美敦力3830起搏電極植入的手術(shù)方法

【作 者】趙靜如，張弓，趙仙先第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心內(nèi)科，上海市，200433

目的 探討美敦力3830永久性心臟起搏電極安置方法及其相關(guān)處置。方法 選擇200例符合永久起搏器植入標(biāo)準(zhǔn)的患者。所有患者均選用美敦力3830起搏電極，對患者進(jìn)行隨訪，并收集起搏器安置術(shù)后并發(fā)癥的情況。結(jié)果 所有患者起搏器植入及更換后均恢復(fù)良好，患者原發(fā)性疾病均得到治愈，生活質(zhì)量得到提高。結(jié)論 通過整理分析可知，充分的器材、圍手術(shù)期準(zhǔn)備及嚴(yán)密操作和手術(shù)方式選擇可使患者獲得良好的恢復(fù)。

起搏器植入；美敦力3830起搏電極；植入方法

心臟起博器植入行心臟同步化治療，即采用電子科技，低能量脈沖模式模擬心臟傳導(dǎo)電生理和沖動(dòng)的發(fā)生，刺激心臟跳動(dòng)。從早期的單腔起搏器到模擬生理功能的雙腔起搏器、治療嚴(yán)重收縮性心力衰竭的三腔起搏器及預(yù)防心源性猝死的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，起搏器的性能不斷改進(jìn)升級，伴隨著起搏器植入術(shù)的成熟，起搏器在挽救延長患者生命、提高患者生活質(zhì)量方面發(fā)揮了不可估量的作用。因其創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥較少而越來越受到臨床醫(yī)生及患者的青睞，成為緩慢性心律失常疾病治療的主流產(chǎn)品。隨著心血管系統(tǒng)疾病的診療水平提高和人口老齡化進(jìn)程，心臟起搏器介入治療數(shù)量和質(zhì)量正逐年增加。盡管多種研究表明，永久性起搏器植入可以顯著改善患者生存質(zhì)量，很大程度上延長了患者的生存期，但仍有因圍手術(shù)期治療、手術(shù)操作方式、手術(shù)熟練程度等因素造成的并發(fā)癥，所以永久起搏器手術(shù)方法顯得尤為重要。本研究選擇第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院2013年6月至2015年11月收治行心臟起搏器植入的200例患者為研究對象，對這200例患者起搏器電極植入部位及方法進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院2013年6月至2015年11月收治的行美敦力3830永久性心臟起搏電極植入的200例患者為研究對象。男性110例，女性90例，年齡14～91歲，平均年齡68.91歲。在研究對象中，患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者72例，占36.0%；房室傳導(dǎo)阻滯者82例，占41.0%；房顫伴長間歇者40例，占20.0%；心肌病患者6例，占3.0%。其中伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者45例，伴有高血壓者96例。其中永久起搏器首次植入191例，電極及起搏電源更換9例；植入雙腔起搏器112例，單腔87例，三腔起搏1例。所有患者均符合起搏器植入適應(yīng)證。

1.2 方法

所有患者入院后統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)完成肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、BNP、心肌損傷標(biāo)記物、心電圖及超聲心電圖等檢查，均給予最優(yōu)化的抗心力衰竭藥物治療，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，NYHA分級[1]Ⅲ級及其以上患者至少能平臥2 h以上，以確保手術(shù)耐受性。術(shù)前綜合分析患者既往病史資料及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，制定手術(shù)方案。選擇穿刺點(diǎn)：通常選擇左（或右）側(cè)鎖骨中外1/3下方2 cm處為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪單、鋪巾，并用2 %利多卡因進(jìn)行局部麻醉。

1.2.1 心室起搏電極植入

第一步，選擇穿刺靜脈：在心室主動(dòng)電極植入中選擇穿刺左鎖骨下靜脈97例、右鎖骨下靜脈20例、頭靜脈53例、腋靜脈30例。第二步，沿穿刺靜脈送入可撕開鞘，經(jīng)可撕開鞘送入J形導(dǎo)絲，沿J形導(dǎo)絲將心室主動(dòng)電極送入起搏靶點(diǎn)，植入并固定主動(dòng)電極。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，200例患者中，心室主動(dòng)起搏電極植入靶點(diǎn)至右室室間隔111例，占53.2%；右室流出道26例，占13.7%；右室心尖部62例，占32.6%；希氏束1例占0.5%。測試心室感知電壓及阻抗。

1.2.2 心房起搏電極植入

在心室主動(dòng)電極植入完畢后，選擇不同部位靜脈穿刺植入心房起搏電極。穿刺部位分布：左鎖骨下靜脈穿刺52例、右鎖骨下靜脈穿刺33例、頭靜脈穿刺16例、腋靜脈穿刺13例，心房起搏器植入靶點(diǎn)至右心耳101例、冠狀竇1例、右房房間隔12例。測試電極起搏閾值、阻抗和感知靈敏度。

1.2.3 處理電極

沿胸大肌向下分離形成5 cm× 6 cm大小的囊袋，將心室電極（和心房電極）連接至起搏器，再次測試感知功能正常與否。常規(guī)縫合皮下及皮膚各層組織。無論采取哪一種起搏器植入方式，術(shù)中及術(shù)后1～2 d均常規(guī)靜脈使用抗生素（頭孢拉定2 g，每日二次）預(yù)防感染，術(shù)后再次行心電圖、BNP、超聲心動(dòng)圖等檢查，評估患者心功能恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件分析，不同時(shí)段計(jì)量數(shù)據(jù)采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后心功能比較

