陳 龍 馮 蕾

1.中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院博士后流動(dòng)站 北京 1001422.昆明醫(yī)科大學(xué) 云南昆明 650500

PPP醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)定性分析

陳 龍1馮 蕾2

1.中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院博士后流動(dòng)站 北京 1001422.昆明醫(yī)科大學(xué) 云南昆明 650500

近年來，發(fā)達(dá)國(guó)家運(yùn)用PPP提供公共醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)的做法受到了普遍關(guān)注。這些國(guó)家采用PPP的主要原因包括：一方面翻新、維護(hù)和運(yùn)營(yíng)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的費(fèi)用在不斷增長(zhǎng)，另一方面財(cái)政預(yù)算因?yàn)榻?jīng)濟(jì)下行而被縮減。因此，政府需要資金來彌補(bǔ)投入不足，并依靠私營(yíng)部門的專業(yè)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)來分擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。本文通過文獻(xiàn)研究初步獲得18個(gè)PPP醫(yī)療項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)因素，然后通過向?qū)＜野l(fā)放調(diào)查問卷的方式得到專家對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的定性判斷結(jié)果。最后得出PPP醫(yī)療項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方案，為PPP項(xiàng)目成功實(shí)施提供參考。

PPP； 醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施； 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)； 定性分析

近年來，發(fā)達(dá)國(guó)家運(yùn)用PPP(Public- private partnership)提供公共醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)的做法受到了普遍關(guān)注。這些國(guó)家采用PPP的主要原因是：一方面翻新、維護(hù)和運(yùn)營(yíng)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的費(fèi)用在不斷增長(zhǎng)，另一方面財(cái)政預(yù)算因經(jīng)濟(jì)下行被縮減。[1]因此，政府需要資金來彌補(bǔ)投入不足，并依靠私營(yíng)部門的專業(yè)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)來分擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。[2]

1 現(xiàn)狀與問題

PPP被中國(guó)政府界定為政府與社會(huì)資本合作模式，是指政府與社會(huì)資本在公共服務(wù)領(lǐng)域建立的一種長(zhǎng)期合作關(guān)系。從2014年中國(guó)財(cái)政部下文推廣PPP提供公共服務(wù)以來，PPP已進(jìn)入了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，從財(cái)政部公布的兩批示范項(xiàng)目看，PPP在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域主要被用來提供醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和非核心醫(yī)療服務(wù)。其中又以BOT(建造—運(yùn)營(yíng)—移交)模式居多，即社會(huì)資本方負(fù)責(zé)融資、建造和運(yùn)營(yíng)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施，并提供非核心醫(yī)療服務(wù)。部分項(xiàng)目還包括器械采購(gòu)和藥品供應(yīng)。政府負(fù)責(zé)在項(xiàng)目竣工后，在合同期限內(nèi)逐年支付建造費(fèi)用(租金或可行性缺口補(bǔ)助)，非核心醫(yī)療的運(yùn)營(yíng)管理(包括藥品供給、醫(yī)療器具設(shè)備采購(gòu)、物業(yè)、食堂、超市、停車場(chǎng)及其他后勤等)從使用者方面獲得運(yùn)營(yíng)收益以及基于績(jī)效考核的政府購(gòu)買服務(wù)獲得收益。[3]

社會(huì)資本參與到醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)提供中的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在以下六個(gè)方面：(1)分擔(dān)政府在醫(yī)療投入上的負(fù)擔(dān)，通過高效管理獲得回報(bào)；(2)政府在基于績(jī)效考核的基礎(chǔ)上支付PPP項(xiàng)目公司(SPV)提供的部分非核心醫(yī)療的運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)用，在這個(gè)機(jī)制下，能促進(jìn)服務(wù)提供的質(zhì)量和效率提高，也利于理清過去比較模糊的財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目；(3)新建的醫(yī)療設(shè)施和新增的設(shè)備會(huì)帶來服務(wù)質(zhì)量的提升；(4)構(gòu)建了一個(gè)潛在更能吸引人才的企業(yè)化人力資源管理體系；[4](5)政府向社會(huì)資本方轉(zhuǎn)移了融資、建造和運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；(6)政府在某種程度下依然控制著該公立醫(yī)院，但精力將轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展決策之上。

