張宜民 范金成 孫曉明 劉姍姍 李妍婷 婁繼權

1.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 2001292.上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200125

公立醫(yī)院公私合作模式的案例分析
——以上海市浦東新區(qū)為例

張宜民*范金成2孫曉明1劉姍姍1李妍婷1婁繼權1

1.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 2001292.上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200125

通過借鑒國內外醫(yī)療領域PPP模式經(jīng)驗，以浦東新區(qū)ZP醫(yī)院二期項目為案例，創(chuàng)新性探索設計了BTOT(Build-Transfer-Operate-Transfer)的運作結構，通過成立項目公司舉辦社會資本為主的民辦非營利性醫(yī)療機構，并采用資產租賃費與運營管理費的形式作為回報路徑。在此基礎上，從機構性質與國民待遇、產權歸屬與風險規(guī)避、利益平衡與合作期限、核心醫(yī)務人員的配置等方面提出了相關對策思考，以期在公立醫(yī)院改革與發(fā)展領域探索可復制的PPP模式。

公立醫(yī)院； 公私合作模式； 社會資本

我國新醫(yī)改已進入深水區(qū)，公立醫(yī)院改革在很大程度上決定了整體醫(yī)改的成敗。面對宏觀經(jīng)濟下行壓力增大、政府財政預算緊張的趨勢，同時伴隨著人口老齡化及慢性疾病的“井噴”現(xiàn)象，公立醫(yī)院改革與發(fā)展亟需探索創(chuàng)新型路徑，以滿足居民日益增長的多層次醫(yī)療服務需求。引入社會資本到醫(yī)療領域則是其中的重要手段，如鼓勵社會資本辦醫(yī)、開展混合所有制試點、引導社會資本參與公立醫(yī)院改制重組等。但是，公立醫(yī)院具有公益性和非營利性，結余不能作為利潤分配，決定了醫(yī)療領域中政府與社會資本合作不同于經(jīng)濟領域其他行業(yè)。有研究認為，在不觸動公有產權的前提下，社會資本通過公私合作(Public-private Partnership，PPP)路徑參與公立醫(yī)院改革，在不改變公有產權屬性條件下能較好地解決公立醫(yī)院融資問題、提升公立醫(yī)院的效率。[1-4]本研究在借鑒國內外醫(yī)療領域PPP經(jīng)驗基礎上，以浦東新區(qū)ZP醫(yī)院二期項目為案例，研究探索建立可行的公私合作機制。

1 PPP模式應用于醫(yī)療領域的理論與現(xiàn)實基礎

PPP模式主要是受新公共管理理論的影響而興起與發(fā)展的，這是80年代以來興盛于英、美等西方國家的一種新的公共行政理論和管理模式[5]。它以現(xiàn)代經(jīng)濟學為理論基礎，著重強調政府要提供高效率的公共服務，就必須引入競爭機制，讓更多的私營部門以合作模式參與公共服務的提供，從而打破政府在公共服務領域中的壟斷局面，通過委托代理優(yōu)化資源有效配置[6]，提升公共服務供給的效率、效果和質量，并減少交易成本。從不完全契約視角出發(fā)，影響PPP 合作模式效率的關鍵是控制權配置[7]。受新公共管理運動思潮的影響，福利多元主義理論主張福利來源的多元化，公共或準公共產品既可以由政府直接提供，也可以采用政府和民間合伙的方式[8-9]。醫(yī)療服務中的準公共產品屬性具有較顯著的社會效益和經(jīng)濟效益，決定了醫(yī)療機構的籌資與補償機制以及醫(yī)療服務購買機制的復雜性。

面對我國經(jīng)濟、人口結構和疾病譜等現(xiàn)實情況，需要通過醫(yī)療服務的制度變遷達到新的制度均衡，鼓勵和引導私人部門參與醫(yī)療服務供給，以滿足居民日益增長的多層次醫(yī)療服務需求[10-11]。2010 年國務院《關于鼓勵和引導民間投資健康發(fā)展的若干意見》和2013年國務院40號文《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》都對民間資本投資醫(yī)療領域發(fā)出了積極信號，提出“鼓勵社會力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機構，或參與公立醫(yī)院改制重組”。通過吸引社會資本投資醫(yī)療行業(yè)，既有利于減輕財政負擔，助推政府職能轉變和提高公共服務水平；同時能夠推進醫(yī)療機構體制機制革新，激發(fā)醫(yī)院提高醫(yī)療服務效率，擴大普惠性的基本醫(yī)療服務供給[11]。

