41.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表4。

表4 兩組患者治療半年后MRI檢查病灶變化比較

3 討論

Shevell等在1948年發(fā)現(xiàn)SCD與維生素B12缺乏有關(guān)[2]，本研究發(fā)現(xiàn)大部分SCD患者的血清維生素B12水平降低，部分患者維生素B12水平正?；蛏?，考慮可能是反復(fù)大劑量注射了維生素B12所致。SCD多發(fā)于中年人群，無顯著性別差異，多為亞急性或慢性起病，癥狀逐漸加重，主要影響頸髓、胸髓后索，其次是側(cè)索，繼續(xù)發(fā)展可以累及前索[3]。癥狀常見先是雙足感覺異常，隨后會(huì)有無力、痙攣步態(tài)及雙下肢僵硬，可發(fā)展至上肢。深感覺障礙多表現(xiàn)為本體感覺和震動(dòng)覺喪失，足部明顯，共濟(jì)失調(diào)、閉目難立征、跟膝脛試驗(yàn)多陽性，腱反射可增高或減低。病理征多陽性，部分可出現(xiàn)Lherm itte征，括約肌功能障礙亦較常見，老年患者可出現(xiàn)癡呆，急性精神癥狀[4]。本組患者首發(fā)癥狀以肢體麻木最多，其次為肢體無力、行走不穩(wěn)等，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致，本研究分別比較了肢體麻木、肢體無力、行走不穩(wěn)、頭暈、雙下肢無力等首發(fā)癥狀在病程不同時(shí)期的出現(xiàn)率，均未發(fā)現(xiàn)有明顯差異。既往認(rèn)為，SCD病程中出現(xiàn)二便障礙較少見，本研究中二便障礙出現(xiàn)率為39.6%，接近樊春秋等[5]報(bào)道的40%，通過不同病程二便障礙的出現(xiàn)率的比較，發(fā)現(xiàn)病程晚期二便障礙出現(xiàn)率更高，考慮隨著病程的進(jìn)展，脊髓側(cè)角的植物神經(jīng)亦有受累。同時(shí)比較了智能障礙、視神經(jīng)損傷的出現(xiàn)率，無明顯差異。兩組患者體征中Romberg征陽性率和Babinski征陽性率相比較，亦無明顯差異；病程晚期周圍神經(jīng)感覺異常和感覺平面出現(xiàn)率更高，考慮隨著病程進(jìn)展，軸突變性，致使感覺沖動(dòng)難以上傳到高級(jí)神經(jīng)中樞所致。

MRI是目前唯一可以顯示SCD脊髓病變的影像手段，SCD在MRI上的表現(xiàn)不具有特異性，但有一定的特征：病灶主要累及頸髓和（或）胸髓，多位于脊髓后索，少數(shù)同時(shí)累及側(cè)索；雙側(cè)對(duì)稱；病灶呈等或長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，在矢狀位上可見脊髓后部縱條狀的病灶信號(hào)，軸位可見較典型的“倒V字征”病灶分布在脊髓后部[6]。本研究中的患者M(jìn)RI顯示后索和（或）側(cè)索受累，病灶特點(diǎn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。關(guān)于SCD的MRI表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)大多因報(bào)道的病例數(shù)太少，無法觀察SCD不同病程的MRI病灶出現(xiàn)率的差異，本研究中根據(jù)病程將患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)病程＜3個(gè)月的患者M(jìn)RI檢查病灶出現(xiàn)率更高，考慮急性期由于星形膠質(zhì)細(xì)胞增生導(dǎo)致組織含水量增加，導(dǎo)致T2高信號(hào)，慢性期膠質(zhì)增生，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，故無異常信號(hào)[7]。維生素B12治療6個(gè)月后復(fù)查MRI，發(fā)現(xiàn)病程＜3個(gè)月的患者M(jìn)RI上病灶治愈率更高。原因可能是急性期病灶僅僅是脫髓鞘，尚無軸索損害。在急性和嚴(yán)重的病例中，脊髓也可腫脹[8]。慢性期脊髓中軸突變性導(dǎo)致的T2WI高信號(hào)在治療后會(huì)持續(xù)存在。

綜上所述，脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）是維生素B12缺乏引起的一種潛在的可逆的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要影響脊髓的后索和側(cè)索，癥狀從輕微的感覺異?？砂l(fā)展到截癱和大小便失禁。本研究結(jié)果顯示，SCD病程早期MRI檢查更易發(fā)現(xiàn)病灶，早期病人更易治愈；病程晚期容易出現(xiàn)二便障礙、周圍神經(jīng)感覺異常和感覺平面，這也進(jìn)一步證實(shí)了SCD早期診斷和治療的重要性。

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A Comparative Study of Clinical M anifestations and MRI Findings of Subacute Combined Degeneration of Spinal Cord at Different Stages of the Disease

HE Hai-chao1,SHI Ya-hui2,SHI Shao-jie2
(1Department of interventional radiology,Xinzheng Hospital of Traditional Chinese Medicine in Henan Province,Xinzheng451100;

2 Department of Neurology,The People’s Hospital of Henan Province,Zhengzhou450003)

Objective:To observe and compare the clinical manifestations and MRI findings of subacute combined degeneration of the spinal cord(SCD)at different stages of the disease.Methods:From January 2013 to June 2016,according to the different stages of disease,96 cases of SCD patients in our hospital were divided into the stage of the disease＜3 m group with 62 cases and the stage of the disease＞3 m group with 34 cases,compared the clinical manifestations and MRI findings of the two groups at different stages of the disease.Results:Compared the first symptom of the two groups,there was no statistically significant differences,P＞0.05;the difference of disorder rate between the two groups was statistically significant,P＜0.05;and compared the peripheral nerve sensory abnormalities and sensory level and other signs of the two groups,the difference was statistically significant,P＜0.05.Compared MRI examination of the incidence of lesions of the two groups,the difference was statistically significant,P＜0.05;and after the treatment for six months,the difference between the cure rate of MRI review was statistically significant,P＜0.05.Conclusion:In the early course of SCD,MRI exam ination is more likely to be found,so it is easier to cure.In the late stage of the disease,the clinical manifestations such as urine and stool obstruction,abnormal peripheral sensation and plane sense perception may occur easier.

Subacute Combined Degeneration of Spinal Cord(SCD);MRI Examination;Cure Rate;Clinical Manifestation

R744

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.002

2016-12-20）