劉坤 武競衡 陳山林 田文 Jan van Aaken Pierre Hoffmeyer 田光磊

近端指間關(guān)節(jié)骨折脫位患者的動態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療

劉坤 武競衡 陳山林 田文 Jan van Aaken Pierre Hoffmeyer 田光磊

目的研究動態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療近端指間關(guān)節(jié) ( the proximal interphalangeal joint，PIPJ ) 骨折脫位的療效。方法 2013 年 7 月至 2016 年 1 月，采用動態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位螺絲釘或克氏針內(nèi)固定術(shù)治療 10 例 PIPJ 骨折脫位。其中，男 8 例，女 2 例，平均年齡 32 歲。示指 1 例，中指 2 例，環(huán)指 7 例。骨折平均累及關(guān)節(jié)面的 54%。10 例于傷后 1～9 天，平均 4 天接受手術(shù)。采用手指 PIPJ 掌側(cè) V 形切口，Shotgun 入路顯露關(guān)節(jié)面骨折。直視下撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折塊，以 1～2 枚 ?1.7 mm 螺絲釘或2～3 枚 ?0.8 mm 克氏針固定骨折。其中，1 例采用自體橈骨莖突松質(zhì)骨移植，2 例采用同種異體松質(zhì)骨移植。閉合傷口后，安裝動態(tài)牽引外固定架，術(shù)后第 2 天開始 PIPJ 主動活動，術(shù)后 5～6 周拆除外架。術(shù)后從臨床表現(xiàn)、影像學結(jié)果和患者滿意度 3 個方面進行評估。結(jié)果 10 例均獲 3～29 個月隨訪，平均 12 個月。無感染、異體骨排斥反應(yīng)、克氏針松動及關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。8 例骨折愈合良好，無關(guān)節(jié)半脫位。2 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面磨損，并再次進行手術(shù)。最后一次隨訪時，平均握力為對側(cè)的 90%，PIPJ 平均關(guān)節(jié)活動度為 97°，遠端指間關(guān)節(jié) ( the distal interphalangeal joint，DIPJ ) 平均關(guān)節(jié)活動度為 68°。平均疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 為 0.3 分，平均 Quick DASH ( quick disabilities of arm，shoulder，and hand ) 評分為 4 分。10 例均對結(jié)果滿意，返回原工作崗位。結(jié)論 動態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療 PIPJ 骨折脫位可最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)活動度，療效滿意。

指關(guān)節(jié)；指間關(guān)節(jié)；骨折脫位；骨折固定術(shù)，內(nèi)；牽引

手指近端指間關(guān)節(jié) ( the proximal interphalangeal joint，PIPJ ) 由于其力臂較長，位置暴露，因此容易受到損傷。其發(fā)生機制常為伸直位的手指遭受軸向撞擊，造成中節(jié)指骨基底掌側(cè)撕脫骨折和剪切壓縮[1]。當骨折累及關(guān)節(jié)面的比例超過 40% 時，關(guān)節(jié)變得不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)背側(cè)半脫位及異常的鉸鏈運動[2]。如果不治療或治療不當，容易造成 PIPJ 僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、手指旋轉(zhuǎn)畸形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。2013 年 7 月至 2016 年 1 月，我科采用動態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療 10 例 PIPJ 骨折脫位病例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組 10 例 ( 10 指 )，男 8 例，女 2 例。左側(cè)7 例，右側(cè) 3 例，優(yōu)勢側(cè) 2 例。示指 1 例，中指2 例，環(huán)指 7 例。年齡 18～56 歲，平均年齡32 歲。4 例為運動損傷 ( 足球 3 例，滑冰 1 例 )，3 例為打斗，3 例為工作傷，均為閉合性損傷。臨床表現(xiàn)為患指 PIPJ 處青紫腫脹、畸形，局部壓痛，關(guān)節(jié)側(cè)方及掌側(cè)不穩(wěn)定，主動活動痛性受限。

患指正側(cè)位 X 線片檢查均顯示中節(jié)指骨基底掌側(cè)骨折，2 例骨折塊較大且相對完整，8 例為粉碎性骨折。中節(jié)指骨基底均向近節(jié)指骨頭近端背側(cè)移位，呈現(xiàn) PIPJ 背側(cè)半脫位 ( 圖 1a，b )。從側(cè)位X 線片評估骨折塊累及關(guān)節(jié)面的比例為 40%～68%，平均 54%。按照 Kiefhaber[1]分型方式，弱穩(wěn)定型 2 例，不穩(wěn)定型 7 例，Pilon 損傷 1 例。于傷后1～9 天，平均 4 天接受手術(shù)。