目前，國內外醫(yī)療領域PPP模式存在管理維護、特許權和私有化三類。管理維護型主要包括委托運營—管理合同(如香港大學深圳醫(yī)院—濱海醫(yī)院)和租賃合同兩類(如菲律賓馬尼拉國家腎移植研究所)，其共同特征是醫(yī)院通常已由公共方(政府)出資修建好并具有所有權。特許權型主要包括建設—回購(BT)+轉讓—運營—移交(TOT)、設計—建設—融資—經(jīng)營(DBFO)(圣巴塞洛繆和倫敦醫(yī)院)和特許經(jīng)營(Franchising)(如公立埃森大學醫(yī)院、北京安貞國際醫(yī)院)。私有化型主要包括建造—擁有—經(jīng)營(BOO)(如西班牙La Ribera醫(yī)院)和股權合作(芬蘭坦佩雷大學 )。[12]上述模式之所以劃分為不同的類別，主要取決于三個前置條件的差異：一是合作對象醫(yī)院是屬于政府存量資產還是新建資產；二是政府是否保留資產或項目所有權；三是政府是否保留用戶服務職責(圖1)。

圖1 國內外醫(yī)療領域PPP模式

根據(jù)滿足不同的充分條件，所構建的醫(yī)療領域PPP模式如圖1。在政府增量資產的基礎上，如政府保留資產所有權則為BOT，如放棄所有權則為BOO。在政府存量資產的基礎上，如政府保留資產所有權、且保留用戶服務職責則為管理合同，如政府保留項目所有權、但不保留用戶服務職責則為管理合同；如政府不保留資產所有權、項目不需要改擴建則為TOT，如政府不保留資產所有權、需要改擴建則為ROT。

2 浦東新區(qū)公立醫(yī)院PPP模式的制度架構與回報機制

2.1 案例基本情況

ZP醫(yī)院是隸屬浦東新區(qū)衛(wèi)計委的二級甲等公立綜合性醫(yī)院。二期工程項目占地面積12 985平方米，土地屬于南匯城投公司(區(qū)國資企業(yè))所有，總建筑面積為50 500平方米，規(guī)劃床位共300張，項目總投資費用初估5億元，計劃依托院士工作團隊和學術品牌，打造浦東及至上海一流的、以提供基本醫(yī)療服務為主的、集心血管病預防、診斷、治療及康復于一體的心臟中心。

浦東新區(qū)引入PPP模式的主要動因在于：一是通過吸引社會資本投資，助推政府職能轉變、提高公共服務水平和區(qū)域心血管疾病防治能力；二是在較短時間內實現(xiàn)新建規(guī)劃內醫(yī)院目標，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，擴大普惠性的基本醫(yī)療服務供給；三是試行社會資本參與醫(yī)療行業(yè)，推進醫(yī)療體制機制創(chuàng)新，激發(fā)醫(yī)院提高醫(yī)療服務效率和質量，以降低服務成本。

2.2 制度架構的選擇

計劃創(chuàng)新性采用BTOT(Build- Transfer- Operate- Transfer)運作方式，即該項目為新建項目(Build)，PPP合同中約定項目建成后資產所有權無償移交(Transfer)給政府方(即南匯城投公司)，但項目公司仍保留項目資產的經(jīng)營權(Operate)；政府方與社會資本方股東按出資比例享有資產使用收益；合作期滿后項目公司將經(jīng)營權無償移交(Transfer)給政府方。目前該項目尚處于識別與設計論證階段，在采購階段通過競爭方式選擇確定社會資本方；由南匯城投公司提供項目用地，以貨幣資金出資(40%)與社會資本方(60%)出資合作組建項目公司(SPV)，并以最低項目資本金1億元作為注冊資本金，剩余建設投資資金由社會資本方與政府方按照各自出資比例籌集。