PPP將風(fēng)險(xiǎn)從政府轉(zhuǎn)移到了社會(huì)資本方，但是從國(guó)內(nèi)外的PPP項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)看，如果風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和處置不當(dāng)則容易導(dǎo)致項(xiàng)目失敗。[5- 7]本文通過文獻(xiàn)綜述的方法獲得PPP風(fēng)險(xiǎn)的基本因素假設(shè)，這些因素主要來自研究比較成熟的基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域。然后根據(jù)國(guó)外問題案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來補(bǔ)充醫(yī)療領(lǐng)域特殊的風(fēng)險(xiǎn)因素，初步獲得四大類18個(gè)因素，再通過德爾菲匿名專家評(píng)審的方法來分配風(fēng)險(xiǎn)的主要承擔(dān)方，最后得出中國(guó)PPP醫(yī)療項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)建議，供PPP醫(yī)療項(xiàng)目決策參考。

2 綜述

2.1 風(fēng)險(xiǎn)類別及分擔(dān)原則

風(fēng)險(xiǎn)是指承擔(dān)者未來?yè)p失的不確定性。國(guó)外有學(xué)者等將風(fēng)險(xiǎn)分為三類，源自產(chǎn)生收入的市場(chǎng)和金融市場(chǎng)的市場(chǎng)類風(fēng)險(xiǎn)；源自技術(shù)設(shè)計(jì)和技術(shù)運(yùn)用、建設(shè)費(fèi)用超支、時(shí)間拖延以及運(yùn)營(yíng)問題等的完成風(fēng)險(xiǎn)；源自法律和法規(guī)的制度風(fēng)險(xiǎn)。[8]有學(xué)者把風(fēng)險(xiǎn)分為宏觀、中觀和微觀三類。[5]還有學(xué)者將風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)視為一個(gè)動(dòng)態(tài)的談判過程，包括初步分擔(dān)、談判分擔(dān)和跟蹤再分擔(dān)三個(gè)階段。[7]另有研究者通過總結(jié)PPP問題案例總結(jié)出三類基本風(fēng)險(xiǎn)，政府風(fēng)險(xiǎn)，市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)和項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)。[9]

風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的原則是每一種風(fēng)險(xiǎn)分配給最善于承擔(dān)的合作方，從而使整個(gè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)最小化。[5]有學(xué)者根據(jù)文獻(xiàn)研究補(bǔ)充認(rèn)為，還應(yīng)考慮承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)程度與所得回報(bào)匹配原則和是否有承擔(dān)的意愿。[6]本文以基礎(chǔ)設(shè)施的風(fēng)險(xiǎn)因素作為研究基礎(chǔ)，包括政治風(fēng)險(xiǎn)、建造風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、項(xiàng)目選址風(fēng)險(xiǎn)、融資風(fēng)險(xiǎn)和自然風(fēng)險(xiǎn)。[10- 12]同時(shí)參考了相關(guān)學(xué)者在中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的研究成果。[13- 15]最后將風(fēng)險(xiǎn)因素分為：政治風(fēng)險(xiǎn)、建造風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和不可抗力風(fēng)險(xiǎn)四大類。

2.2 國(guó)外問題案例反映出的風(fēng)險(xiǎn)因素

由于PPP項(xiàng)目本身的創(chuàng)新性，決定了不同的合作模式有不同的風(fēng)險(xiǎn)。[16]此外，不同行業(yè)的PPP項(xiàng)目也有各自特殊的風(fēng)險(xiǎn)因素，例如國(guó)際項(xiàng)目會(huì)涉及匯率風(fēng)險(xiǎn)。本文通過問題案例完善PPP醫(yī)療項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)中存在的具體風(fēng)險(xiǎn)因素，將四類風(fēng)險(xiǎn)細(xì)分為18個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。以下是典型案例識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.2.1 建造風(fēng)險(xiǎn)

