薛云皓 王樹鋒 陳山林 栗鵬程 李文軍 楊勇

游離股薄肌移植重建上肢部分功能 24 例報告

薛云皓 王樹鋒 陳山林 栗鵬程 李文軍 楊勇

目的總結功能性游離股薄肌移植的經(jīng)驗。方法 對 24 例上肢功能障礙的患者行游離股薄肌移植，分別重建單純屈指功能 11 例、屈肘及屈指功能 12 例，以及屈肘和伸腕功能 1 例，選擇不同的動力神經(jīng)源和供體血管進行神經(jīng)及血運重建。結果 22 例游離肌肉一期成活，其中 21 例功能有不同程度的恢復，1 例功能未恢復；2 例出現(xiàn)血管危象，經(jīng)探查后挽救成活，但功能未恢復。結論 游離股薄肌肌皮瓣移植進行上肢功能重建效果良好，但技術難度高，一旦出現(xiàn)血運危象，幾乎無法挽救肌肉功能，并不推薦常規(guī)采用，只有各種原因?qū)е律现∪馊睋p、功能障礙嚴重而簡單肌腱移位無法解決時，才可考慮運用功能性游離肌肉移植改善功能。

顯微外科；上肢；肌皮瓣；屈指功能；屈肘功能；伸腕功能；缺血性攣縮

因創(chuàng)傷、缺血性肌攣縮、神經(jīng)損傷、軟組織腫瘤切除術等原因都會造成上肢功能障礙[1-4]，其中有些情況可以通過肌腱移位等簡單的方法來改善功能，但有些病例卻不具備簡單手術的條件，這些患者上肢的功能障礙對生活、工作帶來嚴重的影響。顯微技術的發(fā)展，使運用游離肌肉移植的方法進行上肢功能重建成為可能，這種功能性游離肌肉移植，是顯微外科技術較高層次的運用，對手術技術要求高，影響治療效果的因素也較多。經(jīng)過多年的努力，學界已經(jīng)總結出一些規(guī)律，但在實際運用過程中，仍有不盡人意的地方，2010 年至 2016 年，我院手外科對 24 例上肢功能障礙的患者行游離股薄肌移植，分別重建了屈指功能、屈肘及屈指功能、屈肘和伸腕功能，現(xiàn)總結報告如下。

臨床資料

一、一般資料

本組共 24 例，成年患者 21 例，兒童患者3 例。21 例成年患者中男 20 例，女 1 例，年齡23～45 歲，平均年齡 31 歲；兒童患者 3 例，平均年齡 10 歲。成年患者中臂叢神經(jīng)損傷 12 例，前臂缺血性肌攣縮 5 例，創(chuàng)傷導致前臂屈肌缺損 4 例；兒童患者均為缺血性肌攣縮 ( 表1 )。

表1 本組 24 例損傷情況Tab.1 Pathogenic causes of 24 cases

二、手術方法

1. 供區(qū)切?。汗杀〖∥恢脺\表，在大腿近端內(nèi)側可以觸及肌腹的輪廓，在肌腹近端體表投影設計皮瓣作為血運觀察窗，皮瓣大小以切取后供區(qū)可以直接縫合為界，在恥骨結節(jié)與脛骨結節(jié)內(nèi)側作一連線，根據(jù)需要重建的功能可在膝上或合并膝下切口來切取肌腱的長度 ( 圖1 )。首先行膝上切口，在縫匠肌后緣顯露股薄肌的肌腱，此處腱性為一細長、獨立的肌腱，沒有肌纖維附著。牽引肌腱時近端肌腹可有活動，并在體表顯現(xiàn)出來，據(jù)此可判斷肌肉表面的皮島位置是否合適。如果同時重建兩個功能，需要較長的腱性部分，可以在膝下脛骨結節(jié)內(nèi)側切口顯露肌腱直至止點。由于股薄肌位置在大腿內(nèi)側偏后的部位，初學者容易將皮瓣位置設計得偏前，當切開近端皮瓣部分前緣顯露肌腹后，再次牽拉肌腱判斷皮瓣是否合適，如果皮瓣位置偏前，可以將皮瓣后緣再向后延伸，皮瓣橫向范圍大一點是比較安全的。切開皮瓣后緣，顯露肌肉的前后緣，將供肢外展、外旋并伸膝以使股薄肌達到最大生理牽張長度，并在肌腹上間隔 3 cm 作標記 ( 圖2 )。切斷遠端肌腱，向近端皮下潛行分離肌腱及肌腹遠端，并將肌腱通過皮下隧道引致近端切口內(nèi)，游離肌肉，盡可能將深部的肌膜帶到股薄肌深面，減少因粘連帶來的影響。在游離肌肉前緣時注意從長收肌與短收肌間隙進入肌肉的神經(jīng)血管蒂，盡可能向近端游離血管蒂直至其股深動脈的起點，向近端游離神經(jīng)直至神經(jīng)呈現(xiàn)一整束的部位。切斷股薄肌附著在恥骨及坐骨支上的腱性起點，在肌皮瓣僅有血管蒂相連時觀察皮瓣顏色及真皮斷面點狀出血，明確肌皮瓣血運良好[5]，分別結扎動靜脈血管支，將肌皮瓣完全游離。