圖2 浦東新區(qū)ZP醫(yī)院二期項目PPP模式運作架構

運作結構與路徑如圖2。(1)由浦東新區(qū)人民政府授權區(qū)衛(wèi)計委作為項目實施機構，代表政府方在PPP項目全生命周期內完成項目識別、準備、采購、執(zhí)行與移交階段的相關工作。(2)批準南匯城投公司提供土地以貨幣資金參股組建項目公司，將政府出資方享有的除資產所有權外的全部權利義務讓渡于ZP醫(yī)院，ZP醫(yī)院代表政府出資方參與項目公司管理并獲取有關收益。(3)項目公司負責ZP醫(yī)院二期工程的融資、建設與運營管理，建設完成后申請成立獨立法人單位的民辦非營利醫(yī)療機構。ZP醫(yī)院二期資產所有權歸屬于南匯城投公司，項目公司保留資產使用權，并出租給民辦非營利醫(yī)療機構。(4)運營期內民辦非營利醫(yī)療機構的重大事項決策交由董事會決定，監(jiān)事會負責監(jiān)督運營工作。日常運營工作由項目公司負責組建醫(yī)療管理團隊，其中ZP醫(yī)院作為醫(yī)療管理團隊的重要參與方，主導醫(yī)療管理團隊組建工作。(5)運營期結束時，民辦非營利醫(yī)療機構與項目公司將按合同約定進行清算、注銷，將所有權與資產無償移交至ZP醫(yī)院。

2.3 回報機制與測算

根據(jù)財政部《關于印發(fā)政府和社會資本合作模式操作指南的通知》(財金〔2014〕113號)有關規(guī)定，回報機制分為“政府付費”、“使用者付費”、“可行性缺口補助”三種。經(jīng)初步測算，本項目運營收益可以滿足項目的投資成本，可采用“使用者付費”回報機制。從具體設計上看，本項目回報方式包括資產租賃費與運營管理費(見圖3)，前者主要彌補投資方在項目資產建設方面的成本，后者彌補運營方在項目運營方面的成本。

資產租賃費應充分考慮合理回報水平確定每年的租賃費金額。參考《政府和社會資本合作項目財政承受能力論證指引》(財金〔2015〕21號)和《關于進一步共同做好政府和社會資本合作(PPP)有關工作的通知》(財金〔2016〕32號)，按總投資5億元、運營期15年，央行現(xiàn)五年貸款基準利率4.9%，測算每年需要支付的租賃費。由民非醫(yī)療機構支付給項目公司，后者再根據(jù)股權出資比例在社會資本方(60%)與ZP醫(yī)院(40%)之間進行收益分配。

圖3 浦東新區(qū)ZP醫(yī)院二期項目PPP模式回報機制

該項目由項目公司全權負責民辦非營利醫(yī)療機構的全部運營工作，每年應根據(jù)實際運營情況向項目公司支付一定的管理費。作為提供基礎醫(yī)療服務的非營利性醫(yī)療機構，管理費應以年度工作量指標作為支付基數(shù)，以政府方核定的單位付費金額作為付費單元，以績效考核指標結果作為支付調整系數(shù)進行測算。項目醫(yī)療管理團隊以ZP醫(yī)院為主、社會資本為輔，在管理費分配比例上由雙方協(xié)商分配比例，建議按ZP醫(yī)院80%比例、社會資本方20%比例進行財務測算，分配原則主要根據(jù)雙方貢獻程度與控制社會資本方過度獲利。

3 公立醫(yī)院公私合作的關鍵問題及對策思考

3.1 關于機構性質與國民待遇的問題

根據(jù)《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕233號)，醫(yī)療機構可分為營利性醫(yī)療機構與非營利醫(yī)療機構。該PPP項目實施初衷主要在于滿足群眾的基本醫(yī)療服務需求，帶有明顯的公益性，而營利性醫(yī)療機構完全按照市場化運作而無法保證基本醫(yī)療服務供給，因此應成立非營利性醫(yī)療機構。但從舉辦主體看，非營利性醫(yī)療機構也可分為公立非營利性醫(yī)療機構與非公立(民辦)非營利性醫(yī)療機構。