英國(guó)倫敦帕丁頓醫(yī)療學(xué)院項(xiàng)目(Paddington Health Campus)是一個(gè)私人融資項(xiàng)目(Private Finance Initiative,PFI)，用來為倫敦西部的幾所教學(xué)醫(yī)院提供一個(gè)共同的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。這個(gè)項(xiàng)目2000年啟動(dòng)，預(yù)算3億英鎊，2006年完工。但是2006年時(shí)預(yù)算已經(jīng)達(dá)到8.94億英鎊，預(yù)計(jì)2013年才能完工。實(shí)際已經(jīng)耗費(fèi)了0.15億英鎊。官方總結(jié)認(rèn)為是因?yàn)闆]有預(yù)計(jì)到項(xiàng)目會(huì)如此復(fù)雜。同時(shí)中央政府在這個(gè)項(xiàng)目上也沒有完全明確是否真正支持。[17]

2.2.2 醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)

加拿大安大略省政府采用PPP模式新建的布蘭普頓城市醫(yī)院(Brampton Civic Hospital)是一家急癥醫(yī)院，政府打算用來替代原來1925年建立的附屬于威廉·奧斯勒健康中心的PMH急癥醫(yī)院，以滿足這個(gè)地區(qū)移民人口增長(zhǎng)帶來的醫(yī)療需求。這是加拿大最早一批PPP醫(yī)療項(xiàng)目，合同期為28年，社會(huì)資本方負(fù)責(zé)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、建造、運(yùn)營(yíng)，并提供非臨床服務(wù)。

項(xiàng)目風(fēng)波是在2007年，在關(guān)閉舊的PMH急診醫(yī)院后，醫(yī)院倉(cāng)促地轉(zhuǎn)移了234名患者到新院，而且安排在周末進(jìn)行。隨后發(fā)生了兩例病患死亡。由于家屬和媒體將事故的原因歸結(jié)為長(zhǎng)時(shí)間的等待和缺乏足夠的工作人員，隨后引發(fā)了社區(qū)上千人的游行事件。最后，政府處置了醫(yī)院負(fù)責(zé)人，并長(zhǎng)期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了更嚴(yán)格的監(jiān)管。[4]

2.2.3 供需變化風(fēng)險(xiǎn)

澳大利亞新南威爾士州的麥夸里港醫(yī)院(Port Macquarie Hospital)是一家服務(wù)富裕退休人群的急診醫(yī)院，擁有病床161張，合同期20年，政府按合同購(gòu)買醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。目前，當(dāng)?shù)氐木用褚笳刭?gòu)這家醫(yī)院，因?yàn)榉?wù)并沒有提高反而下降，例如緊急入院困難、床位緊張。對(duì)病人有歧視，特別是不愿意接受老年慢性病患者。與其他醫(yī)院相比，等待的時(shí)間更長(zhǎng)。另外，加上國(guó)家補(bǔ)貼，實(shí)際醫(yī)療服務(wù)成本大于一般公立醫(yī)院。

這個(gè)案例失敗主要是由于經(jīng)營(yíng)者過于樂觀的估計(jì)而導(dǎo)致，其中表現(xiàn)為：一是對(duì)中長(zhǎng)期醫(yī)療服務(wù)的預(yù)測(cè)不夠準(zhǔn)確，沒有估計(jì)到老年病人的過快增長(zhǎng)；二是提高服務(wù)技術(shù)的想法沒有得到重視；三是臨床成本上漲超過了預(yù)期；四是老年人的慢性病治療時(shí)間增大了成本。[18]

2.2.4 經(jīng)營(yíng)能力不足

澳大利亞墨爾本拉籌伯地區(qū)醫(yī)院(La Trobe Regional Hospital)是一家私營(yíng)公司建造的，代替舊的公立醫(yī)院，并獲得20年經(jīng)營(yíng)權(quán)。1999年，公司被爆出虧損600萬澳元，并且可能繼續(xù)虧損。維多利亞州衛(wèi)生部長(zhǎng)報(bào)告說，醫(yī)院在這種虧損的情況下，已經(jīng)無法保證其提供醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，因此2000年，政府解除了這個(gè)PPP合同。而這家公司通過法律途徑起訴了地方政府。最后，他們只能以660萬澳元(其估計(jì)的一半)將這個(gè)醫(yī)院賣給政府，并獲得100萬澳元的額外補(bǔ)償。[19]

