李忠哲 郜永斌 田光磊

鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位患者的跨關節(jié)橋接鋼板內固定治療

李忠哲 郜永斌 田光磊

目的介紹應用跨關節(jié)橋接鋼板內固定技術治療鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位的手術技術及療效。方法 2008 年 8 月至 2015 年 12 月，應用跨關節(jié)橋接鋼板內固定技術治療 55 例鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位患者。采用 Cain 分型，其中 I A 型 8 例，I B 型 27 例，II 型 13 例，III 型 7 例。應用 2.3 mm Stryker 微型直鋼板，切開復位鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位并跨鉤骨和 4，5 腕掌關節(jié)固定，手術后行早期功能鍛煉。術后 4 個月去除鋼板。結果 術后所有患者獲隨訪 6～48 個月，平均 2.5 年。55 例骨折均順利愈合，愈合時間平均 5.5 周。術后疼痛程度和關節(jié)活動度評價，優(yōu) 39 例，良 14 例，可 2 例，差 0 例，優(yōu)良率為 96.3%。術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥和脫位復發(fā)。結論 應用跨關節(jié)橋接鋼板內固定技術治療鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位，復位固定可靠，允許早期關節(jié)活動，無術后脫位復發(fā)和關節(jié)不穩(wěn)定的風險，有效降低術后關節(jié)疼痛和關節(jié)活動受限，是治療鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位的有效方法。

鉤骨；掌骨；骨折固定術，內；腕掌關節(jié)；手

鉤骨－掌骨關節(jié)由第 4、5 掌骨基底及鉤骨遠端構成，即第 4、5 腕掌關節(jié)。鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位并不常見，在手和腕部損傷中的比例不到1%[1]。但損傷類型復雜，除第 4、5 掌骨骨折脫位外常合并鉤骨骨折和韌帶損傷，且常為不穩(wěn)定型骨折脫位[2-3]。傳統(tǒng)的治療方法采用閉合復位經(jīng)皮克氏針內固定，存在關節(jié)內骨折不能精確復位，脫位復發(fā)，關節(jié)活動受限和繼發(fā)骨性關節(jié)炎的缺點。對于不穩(wěn)定類型的骨折脫位，很多學者傾向切開復位內固定手術，內固定方式包括克氏針螺釘鋼板固定等，但大多為個案或小宗病例的報道[2,4-5]。2008年 8 月至 2015 年 12 月，我科采用切開復位橋接鋼板內固定技術治療鉤骨－掌骨關節(jié)背側骨折脫位55 例，療效滿意，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組 55 例，男 42 例，女 13 例；左 26 例，右 29 例；年齡 18～54 歲，平均 36 歲。受傷距手術 2～21 天，平均 9 天。致傷原因主要為跌倒摔傷16 例，握拳擊打傷 28 例以及交通車禍傷 11 例。所有病例均存在第 4、5 腕掌關節(jié)背側腫痛，屈曲及對掌運動受限，握力降低，局部有壓痛及異?；顒印?/p>

本組所有患者均有明確外傷史，握拳擊打傷為主要的致傷原因。所有病例均存在第 4、5 腕掌關節(jié)背側腫痛，屈曲活動受限，握力降低，局部有壓痛及異?；顒?。所有病例均拍攝后前正位，30°前后斜位和側位 X 線片，43 例 ( 78% ) 得到明確診斷。其余 12 例 ( 22% ) 除 X 線外通過 CT 檢查得到明確診斷。

二、影像學檢查和臨床分型

本組 55 例術前均攝后前正位，30° 前后斜位和側位 X 線片，12 例行 CT 檢查。臨床分型根據(jù)放射學檢查結果采用 Cain 分型將鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位分為：存在第 4 掌骨骨折和第 5 腕掌關節(jié)骨折脫位或半脫位。I A 型，第 5 掌骨基底脫位或半脫位，伴隨腕掌關節(jié)背側韌帶損傷；I B 型，第5 掌骨基底脫位或半脫位，伴隨鉤骨背側撕脫骨折；II 型，鉤骨背側粉碎性骨折；III 型，鉤骨冠狀面劈裂骨折。

本組 55 例，根據(jù) Cain 分型包括不穩(wěn)定 I A 型8 例，I B 型 27 例，II 型 13 例，III 型 7 例。本組患者均采用跨關節(jié)橋接鋼板技術，復位和固定第 4、5 腕掌關節(jié)，鋼板呈 V 形固定第 4、5 掌骨和鉤骨治療。

