陳雪莉，宋亞茹

泌尿腔鏡技術(shù)在泌尿外科手術(shù)持續(xù)發(fā)展與日益成熟，具備組織損傷少、切口小、利于術(shù)后恢復(fù)、住院周期短等優(yōu)勢[1-2]；手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大至前列腺、膀胱腫瘤等病癥。泌尿外科腔鏡手術(shù)主要涉及泌尿生殖道，多見連臺手術(shù)，存在操作復(fù)雜(體位要求特殊、大量使用沖洗液等)、腔鏡系統(tǒng)設(shè)備種類繁雜并且更新頻繁等問題[3-4]，雖引起疼痛較小，但仍存在疼痛癥狀；其還容易造成手術(shù)室感染調(diào)控困難、低體溫頻發(fā)等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重阻礙手術(shù)成功、治療康復(fù)進(jìn)程與生活質(zhì)量提升[5]。我科室以往泌尿腔鏡手術(shù)室存在管控制度、防范意識、執(zhí)行度、操作流程等各維度不足，通過計劃、實施、檢查、處理(PDCA)4個環(huán)節(jié)循環(huán)管理模式持續(xù)優(yōu)化一定程度實施科學(xué)性、針對性護(hù)理服務(wù)[6]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是評估護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)，也是反映護(hù)理實踐結(jié)果的重要指標(biāo)，其對護(hù)理管理者重點性、全面性管理作用重大[7-8]，這與院內(nèi)手術(shù)室專業(yè)性、綜合性、嚴(yán)謹(jǐn)性需求匹配度較高。有證據(jù)報道，構(gòu)建手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率與病死率30%～40%，但目前尚無泌尿腔鏡手術(shù)針對性護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系[9]，故本次研究基于國內(nèi)外權(quán)威循證，借助Donabedian提及的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論、德爾菲法(Delphi)[10]構(gòu)建泌尿腔鏡手術(shù)病人手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，以促進(jìn)該術(shù)病人護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改善。

1 對象與方法

1.1 研究小組的建立 由我院護(hù)理部主任組織選取2名泌尿外科護(hù)士(1名護(hù)師，1名主管護(hù)師)，2名手術(shù)室?？谱o(hù)士(1名副主任護(hù)師，1名主管護(hù)師)，2名護(hù)理部護(hù)士(1名副主任護(hù)師，1名護(hù)師)，共6名組員，分別負(fù)責(zé)遴選函詢問卷編制與修訂、相關(guān)文獻(xiàn)檢索與整理、問卷結(jié)果分析篩選。

1.2 德爾菲專家函詢

1.2.1 專家遴選 選擇我市3所三級甲等醫(yī)院泌尿外科手術(shù)室醫(yī)護(hù)專家10人納為咨詢專家。入選標(biāo)準(zhǔn)：該項外科或手術(shù)室工作經(jīng)驗10年及以上；本科及以上學(xué)歷；職稱為中級及以上；自愿參與并積極支持本文調(diào)研內(nèi)容；年齡35歲～55歲；正處于一線臨床醫(yī)護(hù)管理工作。10名專家年齡(46.20±5.49)歲，工作年限(19.28±3.76)年，本科3人，碩士及以上7人。

1.2.2 函詢問卷設(shè)計 設(shè)計函詢問卷內(nèi)容包括專家一般情況、指標(biāo)理解度、指標(biāo)咨詢，并附上備選項以供專家提供補(bǔ)充指標(biāo)意見或建議；各指標(biāo)重要性采用Likert 5級評分[8]，“非常不重要/非常差/非常不合理”到“非常重要/非常強(qiáng)/非常合理”依次賦值1～5分。第1輪咨詢結(jié)束由研究團(tuán)隊分析、討論、整合專家意見結(jié)果，形成第2輪咨詢問卷，問卷以現(xiàn)場發(fā)放或電子郵件等形式發(fā)放。具體包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3項一級指標(biāo)，以及訪視評估、病房術(shù)前準(zhǔn)備、環(huán)境設(shè)備準(zhǔn)備情況、預(yù)防術(shù)中不良事件措施、術(shù)中安全措施、麻醉蘇醒安全對策、術(shù)后隨訪、評估手術(shù)室護(hù)士基本狀況8項二級指標(biāo)。

