鄭大喜

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢 4300302.上海國家會計學院 上海 201702

公立醫(yī)院公私合作面臨的投融資政策困境及其出路

鄭大喜*

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢 4300302.上海國家會計學院 上海 201702

本文回顧了公立醫(yī)院PPP適用的投融資政策和主要實踐模式，分析了公立醫(yī)院PPP面臨的如何合理確定PPP設備設施項目，評估公立醫(yī)院投資資產(chǎn)價值，讓合作雙方獲得合理回報等投融資政策困境，在此基礎上提出了公立醫(yī)院擺脫困境的出路，包括加強合作項目前期可行性論證，貫徹區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃要求；加強公立醫(yī)院PPP項目有形資產(chǎn)和無形資產(chǎn)的評估，防止國有資產(chǎn)流失；加強公立醫(yī)院PPP財務信息披露，維護公立醫(yī)院公益性和職工合法權(quán)益。

公立醫(yī)院； 投資； 融資； 公私合作； 信息披露

公立醫(yī)院公私合作(Public- private partnership，PPP)，是指政府為增強醫(yī)療服務供給能力、提高供給效率，通過特許經(jīng)營、股權(quán)合作、購買服務等方式，授權(quán)公立醫(yī)院與具有投資、運營管理能力的私營企業(yè)、社會資本簽訂長期合作合同，建立起利益共享、風險分擔和伙伴關系，允許私人部門參與公立醫(yī)院基礎設施投資運營、公共產(chǎn)品和服務提供的一系列項目投融資模式。20世紀90年代，英國、加拿大、澳大利亞、巴西等多國政府以公私合作模式推動了本國公立醫(yī)院改革與發(fā)展。我國公立醫(yī)院普遍面臨的生存壓力是全面取消藥品加成同時財政補償政策未完全足額到位所導致的基礎設施建設資金不足，而規(guī)模過度、無序擴張受政府嚴格控制。具有品牌、人才、學科、技術優(yōu)勢的公立醫(yī)院與具有資金、機制、場所優(yōu)勢的社會資本的聯(lián)姻，將發(fā)揮各自優(yōu)勢，提高醫(yī)療資源使用效率，擴大優(yōu)質(zhì)資源供給，并獲取相應回報。目前，民營醫(yī)療機構(gòu)盡管數(shù)量占全國醫(yī)院總數(shù)過半，但服務量僅超一成，診療服務能力處于弱勢[1]，而公立醫(yī)院面臨資本短缺、效率低下、浪費現(xiàn)象嚴重等問題，如果能夠讓資源流動、把資本盤活，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院都會在良性競爭機制下得以提升運營效率，增加中長期收益，實施開源節(jié)流。從管理理念變革，財政預算的壓力，技術創(chuàng)新、服務模式轉(zhuǎn)變、健康服務業(yè)發(fā)展和部分國家實踐來看，公私伙伴關系(PPP)在醫(yī)療服務領域具有發(fā)展動力，PPP模式對促進政府職能轉(zhuǎn)變，緩解政府籌資壓力，推進醫(yī)療服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，提升醫(yī)療服務系統(tǒng)對病人需求的反應性具有一定促進作用和現(xiàn)實意義，只是要處理好政府角色的定位，趨利行為與公益性，壟斷與監(jiān)管等方面的關系，進一步完善相關政策法規(guī)，提升監(jiān)督管理能力。[2]在我國允許公立醫(yī)院根據(jù)規(guī)劃和需求與社會資本合作，共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，支持民營醫(yī)院與公立醫(yī)院加強合作，共享人才、技術、品牌的醫(yī)改方案下，衛(wèi)生與健康領域被列入政府和社會資本合作的示范項目范圍。但公立醫(yī)院PPP缺乏行業(yè)操作指南和財務制度有效規(guī)范，難以對實務操作進行引導。本文擬就公立醫(yī)院PPP主要面臨的投融資政策進行探討。