從政策導向來看，《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見》(國辦發(fā)〔2010〕58號)提出“調整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會資本”?！蛾P于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》(國辦發(fā)〔2015〕45號)提出要“合理控制公立醫(yī)療機構數(shù)量和規(guī)模，拓展社會辦醫(yī)發(fā)展空間”。由此可以看出存量醫(yī)療資源適宜采用公立醫(yī)療機構改革方式，增量醫(yī)療資源則適宜采用社會辦醫(yī)模式。另外，公立醫(yī)療機構作為事業(yè)單位，其設立程序較為復雜，仍然按照傳統(tǒng)路徑去核定人員編制與工資等，其改革意義不明顯。基于此，該項目作為新增醫(yī)療資源，適宜舉辦社會資本為主的民辦非營利性醫(yī)療機構，但當前由公立醫(yī)院(事業(yè)單位)直接申請民辦非醫(yī)療機構還存在法律或政策層面的程序制約，因此采取由政府方和社會資本方共同成立項目公司(醫(yī)療管理公司，注冊資本金由各股東按出資比例負責籌集)的方式解決該問題，再由項目公司作為申請主體注冊成立民辦非營利性醫(yī)療機構。同時，設置獨立法人可將社會資本投資風險隔離至醫(yī)院層面，也便于進行財務管理與開展業(yè)務，符合現(xiàn)代管理制度的要求。

根據(jù)國務院《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》文中提及的“加快落實非公立醫(yī)療機構和公立醫(yī)療機構在市場準入、社會保險定點、重點?？平ㄔO、職稱評定、學術地位、等級評審、技術準入等方面同等對待的政策”與“非公立醫(yī)療機構用水、用電、用熱實行與公立醫(yī)療機構同價政策”，建議項目實施機構依據(jù)上述規(guī)定向相關部門提出同等享受國民待遇的需求，營造公平的市場競爭環(huán)境，進一步鼓勵社會資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

3.2 關于產權歸屬與風險規(guī)避問題

社會資本按照PPP項目合同完成項目資本金的認繳與負責剩余建設資金的融資，與政府方出資代表共同組建項目公司，項目公司負責項目的建設與運營維護管理，同時負責后續(xù)的投融資管理工作。政府方除項目公司認繳出資、提供項目用地和協(xié)助完善配套設施外，不再另行支付資金用以建設ZP醫(yī)院二期工程。為了防范項目建設過程中因投資方資金斷裂等導致的中途退出風險，一旦項目建設完成后，事先以契約形式明確項目資產所有權全部讓渡歸屬于南匯城投公司(政府方)，項目公司保留項目經(jīng)營權至合作期限屆滿，通過所有權與經(jīng)營權的合理配置推動PPP項目發(fā)展，同時確保國有資產的保值增值與安全性。但南匯城投公司獲得的相關收益專項回流用于ZP醫(yī)院發(fā)展，需要針對該資金來源與收益用途事先跟財政、國資等相關部門進行溝通，保證回到國資部門的資金收益用于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的途徑是暢通的。

此外，進一步加強契約管理，明確合作各方承擔的責任與風險。項目公司按照設計方案進行施工并承擔成本超支、設備人員到位不及時等全部項目建設風險。項目運營期間，運營維護等經(jīng)營風險主要由項目公司承擔，政策、法律變更等風險主要由政府承擔，不可抗力風險等由政府和項目公司合理共擔。項目公司申請民辦非營利醫(yī)療機構的獨立法人作為經(jīng)營主體，向社會民眾提供基礎醫(yī)療服務及部分特需醫(yī)療服務(一般提供基本醫(yī)療服務比例不低于70%，滿足社會公眾對于醫(yī)療服務不同層級的需求)，并根據(jù)要求進行備案與收費。對于民眾反響較大或涉及民眾利益的項目，社會資本方運營應受到嚴格監(jiān)管，必要情形下，政府方可按合同約定的臨時接管或終止條款停止社會資本方運營。為提高ZP醫(yī)院二期項目的管理效率和服務質量，在董事會和監(jiān)事會中，ZP醫(yī)院和政府監(jiān)管方派出領導兼職不兼薪，以加強對PPP項目的政府監(jiān)管。

