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·論 著·

缺血性院內(nèi)卒中患者的溶栓療效分析☆

何炳接*◎陳丹霞*陳云玉*麥鴻成*董大偉*楊萬(wàn)勇*徐安定*曾進(jìn)勝※張玉生*

目的分析缺血性院內(nèi)卒中（in-hospital stroke，IHS）患者溶栓治療的療效。方法收集近5年缺血性IHS患者臨床資料，按是否接受重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activato，r-tPA）溶栓治療分為溶栓組和非溶栓組，比較兩組出院時(shí)預(yù)后良好［改良Rankin量表評(píng)分（modified Rankin scale，mRS）0～2分］比例。結(jié)果本研究共收集缺血性IHS患者121例，其中溶栓組6例，非溶栓組115例。出院時(shí)預(yù)后良好（mRS 0～2分）患者溶栓組6例（占100%），而非溶栓組42例（占36.5%），溶栓組預(yù)后良好比例顯著高于非溶栓組（P＜0.05）。結(jié)論缺血性IHS患者r-tPA溶栓治療可顯著改善臨床預(yù)后。

院內(nèi)卒中溶栓治療預(yù)后

院內(nèi)卒中（in-hospital stroke，IHS）指由非卒中原因住院但在住院期間發(fā)生的卒中，是醫(yī)患糾紛重要隱患。國(guó)外報(bào)道IHS占全部卒中6.5%～17.0%[1-2]，但目前國(guó)內(nèi)缺乏IHS大樣本病例報(bào)告，關(guān)于其溶栓治療研究更為少見(jiàn)。本文通過(guò)收集廣州市兩家卒中中心缺血性IHS患者臨床資料，重點(diǎn)分析溶栓治療對(duì)臨床預(yù)后的作用，旨在引起臨床科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)這一特殊人群的重視。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象通過(guò)醫(yī)院病案室病例檢索系統(tǒng)收集暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院在2009年7月至2014年6月期間收治的缺血性IHS患者臨床病例資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：非卒中原因住院患者在住院期間發(fā)生急性缺血性卒中，所有病例診斷均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門診以短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）收入院，但住院后確診為缺血性卒中；②門診以腦卒中（包括缺血性卒中、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血）收入院，住院期間再次發(fā)生缺血性卒中；③臨床資料不全。該研究獲得暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集收集缺血性IHS患者臨床資料，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、卒中發(fā)病與確診時(shí)間、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（na?tional institute of health stroke scale，NIHSS）、輔助檢查結(jié)果、住院天數(shù)等，按是否接受重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen acti?vato，r-tPA）溶栓治療分為溶栓組和非溶栓組。出院時(shí)以改良Rankin量表評(píng)分（modified Rankin scale，mRS）作為臨床預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)[4]：mRS 0～2分為預(yù)后良好，3～5分預(yù)后不良，6分預(yù)后最差（死亡）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料本研究收集缺血性IHS患者共121例，占同期住院腦卒中患者1.8%，其基線臨床資料見(jiàn)表1。兩組基線臨床資料比較，P均＞0.05。

2.2 缺血性IHS發(fā)生和確診時(shí)間本研究33例缺血性IHS患者卒中發(fā)生時(shí)間在上午8點(diǎn)至晚上10點(diǎn)，另外88例均發(fā)生在晚上10點(diǎn)至上午8點(diǎn)。IHS發(fā)生后確診時(shí)間見(jiàn)表2。

2.3 溶栓治療情況經(jīng)確診為缺血性IHS后均轉(zhuǎn)到所住醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行治療，行r-tPA溶栓治療組共6例（靜脈溶栓5例，動(dòng)脈溶栓1例），溶栓治療率為5.0%。本研究中無(wú)尿激酶或其他溶栓藥物溶栓治療患者。6例經(jīng)溶栓治療患者卒中癥狀均明顯改善，未出現(xiàn)繼發(fā)出血等并發(fā)癥。未溶栓組115例，均參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]給予抗血小板或抗凝等治療。