三、手術方法及術后處理

第 4、5 掌骨間以鉤骨－掌骨關節(jié)為中心作縱行皮膚切口，保護尺神經(jīng)背側支，并牽開環(huán)小指伸指肌腱和小指固有伸肌腱，顯露 4、5 掌骨基底和鉤骨背側韌帶撕裂和骨折。復位脫位的第 4、5 腕掌關節(jié)，探查并恢復第 5 腕掌關節(jié)關節(jié)面的平整，0.8 mm 克氏針臨時固定。Stryker5 孔直板復位固定第 4 掌骨骨折并橋接固定第 4 腕掌關節(jié)，Stryker6 孔直板復位固定第 5 掌骨基底骨折并橋接固定第 5 腕掌關節(jié)，鋼板呈 V 行近端固定于鉤骨遠半段，同時固定鉤骨背側撕脫骨塊或冠狀面骨折。3-0 可吸收線修復背側損傷的韌帶和關節(jié)囊，檢查復位的穩(wěn)定性和 X 線透視下觀察關節(jié)復位情況，拔除或保留臨時固定克氏針。術后采用腕關節(jié)支具固定 3 周，固定期間掌指關節(jié)可主動屈伸活動。術后 3 周拆除支具，開始主動活動腕關節(jié)。術后 4 個月拆除鋼板。

四、隨訪

本組 55 例全部獲 6～48 個月的隨訪，平均2.5 年。隨訪內容包括：握力 ( 與對側對比 )，疼痛VAS 評分，手功能 DASH 評分。

療效評價采用 Darrow 標準[6]，優(yōu)：與對側相比活動充分，無疼痛和功能受限；良：與對側相比活動輕微受限，用力時輕微不適；可：與對側相比活動中度受限，用力時不適，功能受限不能完全恢復原工作；差：持續(xù)疼痛，功能活動受限不能恢復原工作或骨不愈合。

結 果

本組 55 例握力 ( 與對側對比 ) 平均 93%。VAS評分平均為 1.1。DASH 評分平均為 3.5。55 例中，優(yōu)39 例，良 14 例，可 2 例，差 0 例，優(yōu)良率為 96.3% ( 表1 )。

本組 55 例骨折均愈合，平均愈合時間 5.5 周，鋼板去除時間平均為 4 個月。隨訪期內關節(jié)脫位無復發(fā)和再脫位，2 例術后出現(xiàn)尺神經(jīng)背支卡壓癥狀，均于去除鋼板后消失。3 例出現(xiàn)鋼板斷裂，斷裂時間均在術后 1 年以上。在隨訪期內未發(fā)現(xiàn)退行性骨關節(jié)炎表現(xiàn)和鉤骨缺血性壞死。

表1 本組療效指標評估表Tab.1 Function evaluation results

圖1 Cain I A 型鉤骨 - 掌骨關節(jié)脫位圖2 跨關節(jié)橋接鋼板固定Fig.1 Cain type I A fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulationFig.2 Across-joint internal fixation using the bridging plate

圖3 骨折愈合，關節(jié)脫位無復發(fā)圖4 Cain I B 型鉤骨 - 掌骨關節(jié)脫位Fig.3 After the operation fracture union and no recurrence of dislocationFig.4 Cain type I B fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation

圖5 鉤骨 - 掌骨關節(jié)脫位，鉤骨背側撕脫骨折圖6 骨折愈合，關節(jié)脫位無復發(fā)Fig.5 Dislocation of the hamate-metacarpal articulation with avulsion fracture of the dorsal hamateFig.6 After the operation fracture union and no recurrence of dislocation

討 論

鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位是多種損傷的總稱，包括第 4、5 掌骨基底骨折和 ( 或 ) 脫位、鉤骨遠端關節(jié)面骨折或韌帶損傷，有著多種組合類型。其發(fā)生率雖不高，文獻報道大多為個案和小宗病例報道，但可嚴重影響手的功能，理應予以足夠的重視[5,7-8]。由于鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位臨床癥狀和體征缺少特異性，常規(guī) X 線檢查常難以診斷，漏診時有發(fā)生[4,7,9]。第 4、5 腕掌關節(jié)活動幅度15°～30°，參與手橫弓、縱弓構成，是完成握物功能不可缺少的條件[5,9-10]。鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位發(fā)生后，關節(jié)穩(wěn)定性受到破壞，如不熟悉該部位的局部解剖和 X 線片的影像特征，則可能滿足于骨折或脫位的診斷而易漏診，造成患者的手功能障礙及畸形。

圖7 Cain II 型鉤骨 - 掌骨關節(jié)脫位圖8 鉤骨 - 掌骨關節(jié)脫位，鉤骨背側粉碎性骨折Fig.7 Cain type II fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulationFig.8 Dislocation of the hamate-metacarpal articulation with comminuted fracture of the dorsal hamate

圖9 骨折愈合，關節(jié)脫位無復發(fā)圖10 Cain III 型鉤骨 - 掌骨關節(jié)脫位Fig.9 After the operation fracture union and no recurrence of dislocationFig.10 Cain type III fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation

圖11 鉤骨 - 掌骨關節(jié)脫位，鉤骨冠狀面劈裂骨折圖12 骨折愈合，關節(jié)脫位無復發(fā)Fig.11 Dislocation of the hamate-metacarpal articulation with coronal fracture of the hamateFig.12 After the operation fracture union and no recurrence of dislocation

鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位類型復雜，有多種組合，目前還缺乏一個系統(tǒng)的分類。文獻中已有的分類，都是針對某一型損傷的。絕大多數(shù)鉤骨骨折會伴發(fā)第 4 和 ( 或 ) 第 5 掌骨基底背側脫位或半脫位[3,8]，為此，Cain 等[3]將鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位分為：存在第 4 掌骨骨折和第 5 腕掌關節(jié)的脫位或半脫位。I A 型，第 5 掌骨基底脫位或半脫位，伴隨腕掌關節(jié)背側韌帶損傷；I B 型，第 5 掌骨基底脫位或半脫位，伴隨鉤骨背側撕脫骨折；II 型，鉤骨背側粉碎性骨折；III 型，鉤骨冠狀面劈裂骨折。本組病例 55 例中 I B 型最多，II 型次之，I A 型和III 型最少。

圖13 術后 1 年功能恢復情況Fig.13 After operation, recovery of the function of the hand

鉤骨－掌骨關節(jié)背側骨折脫位，既可由直接暴力所致也可源于間接暴力，如手握拳擊打硬物、摔倒后手著地，以及摩托車車禍傷等[2-3,9]。其中，拳擊硬物最常見。診斷主要依靠放射學檢查，其中X 線片攝影最常用，如腕關節(jié)后前、前后正位及側位 X 線片，但對鉤骨－掌骨關節(jié)骨折脫位則由于骨影重疊而不能很好地顯示。Bora 等[5]認為正位投照第 5 掌骨基底和鉤骨會有部分骨影重疊，無移位或輕度移位者容易漏診，而 30° 前后斜位投照，則可以清楚地顯示掌骨和鉤骨的關節(jié)面。Niechajev[2]發(fā)現(xiàn)旋前 60° 斜位可清楚顯示第 5 掌骨基底，而旋后60° 更佳，可以清楚顯示第 4、5 掌骨基底間關節(jié)，因此 30° 前后斜位投照對第 4、5 腕掌關節(jié)損傷的診斷具有重要意義。Henderson 等[4]認為側位 X 線片更有診斷價值，原因是有部分病例的正、斜位 X 線片基本正常，只有側位 X 線片上能表現(xiàn)出脫位。綜上所述，通過后前正位、30° 前后斜位及側位攝影，多可準確評估第 4、5 腕掌關節(jié)損傷的范圍和程度，診斷不清者需做 CT 檢查[8]。本組所有病例均拍攝后前正位，30° 前后斜位和側位 X 線片，43 例 ( 78% )得到明確診斷。其余 12 例 ( 22% ) 除 X 線外通過 CT檢查得到明確診斷。

鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位的治療，一直存在爭議，但隨著解剖和生物力學研究的進展，早期診斷、早期采取適當?shù)闹委熞呀?jīng)成為共識。第 4、5 掌骨基底骨折和背側脫位或半脫位大多數(shù)會伴發(fā)鉤骨骨折，由于腕掌關節(jié)背側的穩(wěn)定結構遭到破壞，雖然復位比較容易，但維持復位卻比較困難，是一種不穩(wěn)定骨折。因此越來越多的學者傾向使用內固定治療此損傷，是否需要切開復位，則應根據(jù)損傷的類型和程度區(qū)別對待[9-13]。Marck 等[11]把切開復位內固定的指征定義為：( 1 ) 閉合復位失敗者；( 2 ) 開放損傷或并發(fā)嚴重軟組織損傷者；( 3 )陳舊損傷。Henderson 等[4]認為，病程不足 10 天者閉合復位?？沙晒?，超過 3 周者則往往需要切開復位。Prokuski 等[14]認為，閉合復位失敗的主要原因是軟組織過度腫脹以及軟組織或碎骨片嵌頓，而切開復位可有效清理關節(jié)內碎屑，評估小的骨軟骨損傷并進行治療，可以準確地復位。