圖1 以恥骨結節(jié)和脛骨結節(jié)內(nèi)側連線設計股薄肌切取切口，皮瓣部分置于近端肌腹表面圖2 在股薄肌起止點仍在原位時將其牽張到最大生理牽張長度，并在肌腹上固定間隔距離做標記，在移植后以此間隔作為安全牽張長度的標識圖3 股薄肌少見的血管蒂變異，該血管蒂走形于縫匠肌與長收肌間隙Fig.1 A straight line was drawn between the tendon of the adductor longus and the tibial tubercle, making the cutaneous flap attached the surface of the muscle bellyFig.2 The muscle was stretched to its maximal physiologic extension ( e.g., full thigh abduction and knee extension for the gracilis ), and markers were placed along the surface of the muscle every 5 cmFig.3 An aberrant vascular pedicle had been described in which the pedicle originated from the intermuscular space between sartorius and adductor longus

2. 受區(qū)準備：此步驟可與供區(qū)切取同時進行。根據(jù)所需重建的功能、動力神經(jīng)源的位置、供體血管的位置綜合設計切口，顯露備用的肌肉起點、動力神經(jīng)源、供體血管。本組功能重建有 3 種情況，分別為屈指功能重建、屈肘屈指功能重建以及屈肘伸腕功能重建。單純重建屈指功能顯露肱骨外上髁或肱骨遠端內(nèi)側為備用起點，顯露骨間前動脈及淺靜脈或者肱動脈及伴行靜脈為供體血管，顯露骨間前神經(jīng)、正中神經(jīng)或尺神經(jīng)束支為動力神經(jīng)源。重建屈肘屈指功能組在腋前線顯露第 2 肋作為備用起點，顯露 3 根肋間神經(jīng)作為動力神經(jīng)源，在上臂內(nèi)側近端顯露肱動脈及伴行靜脈作為供體血管；重建屈肘及伸腕 1 例，在上臂內(nèi)側切口，顯露肱骨近端內(nèi)側為備用起點，以肱動脈及伴行靜脈為供體血管，以尺神經(jīng)束支為動力神經(jīng)源 ( 表2 )。

單純屈指組以及屈肘屈指組在腕掌側近端顯露屈指深肌腱，并將肌腱進行同步編織縫合，屈肘及伸腕病例在前臂遠端背側顯露橈側腕長伸肌腱，均與近端切口打通皮下隧道，切口相距較遠時可在中間做小切口接力皮下隧道。

表2 功能重建分組的動力神經(jīng)源Tab.2 Donor nerves for different function reconstruction groups

3. 肌肉移植：將股薄肌移植于受區(qū)，先進行起點固定，將肌腹與深部滑床縫合固定后即刻進行血管吻合，一般先吻合動脈恢復肌肉供血以減少熱缺血時間，待肌肉瓣靜脈回流后進行靜脈吻合，一般吻合一條靜脈即可，另一條伴行靜脈可以結扎。肌肉的血循環(huán)系統(tǒng)建立后將肌腱經(jīng)皮下隧道引入遠端切口，與相應止點編織縫合，最后再行神經(jīng)吻合。術后用石膏將肢體制動于肌腱縫合口松弛的位置。

4. 術后處理：術后制動 4 周，解除制動后需被動伸肘、伸腕及伸指鍛煉，以使肌肉得到充分的被動伸展及防止肌攣縮，同時被動伸直鍛煉還能改善腱腹交界處的組織滑移，以待肌肉神經(jīng)再生與主動收縮恢復。肌肉主動收縮功能恢復后，鼓勵患者每天多次主動屈指鍛煉。一旦神經(jīng)再生，肌肉的主動活動尤為重要，開始逐漸加大的抗阻力鍛煉直到獲得最佳功能。鍛煉至少持續(xù)至肌肉恢復主動收縮后1 年。