2.4 未溶栓原因本研究在發(fā)病4.5 h內(nèi)確診為缺血性IHS患者中有23例未行溶栓治療，其中14例因溶栓禁忌證（手術(shù)后6例，NIHSS＞25分2例，合并腦硬膜外血腫、肺癌、消化道出血、骨折、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死各1例），另7例高齡患者（＞81歲）和2例輕型卒中患者（NIHSS2分和3分）接診醫(yī)生未推薦溶栓。此外，有4例在發(fā)病4.5～6.0 h內(nèi)確診為缺血性IHS患者也未行溶栓治療，其中2例因手術(shù)后，1例因3個(gè)月內(nèi)有卒中史并留有明顯殘疾，另1例因高齡（81歲）而未溶栓。

表1 兩組缺血性院內(nèi)卒中患者基線臨床資料

表2 缺血性院內(nèi)卒中患者確診時(shí)間

2.5 預(yù)后溶栓組和非溶栓組平均住院時(shí)間分別為（18.8±8.9）d，（26.6±21.1）d，雖溶栓組平均住院時(shí)間較非溶栓組更短，但統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院時(shí)預(yù)后良好（mRS 0～2分）患者溶栓組有6例（占100%），而非溶栓組僅有42例（占36.5%），經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示溶栓組預(yù)后良好比例顯著高于非溶栓組（P＜0.05）。非溶栓組預(yù)后不良（mRS 3～5分）患者有66例（占57.4%），死亡（mRS 6分）7例（占6.1%）。死亡原因：多臟器功能衰竭2例，大面積腦梗死并發(fā)腦疝、椎基底動(dòng)脈閉塞致中樞性呼吸循環(huán)衰竭、肺癌、急性心肌梗死、肺部感染各1例。

3 討論

IHS發(fā)生率在不同國(guó)家、不同醫(yī)院相差較大，國(guó)外報(bào)告約占全部住院卒中患者6.5%～17.0%[1-2]，而本研究結(jié)果顯示不足2%，遠(yuǎn)低于國(guó)外報(bào)告，可能與一些IHS，尤其是輕型卒中患者未行頭顱影像學(xué)檢查進(jìn)行確診，或出院時(shí)漏報(bào)造成低估有關(guān)。隨著計(jì)算機(jī)X線斷層攝影和核磁共振成像儀等神經(jīng)影像檢查設(shè)備普及，院外發(fā)生的急性卒中患者到達(dá)有條件醫(yī)院門診后均基本能得到快速識(shí)別和確診。理論上IHS發(fā)生在已住院患者，診斷應(yīng)更及時(shí)，但事實(shí)上IHS常被延誤診斷。本研究結(jié)果顯示缺血性IHS平均確診時(shí)間為（26.6±40.2）h，在發(fā)病6 h內(nèi)確診患者僅27.3%，約60%患者在發(fā)病24 h后才被確診。這種IHS確診所需時(shí)間反較院外卒中更長(zhǎng)現(xiàn)象與國(guó)外報(bào)道相似，但本研究IHS平均確診時(shí)間明顯較國(guó)外更長(zhǎng)。美國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)道，院外卒中患者從發(fā)病到影像學(xué)檢查平均時(shí)間為1.2 h，而IHS為4.5 h[6]。診斷延誤可能與：IHS多發(fā)生在夜間時(shí)間段（本研究超過(guò)2/3患者），醫(yī)患雙方容易忽視病情變化；卒中癥狀被肢體骨折、腫瘤等原發(fā)病或術(shù)后麻醉等掩蓋；IHS多發(fā)生在非神經(jīng)科，而非神經(jīng)?？漆t(yī)師對(duì)卒中認(rèn)識(shí)不足，未意識(shí)到診斷和治療時(shí)間緊迫性，造成請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診不及時(shí)；以及院內(nèi)頭顱影像學(xué)檢查綠色通道不通暢等因素有關(guān)。Mellon等[7]對(duì)臨床非神經(jīng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員缺血性卒中靜脈溶栓知識(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅49%知道溶栓治療，只有48%知曉溶栓治療時(shí)間窗。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)腦梗死靜脈溶栓治療相關(guān)知識(shí)掌握不夠[8]。