1 公立醫(yī)院PPP適用的投融資政策

為引導、推廣PPP,國家印發(fā)了《關于推廣運用政府和社會資本合作模式有關問題的通知》(財金〔2014〕76號)、《關于政府和社會資本合作示范項目實施有關問題的通知》(財金〔2014〕112號)、《關于印發(fā)政府和社會資本合作模式操作指南(試行)的通知》(財金〔2014〕113號)、《關于規(guī)范政府和社會資本合作合同管理工作的通知》(財金〔2014〕156號)、《關于開展政府和社會資本合作的指導意見》(發(fā)改投資〔2014〕2724號)、《基礎設施和公用事業(yè)特許經(jīng)營管理辦法》等政策文件，在醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務領域篩選征集適宜采用PPP的項目。為深化公立醫(yī)院投融資體制改革，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)、《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)、《關于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施》(國辦發(fā)〔2015〕45號)、《國務院辦公廳關于進一步激發(fā)社會領域投資活力的意見》(國辦發(fā)〔2017〕21號)等政策文件對公立醫(yī)院進行PPP提出了原則性意見，要求各地積極引導社會資本以合作、托管、參與改制、特許經(jīng)營、公建民營、民辦公助等形式投資醫(yī)療服務業(yè)，促進醫(yī)療資源的合理配置；對出資舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)的非公經(jīng)濟主體的上下游產(chǎn)業(yè)鏈項目，優(yōu)先按相關產(chǎn)業(yè)財稅政策扶持。上述政策表明，在公立醫(yī)院基礎設施建設投融資領域，政府鼓勵采取PPP，以便放大投資效應。

1.1 投資政策

醫(yī)院對外投資是指醫(yī)院在保證業(yè)務正常運轉(zhuǎn)的前提下，借助品牌、資金、技術和人才優(yōu)勢，利用自有資金、實物、無形資產(chǎn)等資產(chǎn)向其他單位投資，旨在通過被投資單位收益分配，發(fā)展業(yè)務橫向聯(lián)合，獲得資本溢價，或參與被投資單位經(jīng)營決策，影響或控制其業(yè)務。公立醫(yī)院對外投資應嚴格履行立項可行性研究，風險和收益評估，領導班子集體決策和政府部門審批等程序，合理選擇投資方案，加強預算控制、追蹤管理。[3]財務制度和主管部門對醫(yī)院投資范圍、資金來源、審批程序、投資回報、投資處置、信息披露的要求如表1。

表1 公立醫(yī)院PPP適用的投資政策

1.2 融資政策

醫(yī)院融資是醫(yī)院按照事業(yè)發(fā)展需要，經(jīng)科學預測、決策，通過一定渠道或方式，利用內(nèi)部積累(內(nèi)源融資)或向外部投資者、債權(quán)人融通資金(外源融資)的經(jīng)濟行為。[4]財務制度和主管部門對醫(yī)院融資動機、融資渠道、融資規(guī)模、融資抵押、融資審批、信息披露的要求如表2。

表2 公立醫(yī)院PPP適用的融資政策

2 公立醫(yī)院PPP投融資的主要實踐模式

公立醫(yī)院為促進資產(chǎn)等要素重組和流動、拓寬籌資渠道、資產(chǎn)增值，可在體制外涉足醫(yī)療資本市場，以無形資產(chǎn)參與，通過品牌、技術等資源出資，與以現(xiàn)金、管理技術出資的社會資本合作，建立混合所有制醫(yī)院。將公立醫(yī)院的技術、管理與社會資本結(jié)合，為項目建設運營融資，是公立醫(yī)院進入醫(yī)療資本市場的可行模式。在財政部2014年12月、2015年9月、2016年10月分別確定的三批政府和社會資本合作示范項目名單中，涉及醫(yī)療行業(yè)領域的項目數(shù)分別為1個、18個和17個，項目主要涵蓋公立醫(yī)院新院區(qū)建設、整體建設、整體遷建、分院區(qū)建設、異地擴建、整體遷擴建等基礎設施建設工程融資項目。部分公立醫(yī)院對公私合作進行了實踐，已形成特許經(jīng)營類的建設—運營—移交(BOT)、投資—運營—移交(IOT)[5]、轉(zhuǎn)讓—運營—移交(TOT)、改擴建—運營—移交(ROT)[6]、建設—回購(BT)，參與改制的股份制[7]，私有化的建設—擁有—運營(BOO)，不涉及產(chǎn)權(quán)的委托運營(O&M)、融資租賃等模式(表3)。