2.3 風(fēng)險(xiǎn)因素內(nèi)涵及分擔(dān)假設(shè)

2.3.1 政治風(fēng)險(xiǎn)

政治風(fēng)險(xiǎn)主要指PPP項(xiàng)目所在國(guó)政治環(huán)境方面發(fā)生意料之外的變化給項(xiàng)目帶來的風(fēng)險(xiǎn)。包括：(1)政局不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)：項(xiàng)目合同期內(nèi)，出現(xiàn)政變、大規(guī)模的政治游行、示威抗議或罷工。政局穩(wěn)定是PPP醫(yī)療項(xiàng)目順利進(jìn)行的基本保障，風(fēng)險(xiǎn)由政府承擔(dān)；(2)政策的潛在變化：項(xiàng)目實(shí)施過程中政策發(fā)生潛在變化而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。政府政策的科學(xué)性、連續(xù)性、公開性、透明性決定政策風(fēng)險(xiǎn)的大小。政策內(nèi)容包括融資、稅收、環(huán)保等。由政府承擔(dān)該風(fēng)險(xiǎn)；(3)政府行為風(fēng)險(xiǎn)：政府決策失誤、審批延誤、干預(yù)、征用(國(guó)有化)等行為帶來的風(fēng)險(xiǎn)，由政府承擔(dān)。(4)法律不完善風(fēng)險(xiǎn)：相關(guān)法律法規(guī)的層次低、效力差、甚至相互沖突等不完善帶來的風(fēng)險(xiǎn)由雙方共擔(dān)。

2.3.2 建造風(fēng)險(xiǎn)

建造風(fēng)險(xiǎn)主要指在PPP醫(yī)療項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、建造合同中存在的風(fēng)險(xiǎn)。主要包括：(1)設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)計(jì)不當(dāng)導(dǎo)致的工程變更、延誤、成本增加、使用不便等帶來的風(fēng)險(xiǎn)主要由社會(huì)資本承擔(dān)，但可以轉(zhuǎn)移給合作方的設(shè)計(jì)部門承擔(dān)。但是因政府更改設(shè)計(jì)而造成的風(fēng)險(xiǎn)由政府承擔(dān)；(2)土地/選址風(fēng)險(xiǎn)：土地獲得困難、獲取成本和時(shí)間超過預(yù)期使得項(xiàng)目成本增加或失敗的風(fēng)險(xiǎn)，另外還有土地選址不符合項(xiàng)目特點(diǎn)，造成供需矛盾嚴(yán)重使項(xiàng)目失敗的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由政府和社會(huì)資本共同承擔(dān)；(3)完工風(fēng)險(xiǎn)：項(xiàng)目因不可抗力外的原因造成工程延期帶來的風(fēng)險(xiǎn)由社會(huì)資本承擔(dān)。