1.2.3 Delphi專家函詢指標(biāo)篩選 初級階段泌尿腔鏡手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建文獻(xiàn)源于PubMed、MedLine、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬方等近5年中英文數(shù)據(jù)庫[11]，依據(jù)不同數(shù)據(jù)庫檢索特征，結(jié)合主題詞與關(guān)鍵詞，納入“泌尿腔鏡手術(shù)、循證、泌尿科、手術(shù)室、敏感指標(biāo)、安全管理、護(hù)理質(zhì)量”與"Urological endoscopic surgery,evidence-based,Urology,operating room,sensitive indicators,safety management,nursing quality"，由2名經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)研究者對提取資料分析、總結(jié)，初步篩選三級指標(biāo)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，2輪Delphi專家函詢咨詢后初步確定指標(biāo)體系詳細(xì)內(nèi)容，匿名性、多次有控制反饋。

1.2.4 指標(biāo)體系及權(quán)重確定 咨詢結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計、分析與整合后，聯(lián)合手術(shù)室護(hù)理管理臨床實際，初步擬定3項一級指標(biāo)，8項二級指標(biāo)及45項三級指標(biāo)(從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個維度評估)。詳見表1。

表1 泌尿腔鏡手術(shù)病人手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系情況

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2次回收專家函詢問卷后分別計算分析專家積極度(用問卷回收率表示)、專家意見權(quán)威度(用專家判斷重要性系數(shù)均值表示)、專家意見協(xié)調(diào)度(用Kendall和諧系數(shù)和變異系數(shù)表示)，以專家意見權(quán)威度>3.5分、專家意見協(xié)調(diào)度變異系數(shù)<0.25，且項目滿分比>20%為篩選條件。

2 結(jié)果

2.1 專家可靠性與權(quán)威程度 2輪咨詢問卷發(fā)放與回收份數(shù)均為10份，有效回收率均為100%，專家咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.84和0.83，通常認(rèn)為專家意見權(quán)威系數(shù)超過0.7為可接受范圍，表明本次函詢專家意見權(quán)威性偏高。

2.2 專家的積極程度 此研究2輪函詢統(tǒng)計專家的積極程度采取問卷有效回收率描述，第1輪發(fā)放10份問卷，回收10份，有效回收率為100%；第2輪發(fā)放10份問卷，回收9份，有效回收率為90%，表明2輪專家積極性均較高。

2.3 專家的協(xié)調(diào)程度 此研究2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)(Kendall coefficient of concordance)[10]分別為0.409和0.398，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，代表專家意見協(xié)調(diào)與一致性較高。

2.4 專家函詢結(jié)果 ①修改二級指標(biāo)：包括將“術(shù)前訪視評估”拆分為“訪視評估”和“病房術(shù)前準(zhǔn)備”2項二級指標(biāo)，將“并發(fā)癥預(yù)防”修改為“預(yù)防術(shù)中不良事件措施”。②刪除三級指標(biāo)：包括術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練、對癥用藥、適量運動、出院拆線指導(dǎo)、出院指導(dǎo)。③修改三級指標(biāo)：包括將“滅菌效果”修改為“腔鏡類器械嚴(yán)格滅菌”；將“手術(shù)用物清點情況”與“手術(shù)期輸血反應(yīng)情況”與“非計劃拔管發(fā)生情況”修改為“手術(shù)用物清點率”與“手術(shù)期輸血反應(yīng)率”與“非計劃拔管發(fā)生率”。④增加三級指標(biāo)4項：包括“病人平均手術(shù)護(hù)理時數(shù)”“護(hù)士滿意率”“心理壓力”“安全轉(zhuǎn)運評估率”等。詳見表2。

表2 2輪函詢中專家對三級指標(biāo)重要性及變異系數(shù)

(續(xù)表)