表3 公立醫(yī)院PPP投融資的主要實踐模式

3 公立醫(yī)院PPP面臨的投融資政策困境

公立醫(yī)院PPP項目期限長、金額大，涉及建設、金融、財務、稅收、法律等領域。國家僅在醫(yī)改文件中對公立醫(yī)院PPP模式進行了零散、籠統(tǒng)、簡要介紹，尚未出臺適合衛(wèi)生計生行業(yè)項目特點的公私合作模式操作指南、合同范本，對于申報項目、出資方式、組織實施，私立、合資醫(yī)院的界定、規(guī)范運作、收益分配及其使用等仍然處于無法可依狀態(tài)。合作各方比較擔心的環(huán)節(jié)主要包括：公立醫(yī)院能否代表公共部門進行合作；公私雙方投資如何得到回報，如何兼顧不同的利益訴求。投資者關注的是資金周轉(zhuǎn)等商業(yè)指標，政府關注的是如何擴大有效供給來滿足群眾多層次醫(yī)療服務需求，而醫(yī)院院長關注的是投融資后能帶來多少資源。項目中的政策風險如何分擔。對于非營利性混合所有制醫(yī)院，免稅后不能分紅，誰來監(jiān)督其非營利，如何讓社會資本滿意，如何使其不靠灰色操作自肥或以關聯(lián)交易轉(zhuǎn)移盈余。對于營利性混合所有制醫(yī)院，私有部分可以按股權(quán)比例分紅，但國有股權(quán)投資回報如何保障。

3.1 如何合理確定PPP設備設施項目

公立醫(yī)院PPP項目中，相當一部分涉及基礎設施建設和大型醫(yī)療設備購置，其中，既有存量資產(chǎn)更新改造項目，又有新增項目，而在主管部門推行分級診療、讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、嚴格控制城市新增醫(yī)療資源的醫(yī)改背景下，需要關注如何合理篩選公私合作項目，防止公立醫(yī)院變相擴大床位規(guī)模、盲目擴張，引導公立醫(yī)院、私人部門參與城市公立醫(yī)院綜合改革，整合醫(yī)療服務體系，擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務供給。

3.2 如何評估公立醫(yī)院投資資產(chǎn)價值

對股份制醫(yī)院等涉及產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移變更登記手續(xù)的PPP模式而言，如何對公立醫(yī)院出資或接受移交的實物資產(chǎn)、無形資產(chǎn)進行評估作價至關重要。除有同類或類似資產(chǎn)市場價格參照的土地、房屋、設備外，以現(xiàn)行市價為標準對醫(yī)院無形資產(chǎn)進行估價有一定難度；對非專利技術評估，收益現(xiàn)值法較合適，但公立醫(yī)院無形資產(chǎn)交易案例較少，醫(yī)療服務高度專業(yè)化，非專利技術之間差異性較大、可比性差。[8]需研制相應措施足額確認其享有股權(quán)，防止國有資產(chǎn)流失。

3.3 如何讓合作雙方獲得合理回報

公立醫(yī)院由政府出資舉辦、不以營利為目的，但仍可在醫(yī)療服務相關領域涉足資本市場。在公立醫(yī)院PPP項目中，除給予投資方私人部門合理的投資回報(項目持股投資收益、管理服務費和公立醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材供應鏈盈利等)，也要關注公立醫(yī)院投資收益核算及其合規(guī)使用，監(jiān)管控股股東與改制醫(yī)院之間的灰色關聯(lián)交易，防止公立醫(yī)院借非營利之名、行營利性之實。[9]

4 公立醫(yī)院擺脫PPP投融資困境的出路

為推動社會資本參與醫(yī)療基礎設施項目投資運營，讓公立醫(yī)院走出投融資困境，建議國家衛(wèi)生計生委組織對各地新醫(yī)改方案實施以來公立醫(yī)院PPP模式、尤其是被財政部列入公私合作示范項目的實施情況、基本經(jīng)驗和面臨的問題進行基線調(diào)查，并參考財政部、國家發(fā)展改革委相關文件精神，制定適合衛(wèi)生計生行業(yè)投融資項目特點的公立醫(yī)院公私合作模式操作指南，規(guī)范項目識別、準備、申報、篩選、合同管理、采購、執(zhí)行、移交各環(huán)節(jié)操作流程，形成可復制、可推廣的實施范例，以便指導各級公立醫(yī)院做好項目前期工作、建立合理的投資回報機制、提高項目融資效率。