2.3.3 運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)主要指將醫(yī)療機(jī)構(gòu)交與社會(huì)資本進(jìn)行運(yùn)營(yíng)過程中，由于自身經(jīng)營(yíng)不善、供需變化、價(jià)格規(guī)制、付費(fèi)機(jī)制、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等原因造成的風(fēng)險(xiǎn)。包括：(1)經(jīng)營(yíng)能力不足：資質(zhì)造假、缺乏管理經(jīng)驗(yàn)、人力資源管理混亂等造成經(jīng)營(yíng)不善，甚至破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。由社會(huì)資本承擔(dān)；(2)醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)：在社會(huì)資本運(yùn)營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)期間產(chǎn)生的醫(yī)療事故責(zé)任由社會(huì)資本承擔(dān)；(3)醫(yī)務(wù)人員抵觸風(fēng)險(xiǎn)：由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)屬性的改變，或醫(yī)院經(jīng)營(yíng)不善等帶來的醫(yī)務(wù)人員抵觸風(fēng)險(xiǎn)，由政府與社會(huì)資本共同承擔(dān)；(4)人才流失風(fēng)險(xiǎn)：在發(fā)生產(chǎn)權(quán)屬性變化的改革中，醫(yī)務(wù)人員事業(yè)身份編制和變革本身都會(huì)帶來人員流失的風(fēng)險(xiǎn)，由社會(huì)資本承擔(dān)；(5)醫(yī)療服務(wù)供給中斷風(fēng)險(xiǎn)：由于社會(huì)資本經(jīng)營(yíng)不善等造成的醫(yī)療服務(wù)供給中斷及其帶來的風(fēng)險(xiǎn)，由政府與社會(huì)資本共擔(dān)；(6)供需變化風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療服務(wù)需求高于預(yù)期或低于預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)，通常由于需求預(yù)期的不合理估計(jì)，導(dǎo)致醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施/設(shè)備不足或空置的風(fēng)險(xiǎn)，由社會(huì)資本承擔(dān)；(7)價(jià)格規(guī)制風(fēng)險(xiǎn)：PPP項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)后，由于政府對(duì)價(jià)格進(jìn)行規(guī)制帶來的風(fēng)險(xiǎn)。由政府與社會(huì)資本共同承擔(dān)；(8)付費(fèi)/補(bǔ)償機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)：PPP醫(yī)療項(xiàng)目是否能夠納入醫(yī)保付費(fèi)體制和政府補(bǔ)償機(jī)制造成的風(fēng)險(xiǎn)由雙方共同承擔(dān)；(9)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈造成的風(fēng)險(xiǎn)：由于規(guī)劃失誤，同一個(gè)地區(qū)內(nèi)存在多家規(guī)模相同、實(shí)力相當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)或服務(wù)單位造成新項(xiàng)目競(jìng)爭(zhēng)壓力過大造成的風(fēng)險(xiǎn)由雙方共擔(dān)；(10)匯率風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)?shù)孬@取的現(xiàn)金收入不能按預(yù)期的匯率兌換成外匯，由政府與社會(huì)資本共同承擔(dān)。

2.3.4 不可抗力風(fēng)險(xiǎn)

不可抗力風(fēng)險(xiǎn)主要指PPP各方無法預(yù)期、抵抗和控制的風(fēng)險(xiǎn)，例如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等風(fēng)險(xiǎn)?？赏ㄟ^投保方式轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

3 問卷調(diào)查及結(jié)果分析

3.1 研究方法

調(diào)查問卷為自制問卷，將四類18項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素列表，被調(diào)查者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷是否增加風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)方進(jìn)行選擇。本次調(diào)查共發(fā)放問卷30份，收回有效問卷20份，回收有效率67%。被調(diào)查者的人口學(xué)特征見“PPP醫(yī)療項(xiàng)目關(guān)鍵成功因素分析”一文。

3.2 結(jié)果

文獻(xiàn)綜述假設(shè)與調(diào)查結(jié)果僅4項(xiàng)不一樣，包括：“土地/選址風(fēng)險(xiǎn)”，綜述為共擔(dān)，專家認(rèn)為由“政府”分擔(dān)。部分專家認(rèn)為，醫(yī)院建設(shè)用地屬于規(guī)劃土地，土地選擇上，社會(huì)資本沒有選擇權(quán)利?！搬t(yī)療服務(wù)供給中斷風(fēng)險(xiǎn)”項(xiàng)綜述為共擔(dān)，專家選擇較多項(xiàng)為社會(huì)資本承擔(dān)。“供需變化風(fēng)險(xiǎn)”綜述由社會(huì)資本承擔(dān)，專家選擇共擔(dān)。“市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈造成的風(fēng)險(xiǎn)”綜述為共擔(dān)，專家選擇為社會(huì)資本承擔(dān)。