三、結果

22 例游離肌肉一期成活，其中 21 例肌力恢復至 4 級，1 例肌力恢復為 1 級；2 例出現(xiàn)血管危象，在術后第 1 天時發(fā)現(xiàn)皮瓣蒼白、毛細血管反應喪失、皮瓣溫度低，判斷為動脈危象，經(jīng)探查后發(fā)現(xiàn)動脈吻合口血栓形成，切斷吻合口取出血栓，重新吻合后血運恢復，但最終隨訪時肌力無恢復。

討 論

功能性游離肌肉的應用由來已久，1970 年Tamai 等[6]在試驗動物上成功建立了功能性骨骼肌移植的模型，1976 年 Harii 等[7]用顯微血管吻合技術移植股薄肌作為面部表情肌治療 1 例長期面癱患者，同年，上海六院[8]應用吻合血管神經(jīng)的胸大肌外側部移植重建前臂 Volkmann 缺血性肌攣縮患者的屈指功能。股薄肌具有肌長度合適、滑程長、位置淺表、血管蒂恒定、管徑大等優(yōu)點逐漸成為上肢功能重建的游離肌肉首選，尤其其滑程長的特點使其在重建屈指功能時有著不可替代的優(yōu)勢[9]。

股薄肌的營養(yǎng)血管有 2～3 支，其中近端的血管蒂是最主要的營養(yǎng)支，該血管蒂位于長收肌深面，起于股深動脈，動脈管徑 1～2 mm，長約 6 cm，于肌肉起點以遠 8～12 cm 進入肌腹，少數(shù)病例會出現(xiàn)兩組血管蒂粗細相近的情況。股薄肌的切取并不難，本組病例均為一組優(yōu)勢血管供應，血管蒂變異很少，僅 1 例血管蒂變異，為肌間隙位置變異。一般股薄肌的血管蒂從長短收肌間隙走形，而該變異為神經(jīng)血管蒂均為從縫匠肌至長收肌間隙走形 ( 圖3 )。

股薄肌的神經(jīng)支配來源于閉孔神經(jīng)的分支，由 2～3 束神經(jīng)纖維組成，從恢復時間上講，在越靠近肌門處吻合神經(jīng)恢復越快，肌肉失神經(jīng)支配的時間越短，但往往在靠近肌門處神經(jīng)支的外膜結締組織疏松，神經(jīng)束不聚攏，很難進行高質(zhì)量的神經(jīng)吻合。本組將神經(jīng)游離較長，在神經(jīng)呈一整束的部位進行吻合可以保證吻合質(zhì)量。股薄肌的神經(jīng)為純運動支，神經(jīng)束纖細，因此供體神經(jīng)最好選擇純運動支或以運動成分為主的束支，例如骨間前神經(jīng)、肋間神經(jīng)運動支、正中神經(jīng)的指淺屈肌肌支或尺神經(jīng)的尺側腕屈肌束支等，這樣才能保證長入肌肉的神經(jīng)為運動纖維成分。各功能重建組動力神經(jīng)源見表2。本組 1 例肌力恢復 1 級的患者，回溯其原因，該患者為臂叢神經(jīng)損傷，僅 T1神經(jīng)根連續(xù)，患者雖然屈腕、屈指肌力恢復好，選擇尺神經(jīng)后內(nèi)側束支為動力神經(jīng)源 ( 功能解剖上此處為尺側腕屈肌肌支 )，但由于 C8神經(jīng)根撕脫，可能該束支內(nèi)有效神經(jīng)纖維數(shù)目不足，導致肌肉未得到很好的再支配。

早期最嚴重的并發(fā)癥是血管危象，往往在術后48 h 內(nèi)出現(xiàn)，一般來說，動脈危象相對容易發(fā)現(xiàn)，皮島蒼白、毛細血管反應喪失、皮溫低即可判斷。但如果皮島位置欠佳，血運建立后當時可觀察到真皮層點狀緩慢出血，術后毛細血管反應不靈敏，但最終并不影響肌皮瓣的成活，而在早期卻為判斷血運危象帶來困難。在肌肉的主要血管蒂水平經(jīng)常有一恒定皮穿支血管從肌肉發(fā)出，此處肌肉近端 1 / 2部位被覆的皮瓣血運可靠，但盡量將皮瓣設計在肌肉投影表面，除了皮穿支外還依靠皮下組織的微血管網(wǎng)供血，在切取肌肉時注意避免肌肉與皮瓣的分離。動脈危象雖然容易判斷，但因肌肉不能耐受熱缺血，因此從明確動脈危象至重新建立血運的時候往往已經(jīng)過了幾個小時甚至更長時間，肌皮瓣雖然能重建血運，但肌肉會纖維變性，最終功能不恢復。靜脈危象難以判斷，早期開始表現(xiàn)為腫脹、皮瓣張力大，采取拆除傷口縫線的方式來減輕張力，然后逐漸出現(xiàn)張力性水皰、皮瓣瘀斑，此時微循環(huán)已有栓塞，即使再次探查也無法挽救回來。因此建議受區(qū)的選擇要考慮血管的情況，即便供體血管未受損，但軟組織瘢痕依舊會影響血管的質(zhì)量，在瘢痕區(qū)顯露的動脈往往脆性大、血管內(nèi)膜不光滑，容易形成血栓。當肱動脈為供體血管時，本組采用端側吻合的方式，1 例行端側吻合時肱動脈壁無法承受縫合線的切割力，只能切除一段血管，用大隱靜脈橋接，然后在大隱靜脈壁上做端側吻合，這種情況延長了肌肉熱缺血時間，影響最終結果。