3.3 關于利益回報機制的平衡問題

項目建成后將成立民辦非營利性醫(yī)療機構負責運營，項目公司無法以投資者身份要求利潤分紅，主要采用資產租賃費與管理費成本形式作為回報。對于社會資本方而言，在ZP醫(yī)院二期工程建設完成后，項目公司將資產出租給民非醫(yī)療機構使用，并向其收取租金作為建設投資回報。由項目公司來運營民非醫(yī)療機構，后者將根據(jù)運營績效考核情況向項目公司支付相應的管理費。此外，ZP醫(yī)院或社會資本方也可向項目醫(yī)療機構提供設備使用、人員培訓等服務，按市場行為另行支付。對于管理服務費的分配，應兼顧社會資本方與ZP醫(yī)院雙方的利益平衡。由于收益降低將導致社會資本方的投資意愿降低，若測試中認為社會資本方有能力且有必要承擔更多醫(yī)療管理服務，為使社會資本方投資回報率控制在7%以內，可在前述計算基礎上按ZP醫(yī)院70%,社會資本方30%上限比例進行分配。但重點指出的是，管理費與租賃費的支付將導致民非醫(yī)療機構的運營成本費用大幅增加，因民非醫(yī)療機構的運營涉及政府方股東權益與國有資產所有權，管理費與租賃費的大額支出是否符合政府有關部門的監(jiān)管規(guī)定，建議與審計局、國資委等有關監(jiān)管部門事先溝通協(xié)調。

同時，雙方合作年限的長短也牽涉到社會資本方與ZP醫(yī)院的共同利益，直接影響PPP項目后期運行。根據(jù)(財金函〔2016〕32號)文，PPP項目合作期限原則上不低于10年。經(jīng)前期初步市場測算，綜合項目盈利能力與出于降低項目實施風險與試點模式的考慮，本項目合作期限確定為19年，其中建設期4年，運營期15年。為引入更多具有運營實力的社會資本方參與項目，合作年限也可適當高于預測的投資回報期，但最終確定后在PPP合同中明確。

3.4 關于解決核心醫(yī)務人員不足的問題

新建民辦醫(yī)療機構最大的運營障礙在于核心醫(yī)務人員的不足。為推進PPP項目的正常運營，政府方應落實《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號)文中對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實施要求，鼓勵公辦醫(yī)療機構中的醫(yī)務人員進行多點執(zhí)業(yè)；同時根據(jù)國發(fā)〔2013〕40號文中的“對非公立醫(yī)療機構的人才培養(yǎng)、培訓和進修等給與支持”政策要求，派出核心醫(yī)務人員對本項目醫(yī)療機構新進醫(yī)務人員進行業(yè)務培訓與實踐交流，培養(yǎng)醫(yī)院運營的后備人才。在醫(yī)療管理團隊安排上，該PPP項目將形成包括院長、核心醫(yī)務人員、多點執(zhí)業(yè)專家、培育團隊等人員隊伍，其中院長由醫(yī)院董事會任命，核心醫(yī)務人員由ZP醫(yī)院二期通過社會招聘或多點執(zhí)業(yè)購買服務形式引入。因ZP醫(yī)院本部毗鄰周浦醫(yī)院二期，也可將ZP醫(yī)院本部部分醫(yī)療設備租賃給該項目醫(yī)療機構，通過人員、設備和技術等方面的資源共享合作，促進項目的良好運行，體現(xiàn)“長期合作”的PPP項目運作特點。

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(編輯 劉博)

A case study of public hospital using Public- Private Partnership model in Pudong new district

ZHANGYi-min1,FANJin-cheng2,SUNXiao-ming1,LIUShan-shan1,LIYan-ting1,LOUJI-quan1

1.PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China2.HealthandFamilyPlanningCommissionofPudongNewDistrict,Shanghai200125,China

Based on the experience of Public- Private Partnership (PPPs) model in domestic and foreign medical field,this study innovatively explored and designed the Build- Transfer- Operate- Transfer (BTOT) operational structure taking the second phase project of ZP Hospital in Pudong New District as a case study.The exploration results showed that the model established the social capital of private non- profit medical institutions by setting up the project company,and used the asset rental and operating management fees in the form of return path.In view of this,the study put forward some relevant countermeasures and suggestions from the aspects of the institution nature and national treatment,property right ownership and risk mitigation,balancing of interests and the cooperation period and solving the core staff etc.All of these measures were taken in order to explore the replicable PPP model in the field of public hospital reform and development.

Public hospitals; Public- private partnership model; Social capital

上海市衛(wèi)生計生委政策研究課題(2016HP032)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生計生委學科帶頭人計劃(PWRd2014-13)

張宜民，男(1981年—)，博士后，副研究員，主要研究方向為衛(wèi)生政策與管理。E-mail：zym_03730@sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.004

2017-01-17

2017-02-20