4.1 加強合作項目前期可行性論證，貫徹區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃要求

實證研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院負債融資方式中的長期借款對盲目更新設施和儀器設備等固定資產(chǎn)過度投資有顯著影響，負債融資不僅直接為公立醫(yī)院過度投資提供資金來源，負債融資的財務杠桿收益還增加了醫(yī)院現(xiàn)金流量，成為公立醫(yī)院過度投資的誘因之一。[10]為防止公立醫(yī)院借公私合作，變相擴大規(guī)模、盲目擴張，建議主管部門明確項目實施醫(yī)院功能、任務、定位，綜合考量其科室設置、人員編制、技術實力、設備狀況、資金承受能力，所在區(qū)域設施建設和大型醫(yī)療設備布局、居民分布、收入狀況、醫(yī)療消費需求特點以及配套醫(yī)療資源設施等，按規(guī)定程序加強立項、可行性論證等項目前期工作，充分論證、科學決策、編報預算、嚴格評審，做好地區(qū)和行業(yè)平衡，確保醫(yī)院基礎設施項目融資嚴格落實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃，保持適宜床位、設施設備規(guī)模，提高資源利用效率。

4.2 加強公立醫(yī)院PPP項目有形資產(chǎn)和無形資產(chǎn)的評估，防止國有資產(chǎn)流失

對于公立醫(yī)院引入社會資本進行改制試點，必須委托具備從事國有資產(chǎn)評估項目資質(zhì)的中介機構(gòu)進行資產(chǎn)評估，加強有形資產(chǎn)、無形資產(chǎn)評估，防止國有資產(chǎn)流失。公立醫(yī)院無形資產(chǎn)有別于企業(yè)無形資產(chǎn),其價值主要在于預計實施潛力的社會價值，在評估時，需要根據(jù)醫(yī)院無形資產(chǎn)的特點、評估目的，結(jié)合社會氛圍、地理環(huán)境、市場動態(tài)等客觀因素，從現(xiàn)行市價法、重置成本法、收益現(xiàn)值法中選擇適合的評估方法。對于公立醫(yī)院品牌，可借鑒上市公司品牌價值評估機制，根據(jù)其財務報表狀況來制定相關品牌價值評估模式；對于名醫(yī)專家的評估，可根據(jù)醫(yī)師資歷和技術水平綜合評定相關授權(quán)費用，對于和品牌、知名度相關的管理模式，可根據(jù)公立醫(yī)院管理層的水平進行價值評定。[11]建議參考《資產(chǎn)評估準則——無形資產(chǎn)》、《資產(chǎn)評估準則——評估報告》，細化行業(yè)無形資產(chǎn)評估辦法，對公立醫(yī)院投資專利、商標等無形資產(chǎn)及其獲利能力評估折價，要求醫(yī)院充分披露資產(chǎn)評估假設前提、評估方法運用和邏輯推理、參數(shù)來源，影響醫(yī)院經(jīng)營的宏觀、區(qū)域經(jīng)濟因素；行業(yè)競爭與發(fā)展前景；資產(chǎn)、財務和業(yè)務分析等信息。

4.3 加強公立醫(yī)院PPP財務信息披露，維護公立醫(yī)院公益性和職工合法權(quán)益

為維護公立醫(yī)院的公益性和職工合法權(quán)益，建議參考里賈納·E·赫茲琳杰提出的披露—分析—發(fā)布—懲罰(DADS)法[12]，制定公立醫(yī)院公私合作項目信息披露制度，加強公立醫(yī)院投融資信息披露(Disclosure)、分析(Analysis)、發(fā)布(Dissemination)，對不遵守以上財務制度規(guī)定的醫(yī)院進行懲罰(Sanction)。重點公開項目實施方案、招標投標、采購文件、項目合同、工程進展、運營績效，重要資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓及其出售，合作期限、最終資產(chǎn)歸屬，重大投資出資、借款及其償還，資產(chǎn)回購，財政補助、成本控制、預算執(zhí)行、權(quán)益法下持有期間或到期處置該項投資時投資收益確認及其使用(可將按股權(quán)獲得的收入分配用于醫(yī)院發(fā)展或地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè))，私人投資者按股權(quán)支付的投資回報及其他盈利途徑，關聯(lián)方關系及其交易、風險管控等信息，發(fā)揮外部主管部門、社會監(jiān)督，以及內(nèi)部職工代表大會的民主管理職能，防止違規(guī)、暗箱操作行為。引入會計師事務所，對公立醫(yī)院公私合作辦醫(yī)項目的運營、財務管理和績效，特別是對經(jīng)營成果分配進行嚴格監(jiān)督。對隱瞞有關信息或提供虛假信息進行不當謀利，導致公立醫(yī)院國有資產(chǎn)嚴重流失的，依法懲處并追究相關責任人的法律責任。