晚期并發(fā)癥主要是肌腱粘連以及弓弦樣畸形。當同時重建屈肘屈指功能時，肌肉起點放在鎖骨或者肋骨，肌肉需跨越上臂、肘關節(jié)及前臂，當肌肉收縮時會將大部分力量及滑程損耗在屈肘上，導致屈指不充分，同時弓弦畸形很明顯。弓弦畸形可以通過滑車重建的方式改善，用異體肌腱在肱骨內(nèi)外側髁重建滑車，但早期擔心滑車壓迫肌肉，所以往往滑車松弛，效果差。屈肘對屈指的影響暫時無法解決，凡是一條肌肉重建兩個功能，其作用往往優(yōu)先發(fā)揮在近端關節(jié)，如果伸肘肌力良好，屈肘有對抗時會好一些。屈肘伸腕重建效果優(yōu)于屈肘屈指，因伸腕并不是以肌肉收縮滑動，而是伸肘時肌肉的彈性牽引作用。

盡管游離股薄肌有其獨特的優(yōu)勢，且肌瓣切取技術相對簡單，但功能重建卻很復雜，涉及很多技術細節(jié)，如：適應證選擇，供體神經(jīng)與血管選擇、起止點選擇、滑車是否重建、張力調(diào)整、神經(jīng)的高質(zhì)量吻合、術后康復等等。所以，功能重建應當遵循“階梯”的原則，即先選擇簡單的肌腱移位來進行重建，只有當肌腱移位達不到功能要求、術者有豐富的 FFMT 經(jīng)驗、患者依從性很好，才可考慮進行功能性游離肌肉移植，而且要考慮受區(qū)軟組織條件、供體神經(jīng)來源、受區(qū)血管條件等，并優(yōu)先選擇重建單一功能。

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[3] Manktelow RT, McKee NH. Free muscle transplantation to provide active finger flexion[J]. J Hand Surg (Am), 1978, 3(5): 416-426.

[4] Manktelow RT, Zuker RM, McKee NH, et al. Functioning free muscle transplantation[J]. J Surg Hand Am , 1984, 9A(1): 32-39.

[5] Scott W. Wolfe, Robert N, Hotchkiss William C, et al. 格林手外科手術學[M]. 6 版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社. 2012: 1635-1640.

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[9] Manktelow RT, Zuker RM. The principles of functioning muscle transplantation: applications to the upper arm[J]. Ann Plast Surg, 1989, 22(4):275-282.

( 本文編輯：李貴存 )

Free functioning gracilis transfers for upper limb function reconstruction: report of 24 cases

Objective To summarize the experience of the free functioning gracilis transfers ( FFGT ). Methods Totally 24 cases of upper extremity function deficits were enrolled into this study and FFGT were performed to restore finger flexion in 11 cases, elbow and finger flexion in 12 cases, and elbow flexion and wrist extension in 1 case. Different donor nerves and vessels were chosen. Results In 22 cases the muscle flaps survived. Function restoration was observed in 21 cases but not in 1 case. Thrombosis occurred and was recognized in 2 cases on the second day after operation, then the patients were returned to the operating room for revision of the anastomosis and restoration of circulation. But severe ischemic damage to the muscle led to function loss. Conclusions FFGT is reserved for patients who have sustained a major loss of skeletal musculature in the upper extremity resulting in a significant functional deficit. FFGT is a complex procedure and demands high techniques. It is vital that when anastomosis happens and severe ischemic damage to the muscle can be expected even the restoration of circulation can be done. FFGT should not be used when simpler accepted techniques are available.

Microsurgery; Upper extremity; Myocutaneous flap; Digital flexor reconstruction; Elbow flexion; Extensor function; Ischemic contracture

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.006

R687.2

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

2017-01-18 )

XUE Yun-hao, WANG Shu-feng, CHEN Shan-lin, LI Peng-cheng, LI Wen-jun, YANG Yong. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China