二、手術(shù)方法

臂叢阻滯麻醉，氣壓止血帶。采用 PIPJ 掌側(cè)V 形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，牽開指神經(jīng)血管束予以保護。從一側(cè)起點切開 A3 滑車和部分 A2 滑車，牽開屈指深淺肌腱，顯露掌板。以近端為蒂 U 形切開掌板遠端和兩側(cè)，銳性切斷一側(cè)側(cè)副韌帶，將中節(jié)指骨向背側(cè)反折，顯露關(guān)節(jié)面骨折( 圖 1c )。骨膜剝離子橇撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面骨折，再從中節(jié)指骨髓腔遠端或橈骨莖突取松質(zhì)骨，或異體松質(zhì)骨，植于關(guān)節(jié)面下方空腔內(nèi)支撐關(guān)節(jié)面。再以 1～2 枚 ?1.7 mm 螺絲釘或 2～3 枚 ?0.8 mm 克氏針固定 ( 圖 1d )。其中，1 例采用自體橈骨莖突松質(zhì)骨移植，2 例采用同種異體松質(zhì)骨 ( 北京大清生物技術(shù)有限公司 ) 移植。將 PIPJ 復(fù)位，術(shù)中用 C 型臂透視機透視患指正側(cè)位，確認骨折和關(guān)節(jié)復(fù)位良好，內(nèi)固定螺絲釘或克氏針位置合適。清洗傷口，依次縫合側(cè)副韌帶、掌板的兩側(cè)緣和 A3 滑車，閉合傷口。安裝動態(tài)牽引外固定架 ( Adynex，Gexfix SA 公司 )，從分別于近節(jié)指骨頭中心和中節(jié)指骨遠端垂直于手指長軸貫穿鉆入 1 枚 ?1.2 mm 克氏針，安裝外固定架，旋轉(zhuǎn)彈簧，施加牽引力 ( 圖 1e )。再次透視或拍 X 線片確認骨折和關(guān)節(jié)復(fù)位良好，內(nèi)固定位置合適 ( 圖 1f，g )。

三、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗生素靜滴 3 天，術(shù)后 2 天開始功能鍛煉，活動后佩戴掌側(cè) T 型支具保護。每周攝 X 線片復(fù)查，術(shù)后 5～6 周拆除外固定架及克氏針。

四、隨訪與療效評估

1. 隨訪：本組 10 例全部獲 3～29 個月隨訪，平均 12 個月。

圖1 典型病例 1，男，20 歲，左環(huán)指 PIPJ 骨折脫位 a～b：示術(shù)前左環(huán)指中節(jié)指骨基底骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，半關(guān)節(jié)半脫位；c～d：示術(shù)中取掌側(cè) Shotgun 入路，顯露關(guān)節(jié)面骨折，直視下復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定；e：示安裝完外固定架的情形；f～g：術(shù)后患指正側(cè)位 X 線片示關(guān)節(jié)面平滑，無半脫位Fig.1 Case 1, male, 20 years old, with fracture-dislocations of the PIPJ of left ring finger a - b: Preoperative X-ray showed communated fracture of palmar base of middle phalanx with impaction of the articular surface and subluxation of the PIPJ; c - d: The palmar shotgun approach for exposing the articular surface fracture. The fracture was reduced and fixed with a mini-screw; e: Dynamic traction of the PIPJ with Adynex fixator; f - g: Postoperative X-ray showed the joint surface was smooth with no subluxation of the PIPJ

2. 療效評估：( 1 ) 臨床評估：臨床療效從關(guān)節(jié)活動度、握力、VAS ( visual analogue scale ) 評分，Quick DASH，4 個方面進行評估；( 2 ) 影像學評估：X 線片，觀察骨折愈合、關(guān)節(jié)復(fù)位和關(guān)節(jié)退變的情況；( 3 ) 滿意度評估：滿意，尚可，不滿意 ( 表1 )。

結(jié) 果

本組 10 例傷口均 I 期愈合，無傷口或針道感染、異體骨排斥反應(yīng)、克氏針松動等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時，PIPJ 關(guān)節(jié)伸直 -25°～15°，平均 -3°，屈曲 90°～110°，平均 100°；PIPJ 平均關(guān)節(jié)活動度為97°。DIPJ 關(guān)節(jié)伸直 -17°～7°，平均 -2°，屈曲 65°～80°，平均 70°；DIPJ 平均關(guān)節(jié)活動度為 68° ( 圖2 )。平均握力為健側(cè)的 90%，VAS 評分為 0.3 分。平均Quick DASH 評分為 4 分 ( 范圍 0～7 分 )。X 線片顯示，8 例骨折愈合良好，無關(guān)節(jié)退變和半脫位發(fā)生。余 2 例雖無關(guān)節(jié)半脫位，但中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面不平整，異常的骨突導致近節(jié)指骨頭關(guān)節(jié)面磨損，均再次進行手術(shù)，行螺絲釘取出、骨突切除術(shù)，術(shù)后X 線片顯示關(guān)節(jié)面磨損好轉(zhuǎn) ( 圖 3c，d )。所有患者均返回原來的工作崗位，對結(jié)果表示滿意。