總之，公立醫(yī)院的發(fā)展離不開資本市場的支持，公立醫(yī)院同樣需要資本運營和持續(xù)地資金投入。當前，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺，僅靠調(diào)配體制內(nèi)有限的財政資金投入，公立醫(yī)院很難有發(fā)展空間來應對老齡化和疾病譜改變后迅猛增長的就醫(yī)需求。公立醫(yī)院結(jié)合健康國家戰(zhàn)略，涉足醫(yī)療資本市場，與社會資本合作辦醫(yī)，可以快速、低成本融資。公立醫(yī)院在醫(yī)療資本市場上“招商引資”的初衷是增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的有效供給和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋面，促進多元化辦醫(yī)，滿足群眾多層次的醫(yī)療保健需求。出臺公立醫(yī)院公私合作指導意見和投融資配套政策，篩選適宜公私合作的基礎設施建設和大型醫(yī)療設備購置等融資項目，界定公立醫(yī)院和社會資本的投資回報途徑，規(guī)范公立醫(yī)院資產(chǎn)評估、處置和投資收益使用，平衡公立醫(yī)院公益性和資本逐利性之間的沖突，將為公立醫(yī)院涉足醫(yī)療資本市場、促進健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展、擴大優(yōu)質(zhì)資源供給營造良好環(huán)境。公立醫(yī)院應依據(jù)自身發(fā)展戰(zhàn)略制定投資目標和策略，合理安排資金結(jié)構(gòu)，緊密結(jié)合主業(yè)，關注投資收益與風險，將投資范圍控制在醫(yī)療服務相關領域，將主要精力用于發(fā)揮其示范、引領、帶動和輻射作用，以及在基本醫(yī)療服務提供、急危重癥、疑難病癥診療中的骨干作用，完善健康產(chǎn)業(yè)鏈。

限于篇幅，本研究未能對公立醫(yī)院公私合作項目市場準入、治理結(jié)構(gòu)、產(chǎn)權(quán)歸屬、控股權(quán)、績效考核、收益分配、責任分擔、風險管理、財政、稅收、價格、醫(yī)保、用地、對私人投入的回購政策，私人部門對公私合作項目的影響、投資回報、退出和監(jiān)管機制，到期資產(chǎn)移交，進行針對性地分析，這些有待今后的深入研究。

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(編輯 劉博)

The investment and financing policy dilemma in Public- Private Partnerships of public hospitals and its way out

ZHENGDa-xi1，2

1.TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China2.ShanghaiNationalAccountingInstitute,Shanghai201702,China

This article reviews the investment and financing policies suitable for the Public- Private Partnerships(PPPs)model in public hospitals and the main practice models,analyzes their dilemma when applied to the public hospitals in public- private partnerships to determine reasonable equipment and facilities,evaluate the value of investment assets in public hospitals,and obtain reasonable return on investment for the cooperation current partnership.Based on this,the study puts forward the way out of the dilemma which is aroused in public hospitals.Forwarded suggestions include the strengthening of the previous feasibility studies regarding the partnership projects and implementation of regional health planning and medical institutions to set the planning requirements; strengthening the assessment of tangible and intangible assets of the PPP projects in public hospitals and to prevent the loss of state- owned assets; and strengthening the financial information disclosure on PPP in public hospitals,protecting the legitimate rights and interests of the staff and maintainance of the public welfare of public hospitals.

Public hospitals; Investment; Financing; Public- private partnerships (PPPs); Information disclosure

鄭大喜，男(1977年—)，碩士，主要研究方向為醫(yī)院財務管理。E-mail: zhengdx77@sohu.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.003

2016-03-14

2017-03-10