急性缺血性卒中目前最有效治療方法是rtPA溶栓治療[9]，但我國(guó)院外發(fā)生的急性缺血性卒中溶栓治療率仍非常低（2.4%[10]）。理論上缺血性IHS溶栓治療率應(yīng)明顯比院外卒中患者高，但本研究溶栓治療率僅5%，遠(yuǎn)低于國(guó)外報(bào)道的20%～30%[11-12]。溶栓治療率低的原因除部分患者存在溶栓禁忌證，例如：消化道或顱內(nèi)出血、術(shù)后急性期、骨折、急性心肌梗死等外，上面提到的診斷延誤是其重要原因。國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)IHS溶栓治療率顯著低于院外卒中[6,11-12]。英國(guó)一項(xiàng)研究結(jié)果提示IHS早期（3 h內(nèi)）由神經(jīng)?？漆t(yī)生處理，可顯著提高溶栓治療率，并明顯改善發(fā)病90 d神經(jīng)功能[13]。與院外卒中相比，缺血性IHS患者溶栓治療效果報(bào)道不一，大多數(shù)研究認(rèn)為安全性和有效性相似[14-15]，但也有研究認(rèn)為IHS溶栓治療效果更差，死亡和繼發(fā)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與IHS合并癥、并發(fā)癥較多有關(guān)[11,16]。本研究發(fā)現(xiàn)缺血性IHS患者溶栓治療與非溶栓治療患者相比，出院時(shí)預(yù)后明顯更好，無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，但因例數(shù)較少，缺血性IHS患者溶栓治療安全性和有效性有待進(jìn)一步研究。

因IHS危險(xiǎn)因素、合并癥和并發(fā)癥更多，卒中嚴(yán)重程度更重，住院時(shí)間通常更長(zhǎng)，預(yù)后更差，出院時(shí)病死率和神經(jīng)功能殘疾更明顯。本研究結(jié)果顯示未行溶栓治療缺血性IHS患者出院時(shí)預(yù)后不好患者比例高達(dá)57.4%，病死率達(dá)6.1%。這種IHS總體預(yù)后不佳結(jié)果與國(guó)外報(bào)道相一致[6,12,17-18]。

總之，目前國(guó)內(nèi)對(duì)IHS這一特殊人群的重視程度嚴(yán)重不足，有普遍延誤診斷現(xiàn)象。IHS溶栓治療率低，總體預(yù)后不佳，應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)護(hù)人員高度重視。

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Clinical analysis of thrombolytic therapy with ischemic in-hospital stroke.

HE Bingjie,CHEN Danxia, CHEN Yunyu,MAI Hongchen,DONG Dawei,YANG Wanyong,XU Anding,ZENG Jinsheng,ZHANG Yusheng.Depart?ment of Neurology and Stroke Center,the First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 510630,China.Tel: 020-38688637.

ObjectiveTo analyze the clinical effects of thrombolytic therapy in patients with ischemic in-hos?pital stroke(IHS).MethodsThe clinical data were collected from patients with ischemic IHS in the last five years.The patients were divided into thrombolysis group and non-thrombolysis group,according to the use of recombinant tissue plasminogen activator(r-tPA)treatment.The clinical outcomes were measured by the modified Rankin scale(mRS)at discharge.ResultsThere were a total of 121 patients in this study.There were 6 patients in thrombolysis group and 115 patients in the non-thrombolysis group,respectively.Six patients(100%)in the thrombolysis group achieved favor?able outcomes(mRS 0～2)at discharge whereas only 42 patients(36.5%)in the non-thrombolysis group achieved fa?vourable outcomes.The rate of favorable outcomes was significantly higher in the thrombolysis group than in the nonthrombolysis group(P＜0.05).ConclusionsR-tPA thrombolytic therapy can improve the prognosis of patients with ischemic IHS.

In-hospital stroke Thrombolysis Prognosis

R743.3

A

2016-02-12）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.01.002

☆ 國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81171084）；廣東省自然科學(xué)基金（編號(hào)：2014A030313384）；廣東省醫(yī)學(xué)科研基金（編號(hào)：A2014381）；廣州市科技計(jì)劃（編號(hào)：2014Y2-00505、201508020004）

*暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和腦血管病中心（廣州 510632）

◎ 解放軍第四五八醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

※ 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

（E-mail:zhangys@jnu.edu.cn）