討 論

PIPJ 骨折脫位的治療目標為[4]：( 1 ) 恢復(fù)并維持關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)；( 2 ) 恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動度；( 3 )在不損害關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的前提下，允許關(guān)節(jié)早期活動；( 4 ) 盡可能獲得關(guān)節(jié)面骨折的解剖復(fù)位。不穩(wěn)定型 PIPJ 骨折脫位由于不能維持關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)，需要手術(shù)治療，而動態(tài)牽引是治療不穩(wěn)定型 PIPJ 骨折脫位的一種非常有效的方法。Schenck[5]指出其優(yōu)點包括：( 1 ) 可通過附著于骨折塊的軟組織的牽張力來復(fù)位骨折和關(guān)節(jié)脫位；( 2 ) 可減輕關(guān)節(jié)面的軸向負荷，防止關(guān)節(jié)面塌陷；( 3 ) 可維持側(cè)副韌帶的長度，防止關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮；( 4 ) 關(guān)節(jié)早期活動可以減輕關(guān)節(jié)周圍的粘連。眾多學者采用動態(tài)牽引治療 PIPJ 骨折脫位取得了良好的臨床效果[6-8]。但是，對于撞擊－剪切型損傷，僅依靠動態(tài)牽引并不能復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，而關(guān)節(jié)面是否平整和對合良好，關(guān)系到關(guān)節(jié)的使用壽命。因此，筆者認為此時須切開復(fù)位內(nèi)固定。由于中節(jié)指骨基底以松質(zhì)骨為主，僅靠克氏針或螺絲釘固定不能為關(guān)節(jié)早期活動提供足夠的支撐強度，易導致關(guān)節(jié)面塌陷。因此，筆者將動態(tài)牽引與切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合使用，既最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和關(guān)節(jié)對合關(guān)系，又能早期活動關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)面塌陷。本組病例臨床效果優(yōu)良，驗證了這一假設(shè)。

圖2 a～b：顯示術(shù)后 2 個月時體位相，左環(huán)指屈伸功能恢復(fù)良好圖3 患者 2，男，26 歲，左示指 PIPJ 骨折脫位 a～b：第 1 次術(shù)后 15 個月 X 線正側(cè)位片，示中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面異常骨突，近節(jié)指骨頭有磨損；c～d：第 2 次手術(shù)骨突切除術(shù)后 2 個月，顯示關(guān)節(jié)磨損好轉(zhuǎn)Fig.2 a - b: The functional outcome of the left ring finger at 2 months after operationFig.3 Case 2, male, 26 years old with PIPJ fracture-dislocations of left index finger a - b: X-rays at 15 months after the first operation, showed bony prominence at articular surface of the base of the middle phalanx and erosion of the head of proximal phalanx; c - d: X-rays at 2 months after the second operation of resection of the bony prominence, showed erosion of the head of proximal phalanx turned better

表1 本組 10 例 PIPJ 關(guān)節(jié)骨折脫位患者的臨床特點和末次隨訪時的臨床結(jié)果Tab.1 Clinical characteristics and clinical outcomes of the 10 patients suffered from PIPJ fracture-dislocation treated with open reduction internal fixation combined with dynamic traction

關(guān)節(jié)力線良好、能維持復(fù)位狀態(tài)、可早期活動且無鉸鏈運動的情況下，關(guān)節(jié)面很小的臺階也是可以接受的[9]。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)，如果關(guān)節(jié)面塌陷1 mm，在肉眼下表現(xiàn)不太明顯。而當關(guān)節(jié)面塌陷達2 mm 時，在肉眼下則顯得非常明顯，且關(guān)節(jié)活動有明顯的摩擦感。因此，認為，與腕、肘、膝等大關(guān)節(jié)不同，PIPJ 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位超過 1 mm 即需手術(shù)復(fù)位。由于骨折塊細小，切開復(fù)位內(nèi)固定對手術(shù)技術(shù)的要求很高，須選用盡可能細的螺絲釘或克氏針。盡管掌側(cè)鋼板螺絲釘內(nèi)固定能提供很強的掌側(cè)支撐作用，但是由于手指掌側(cè)空間狹小，屈指肌腱緊貼內(nèi)固定物，容易造成肌腱粘連和磨損，且多數(shù)患者需再次手術(shù)取出[10]，因此不推薦使用鋼板螺絲內(nèi)固定。對于一些骨折線為縱向較長的粉碎骨折，也可采用鋼絲環(huán)形捆扎內(nèi)固定[11]。

當塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位后，在其下方會形成一個空腔。建議植入松質(zhì)骨，以支撐關(guān)節(jié)面避免其塌陷。如果空腔較小，可以用骨膜剝離子撬取髓腔遠端的松質(zhì)骨支撐近端關(guān)節(jié)面。如果骨缺損較多，可采用自體松質(zhì)骨 ( 如橈骨莖突 ) 或異體松質(zhì)骨植入。采用掌側(cè)入路，切斷一側(cè)側(cè)副韌帶使中節(jié)指骨反折，可充分顯露關(guān)節(jié)面，利于手術(shù)操作。

本組 2 例術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面磨損，這與關(guān)節(jié)面骨折粉碎嚴重，術(shù)后小骨折塊移位、畸形愈合形成異常骨突所致。筆者建議采用掌板成形術(shù)、半鉤骨移植或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。當然，對關(guān)節(jié)面受累超過50% 者，采用掌板成形術(shù)術(shù)后可能發(fā)生再脫位或半脫位[12]。半鉤骨移植手術(shù)技巧要求很高，可能出現(xiàn)供區(qū)疼痛的并發(fā)癥。筆者推薦在掌板成形或半鉤骨移植術(shù)時聯(lián)合應(yīng)用動態(tài)牽引，可取得更好的效果[3]。

Adynex 外架是一種新型的動態(tài)牽引外固定架，其優(yōu)點包括 X 線檢查時不遮擋骨折部位和關(guān)節(jié)面；能迅速安裝，易于操作；輕巧，不干擾相鄰手指活動；能方便地調(diào)節(jié)牽引力。本組未發(fā)生針道感染和克氏針松動，可能與外架連桿能在克氏針上獨立運動，避免克氏針在針－骨界面運動對指骨造成激惹有關(guān)。所有病例均未增加第 3 枚克氏針，均能維持關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)。本組病例術(shù)后未見異體骨排斥反應(yīng)、關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定。動態(tài)牽引聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療不穩(wěn)型 PIPJ 骨折－脫位的效果良好，值得推廣。術(shù)后需定期隨訪，指導患者功能鍛煉。

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( 本文編輯：李貴存 )

D
ynamic traction with open reduction internal fixation for fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joint

LIU Kun, WU Jing-heng, CHEN Shan-lin, TIAN Wen, Jan van Aaken, Pierre Hoffmeyer, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

Objective To investigate the outcomes of dynamic traction with open reduction internal fixation ( ORIF ) for treatment of fracture-dislocations of the proximal interphalangealjoint ( PIPJ ). Methods From July 2013 to January 2016, 10 consecutive patients diagnosed with fracture-dislocations of the PIP joint were treated with dynamic traction and ORIF either with K-wires or mini-screws. Among all patients 8 were male and 2 were female. The average age of patients was 32 years. One index finger, 2 long fingers and 7 ring fingers were involved. The average articular area involved was 54%. All fractures were reduced and fixed with 1 - 2 K-wires ( 1.7 mm ) or 2 -3 mini-screws ( 0.8 mm ) through a volar “shotgun” approach. Autologous bone grafting was performed in 1 patient and allogeneic bone graft in 2. After closure of the incision the dynamic external fixator was applied and was removed at 5 - 6 weeks postoperatively. The clinical and radiological outcomes and satisfaction of the patients were evaluated at the final follow-up. Results All patients had follow-up of 3 to 29 months ( average: 12 months ). No infection, allograft bone rejection, pin loosening or PIPJ instability occurred. Eight fractures united in good alignment and no joint subluxation occurred, 2 patients showed degenerative changes and had a supplementary surgery. Average grip strength was 90% of the unaffected side. The average range of motion ( ROM ) of the PIPJ and distal interphalangeal joint ( DIPJ ) was 97° and 68°, respectively. The average visual analogue scale ( VAS ) pain score was 0.3. The average quick disabilities of the arm, shoulder and hand ( DASH ) was 4 ( range: 0 - 7 ). All patients returned to their original occupation and all were satisfied with the results. Conclusions Dynamic traction with ORIF with K-wires or miniscrews for treatment of fracture-dislocations of the PIP joint can yield good objective and subjective outcomes.

Finger joint; Interphalangeal joint; Fracture dislocation; Fracture fixation, internal; Traction

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.005

R683.4, R687.3

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科 ( 劉坤、武競衡、陳山林、田文、田光磊 )；1211 瑞士日內(nèi)瓦大學手外科( Jan van Aaken、Pierre Hoffmeyer )

2017-01-18 )