表1 PPP醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)情況

4 國(guó)內(nèi)案例及結(jié)論

目前，國(guó)內(nèi)正式以PPP模式進(jìn)行公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的項(xiàng)目不多，在財(cái)政部公布的第一、二批示范項(xiàng)目中，醫(yī)療衛(wèi)生類僅19個(gè)。如江蘇省如東縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合PPP項(xiàng)目，該項(xiàng)目分為兩期，第一期醫(yī)療中心項(xiàng)目是TOT模式(移交—運(yùn)營(yíng)—移交)，第二期養(yǎng)老康復(fù)中心項(xiàng)目是DBOT模式(設(shè)計(jì)—建造—運(yùn)營(yíng)—移交)，該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)分配方案(政府預(yù)估)中，風(fēng)險(xiǎn)有四大類：政府層面、市場(chǎng)層面、項(xiàng)目層面和不可抗力導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。二級(jí)因素包括21個(gè)，例如如來縣政府層面的風(fēng)險(xiǎn)又細(xì)分為國(guó)有化、政府干預(yù)、政府信用、官員腐敗和公眾反對(duì)。在與本文綜述假設(shè)相同的9個(gè)二級(jí)因素中，僅1項(xiàng)結(jié)果不同：政策潛在變化(如東縣項(xiàng)目稱為“政策風(fēng)險(xiǎn)”)是共擔(dān)，本次調(diào)查結(jié)果是政府承擔(dān)。

從調(diào)查結(jié)果和如東縣PPP項(xiàng)目來看，在實(shí)際操作中，風(fēng)險(xiǎn)由誰承擔(dān)，是一個(gè)政府與社會(huì)資本的談判過程，同時(shí)也是一個(gè)激勵(lì)過程。PPP將部分風(fēng)險(xiǎn)從政府轉(zhuǎn)移到了社會(huì)資本方的同時(shí)不能完全退出風(fēng)險(xiǎn)管理。反而要建立起新的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，例如基于績(jī)效支付非核心醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制就會(huì)導(dǎo)致項(xiàng)目公司嚴(yán)格控制成本，國(guó)外案例還出現(xiàn)減少床位的現(xiàn)象。如果這個(gè)支付模式不靈活，不根據(jù)未來服務(wù)量而進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，就會(huì)造成上文麥夸里港醫(yī)院案例中的問題出現(xiàn)。因此，政府應(yīng)與項(xiàng)目公司共同建設(shè)PPP風(fēng)險(xiǎn)協(xié)同管理平臺(tái)。在互利、互信的基礎(chǔ)上，結(jié)合政府政策、市場(chǎng)信息和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)環(huán)境，建立PPP項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)信息管理平臺(tái)與預(yù)警系統(tǒng)，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理部門與風(fēng)險(xiǎn)管理人員的職責(zé)與權(quán)力，共同面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)帶來的挑戰(zhàn)。

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(編輯 劉博)

Qualitative analysis on the risk allocation in Public-Private Partnership (PPP) health projects in China

CHENLong1,FENGlei2

1.ChineseAcademyofFiscalSciencesPostdoctoralWorkstation,Beijing100142,China2.KunmingMedicalUniversity,KunmingYunnan650500,China

The developed countries have increasingly used private sector involvement in the practices of developing,financing and providing public health infrastructure and services through public- private partnerships (PPPs) in recent years.The main reasons for this uptake in these countries are manifold ranging from the rising expenditures for refurbishing,maintaining and operating public assets,and the increasing constraints on the governmental budgets stifle because of the economic downturn.As a result,the government needs funds to cover inadequate inputs and seeks innovation through private sector experts and management expertise aiming for better operational risks mitigation.In this paper,18 risk factors in health sector of China were tracked through the literature research,and the research aims to identify the risk allocation by issuing the questionnaires and conducting interviews with experts from the academia,and public and private sectors.This paper finally provides the scheme about the appropriate risk allocation to focus on improving the mitigation of the existing risks in order to achieve successful PPP projects.

Public- private partnerships (PPPs); Medical infrastructure; Risk allocation; Qualitative analysis

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目(13CGL140)

陳龍，男(1979年—)，博士，講師，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策研究。E-mail: ddk2000@126.com

馮蕾。E-mail: fenglei3017@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.002

2016-10-15

2016-12-08