2.5 評價指標(biāo)的總體一致性檢驗 本研究通過2輪專家函詢，依據(jù)專家建議增加或刪減指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，最終確定了3項一級指標(biāo)、8項二級指標(biāo)、45項三級指標(biāo)的泌尿腔鏡手術(shù)病人手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

3 討論

3.1 泌尿腔鏡手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建的可靠性、科學(xué)性與實用性分析 泌尿腔鏡手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價敏感指標(biāo)體系構(gòu)建有助于護(hù)理服務(wù)規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化，利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，而手術(shù)室作為病人治療重要場所，對持續(xù)不間斷管控要求較高[12-13]。本研究基于近5年內(nèi)泌尿腔鏡手術(shù)室手術(shù)前中后病人、醫(yī)護(hù)人員及院內(nèi)環(huán)境各類護(hù)理不良事件、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量改善相關(guān)指標(biāo)、護(hù)患滿意度等有效指標(biāo)，選取其作為手術(shù)室護(hù)理服務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)，既克服數(shù)據(jù)不易獲取、執(zhí)行困難等難題，又遵循“高特異性”“敏感性”“可操作性”等原則，聯(lián)合手術(shù)室護(hù)理管理臨床實際，最終擬定3項一級指標(biāo)，8項二級指標(biāo)及45項三級指標(biāo)(從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個維度評估)及對應(yīng)各項比例，如術(shù)前(0.4)、術(shù)中(0.3)、術(shù)后(0.3)，切實關(guān)注病人手術(shù)過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在促使更精準(zhǔn)、全面、高效的監(jiān)督與保障手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量與安全，提升病人滿意度。

納入的10名泌尿科室專家，符合Delphi咨詢醫(yī)護(hù)專家及管理者要求，代表性良好，同時院內(nèi)研究團(tuán)隊檢索評價文獻(xiàn)質(zhì)量辦法，對文獻(xiàn)中泌尿腔鏡手術(shù)室相關(guān)敏感指標(biāo)內(nèi)容篩選、分析、設(shè)計成調(diào)查問卷，接著通過2輪專家咨詢初步改進(jìn)與完善手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，整個過程嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)。

結(jié)果中2輪咨詢問卷有效回收率分別為100%和90%，專家咨詢權(quán)威系數(shù)均>0.8，表明專家積極性、咨詢結(jié)果可靠性較高。2輪咨詢專家指標(biāo)形成期間嚴(yán)格按照我國《護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)實用手冊》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)核對，2次核對指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值、確定檢驗三級各項指標(biāo)占比與信效度。同時此次臨床實踐充分結(jié)合現(xiàn)行泌尿腔鏡手術(shù)病人實際需求[14-15]，持續(xù)資料收集、專家反饋，實現(xiàn)全面質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)，保障指標(biāo)靈敏性及有效性。

3.2 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系內(nèi)容分析 統(tǒng)計匯總2輪回收咨詢問卷，第1輪咨詢結(jié)果顯示：二級指標(biāo)將“術(shù)前訪視評估”拆分為“訪視評估”和“病房術(shù)前準(zhǔn)備”2項，并將“并發(fā)癥預(yù)防”修改為“預(yù)防術(shù)中不良事件措施”可操作性更強(qiáng)，同時4名專家均認(rèn)為術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練、對癥用藥、適量運動、出院拆線指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等三級指標(biāo)予以刪除。對專家咨詢結(jié)果整理與分析最終初步確定手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)結(jié)構(gòu)。第2輪咨詢結(jié)果中添加了“病人平均手術(shù)護(hù)理時數(shù)”“護(hù)士滿意率”“心理壓力”“安全轉(zhuǎn)運評估率”等指標(biāo)均符合重要性>3.5分，變異系數(shù)<0.25且滿分比>20%篩選條件。