第 4 或第 5 掌骨基底關節(jié)內骨折，閉合復位克氏針內固定雖然牢靠，但復位難以精確[9]。即使閉合復位成功，關節(jié)仍然不穩(wěn)定，仍有較高的再脫位比率。使用克氏針固定時，一旦發(fā)生移位，會導致固定失效。穿針時可能影響伸肌裝置的滑動，影響環(huán)、小指掌指關節(jié)的伸直，可能導致環(huán)小指近指間關節(jié)出現(xiàn)屈曲畸形[12]。骨折塊較大者，可用螺釘、Herbert 釘固定，雖需再次手術取內固定，但可早期功能活動，這一點要優(yōu)于克氏針[9-10]。使用螺釘固定，骨折塊直徑應至少為螺釘直徑的 3 倍，否則容易碎裂[15]。掌骨基底和 ( 或 ) 鉤骨背側粉碎骨折者，用 AO 微型鋼板跨腕掌關節(jié)固定是一種好的選擇[9,11]。通過橋接腕掌關節(jié)內固定可有效撐開關節(jié)，在直視下精確復位關節(jié)內骨折，恢復關節(jié)面平整，同時復位和固定鉤骨背側關節(jié)內骨折或冠狀面劈裂骨折，其固定可靠，關節(jié)穩(wěn)定，可早期功能活動。Schortinghuis[9]使用此法治療 5 例第 4、5 腕掌關節(jié)骨折背側脫位患者，平均 3.6 個月取出鋼板，3 例手功能完全恢復，2 例腕關節(jié)背伸輕度受限。第 4、5 腕掌關節(jié)骨折背側脫位伴發(fā)的鉤骨骨折一般為冠狀面骨折，且多發(fā)生于遠端，很少發(fā)生不愈合和骨壞死。橋接鋼板固定鉤骨一般位于鉤骨遠端，不妨礙鉤骨的血運，內固定不會造成鉤骨近端壞死。

對于 Cain I A 型骨折應先嘗試閉合復位，并于復位后測試穩(wěn)定性，穩(wěn)定者用石膏或支具外固定，不穩(wěn)定者經(jīng)皮穿克氏針固定。I B 型骨折多不穩(wěn)定，保守治療很難獲得好的療效，且于 X 線片上容易低估鉤骨骨折塊的大小，宜采用切開復位內固定術。II 型骨折屬不穩(wěn)定骨折，應做切開復位，并重建鉤骨背側的穩(wěn)定結構。III 型損傷最容易漏診，也最不穩(wěn)定，需要切開復位內固定[3]。本組 55 例均為不穩(wěn)定型骨折的病例，其中包括 8 例 I A 型骨折復位后仍不穩(wěn)定的病例，本組病例均采用橋接鋼板固定骨折和脫位，取得了非常滿意的療效。尤其是相對于克氏針或螺釘固定，復位更加穩(wěn)定和精確，可滿足早期功能鍛煉的要求。在隨訪過程中沒有發(fā)現(xiàn)再脫位和不穩(wěn)定的情況出現(xiàn)，在整個隨訪期間也沒有發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的病例。雖然本方法療效滿意，但也存在治療費用相對較高，術后須行鋼板去除手術的缺點。建議術后 4 個月取出鋼板，如果超過 1 年，鋼板斷裂的風險將明顯增加。

應用跨關節(jié)橋接鋼板內固定技術治療鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位，復位固定可靠，允許早期關節(jié)活動，無術后脫位復發(fā)和關節(jié)不穩(wěn)定的風險，有效降低術后關節(jié)疼痛和關節(jié)活動受限，是治療鉤骨－掌骨關節(jié)骨折背側脫位的有效方法。

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( 本文編輯：李貴存 )

Treatment of fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation with across-joint internal fixation usingthe bridging plate technique

LI Zhong-zhe, GAO Yong-bin, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

Objective To introduce the clinical application results and surgical technique in the treatment of fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation with across-joint internal fixation using the bridging plate technique. Methods From August 2008 to December 2015, 55 cases of fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation were treated with this kind of method and followed up. According to Cain type, there were 8 cases of type I A, 27 cases of type I B, 13 cases of type II and 7 cases of type III. Open reduction and across-joint internal fixation were performed on fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation using a 2.3mm Stryker bridging plate, as well as fixation of the 4th and 5th carpometacarpal joint. Early motion was allowed after the operation. The plate was removed at 4 months after the operation. Results All the cases were followed up for an average period of 2.5 years ( range: 6 - 48 months ). Fracture union was achieved successfully in all the cases, and the average union time was 5.5 weeks. Function evaluation was made according to pain degree and flexor and extensor activity of the wrist joint. There were 39 excellent cases, 14 good cases, 2 fair cases and 0 poor case. The overall excellent and good rate was 96.3%, and the clinical results were satisfactory without severe complications or recurrence of dislocation. Conclusions Treatment of fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation with across-joint internal fixation using the bridging plate technique is better than conventional methods. This technique avoids redislocation and instability of the hamate-metacarpal joint. It is allowed to begin early active motion of the wrist joint, and meanwhile strong and stable fixation can be achieved. Postoperative joint pain can be relived and limited joint activity can be avoided. It is an effective method in treatment of fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation.

Hamate bone; Metacarpal bone; Fracture fixation, internal; Carpometacarpal joint; Hand

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.004

R683.4

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

2017-01-18 )