鑒于其他權(quán)威文獻(xiàn)手術(shù)室評價指標(biāo)體系構(gòu)建通常采取結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果指標(biāo)辦法將其分別展示護(hù)理質(zhì)量安全保障、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、結(jié)局安全性3個方面[16]。多名學(xué)者確立了手術(shù)設(shè)備完好率、病人平均手術(shù)護(hù)理時數(shù)等多項結(jié)構(gòu)指標(biāo)，充分體現(xiàn)了泌尿腔鏡手術(shù)室設(shè)備完好及合理護(hù)理時數(shù)配比等以提升工作效率與護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)。過程指標(biāo)經(jīng)過2次專家咨詢資料匯總后將“手術(shù)用物清點情況”與“手術(shù)期輸血反應(yīng)情況”與“非計劃拔管發(fā)生情況”修改為“手術(shù)用物清點率”與“手術(shù)期輸血反應(yīng)率”與“非計劃拔管發(fā)生率”，其基于護(hù)理人員術(shù)中護(hù)理質(zhì)量知信行程度差異、環(huán)節(jié)把控等，尤其多數(shù)文獻(xiàn)提及[17-18]術(shù)前訪視與術(shù)后安全2階段不理解，如手術(shù)物品清點認(rèn)知，器械滅菌合格率、器械清點正確率和急救物資完好率等引發(fā)的不良反應(yīng)、護(hù)理差錯與糾紛，發(fā)放調(diào)查問卷中敏感指標(biāo)嚴(yán)格添加了上述指標(biāo)計算與護(hù)理人員要求。“滅菌效果”修改為“腔鏡類器械嚴(yán)格滅菌”以及“手術(shù)期壓瘡評估/發(fā)生率”“電灼傷發(fā)生率”等充分驗證嚴(yán)格執(zhí)行各類操作技術(shù)的重要性，這與相關(guān)報道提到高壓蒸汽滅菌手術(shù)敷料及手術(shù)器械，強(qiáng)化手衛(wèi)生與泌尿外科無縫隙護(hù)理與溝通協(xié)調(diào)等均存在緊密聯(lián)系[19]。通過此次針對性泌尿腔鏡手術(shù)病人手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建，實現(xiàn)改善對應(yīng)疾病管理與護(hù)理支持。

3.3 泌尿腔鏡手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)重要性、獨特性分析 雖然腔鏡技術(shù)優(yōu)勢明顯，但手術(shù)存在一定低體溫、凝血功能障礙、失血、心律失常等多重風(fēng)險[20]。我院提及的護(hù)理敏感指標(biāo)結(jié)果中，依據(jù)重要性占比，分析具體情況和手術(shù)室條件，運用積極護(hù)理措施，將病人圍術(shù)期各項指標(biāo)調(diào)控于正常范圍，比如合理控制手術(shù)室溫度、恒溫箱加溫沖洗液及輸液液體、減少不必要的肢體暴露、皮膚消毒液的加溫、數(shù)字化水暖手術(shù)床及水暖毯的應(yīng)用、應(yīng)用術(shù)中標(biāo)本收集器及截石體位的安置等改善“術(shù)中保暖”指標(biāo)。在行泌尿外科腔鏡手術(shù)過程，每個系統(tǒng)及治療設(shè)備特性差異顯著，而在設(shè)備工程師協(xié)助下，幫助醫(yī)護(hù)人員熟悉水冷裝置、影像系統(tǒng)、圖文工作站、氣腹機(jī)、粉碎機(jī)、冷光源、高頻電發(fā)生器、循環(huán)灌注泵、彈道碎石機(jī)、激光發(fā)生器等設(shè)備清潔、保養(yǎng)、管理、操作方法等相關(guān)現(xiàn)代泌尿外科的先進(jìn)技術(shù)[21]，強(qiáng)化宣教與培訓(xùn)。為便于提高病人配合度及依從性，加強(qiáng)對導(dǎo)尿管和體腔引流管的護(hù)理，禁止扭曲受壓，時刻觀測引流液、尿液的顏色、性質(zhì)及量，也與減少尿路感染等緊密關(guān)聯(lián)。針對研究中得到的獨特敏感指標(biāo)，利于護(hù)士迅速區(qū)分防護(hù)重難點。