200名患者中使用美敦力3830單腔起搏器植入者87例，雙腔起搏器植入者112例，三腔起搏器植入者1例。術(shù)后1周、1月我院起搏器門診隨訪無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。隨訪觀察起搏器起搏功能及心功能，治療前后的指標(biāo)比較見表1。

表1 治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較( n=200，x±s )Tab.1 Cardiac function indexes comparison before and after treatment

2.2 單腔與雙腔起搏器患者治療前后心功能比較

隨訪觀察單腔與雙腔起搏器患者起搏器起搏功能及心功能恢復(fù)情況，結(jié)果術(shù)前與術(shù)后3天單腔起搏器患者患者的心功能指標(biāo)優(yōu)于雙腔起搏器患者，術(shù)后1月兩者無明顯差異。詳細(xì)指標(biāo)見表2。

2.3 不同植入部位患者治療前后心功能比較

隨訪觀察不同部位起搏器患者起搏器起搏功能及心功能恢復(fù)情況，結(jié)果不同部位之間無明顯差異，見表3。

表2 單腔與雙腔起搏器患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Cardiac function indexes comparison before and after treatment between single-chamber and dual-chamber pacemaker patients

表3 不同植入部位患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較( n=200，X±s)Fig.3 Cardiac function indexes comparison before and after treatment among patients with different implant sites

3 討論

與其他治療方式一樣，心臟同步化治療中起搏器及其起搏電極安裝同樣也會(huì)有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥。起搏電極導(dǎo)線植入方法和安置部位即起搏部位是影響心臟同步化治療的重要因素，也是影響預(yù)后的重要方面。一般來講，起搏電極安置過程可分為5個(gè)階段，分別為：選擇切口位置和穿刺靜脈、送入導(dǎo)絲、置入并固定電極、測量感知及電阻、囊袋處理[1]。

根據(jù)患者病情選擇不同的起搏方式及起搏部位。右心室間隔起搏更有助于生理狀態(tài)下心室激動(dòng)順序及收縮的同步性，有利于自身生理性的傳導(dǎo)，這種起搏方式對心房的生理性起搏影響較小，更加安全可靠，對心律失常伴心功能不全患者的心功能恢復(fù)可能更加有利，所以作為安置起搏電極的首選部位。本研究顯示，不同部位植入起搏器患者的心功能均得到了明顯改善。但是不同部位之間無明顯差異，這一結(jié)果與既往類似的短期研究結(jié)果一致[2]，長期有無差別有待進(jìn)一步隨訪研究。

患者因竇房結(jié)病變而房室傳導(dǎo)功能良好狀態(tài)下發(fā)生嚴(yán)重或有癥狀的的心動(dòng)過緩時(shí)，為維持正常心泵功能，使血流動(dòng)力保持穩(wěn)定，選擇植人單腔起搏器。對于房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴有竇房結(jié)功能障礙者首選雙腔起搏器，伴有有癥狀的心功能不全的患者首選安裝雙腔起搏器，均可改善心律失常造成的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，充分發(fā)揮心臟循環(huán)泵功能，減輕心臟前后負(fù)荷，逐漸緩解心力衰竭。本研究發(fā)現(xiàn)單腔與雙腔起搏器起搏器起搏功能良好，患者心功能均明顯改善。

3.1 植入電極的入路選擇

心室電極起搏部位直接影響術(shù)后心臟反應(yīng)性的重要決定因素。左室起搏電極的理想選擇部位是左室最延遲機(jī)械收縮部位，應(yīng)避開左室心尖部，避開瘢痕部位[3]。有研究表明，左心室電極導(dǎo)線的植入位置是心臟同步化治理術(shù)后生存率的獨(dú)立預(yù)測因素[4]。在起搏器安置手術(shù)中考慮患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)上肢活動(dòng)的需要，同時(shí)考慮術(shù)中靜脈穿刺的便利性，通常選擇橫向切口。更重要的是選擇橫向切口可以同時(shí)滿足穿刺鎖骨下靜脈和頭靜脈，方便術(shù)中放置鞘管及推送導(dǎo)線。根據(jù)患者個(gè)人體質(zhì)和術(shù)中需要選擇不同穿刺靜脈，我院在手術(shù)中通常選擇穿刺鎖骨下靜脈、頭靜脈和腋靜脈。頭靜脈有時(shí)直徑細(xì)小或走形異常，需要穿刺鎖骨下靜脈，所以多部選擇鎖骨下靜脈穿刺。自從提出鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)以來，起搏電極導(dǎo)線植入簡單化，較頭靜脈切開所用手術(shù)時(shí)長明顯縮短[5]。但由于鎖骨下靜脈與鎖骨下動(dòng)脈、神經(jīng)及肺尖等伴行或臨近，造成鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥也較多，如血?dú)庑亍㈡i骨下動(dòng)脈損傷、動(dòng)靜脈瘺等，總體發(fā)生率約占1%～3%[6-7]，其嚴(yán)重程度及發(fā)生率明顯高于經(jīng)頭靜脈途徑。針管內(nèi)不帶鹽水穿刺鎖骨下靜脈，并將鋼絲送入到下腔靜脈是避免誤入動(dòng)脈的重要措施。腋靜脈直徑較大，是放置起搏器或埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)電極導(dǎo)線的良好途徑。該靜脈兼具經(jīng)鎖骨下靜脈及頭靜脈放置電極導(dǎo)線的優(yōu)點(diǎn)。腋靜脈穿刺一般注入造影劑顯影后直接穿刺。此方法比較簡單、安全且成功率高，但常需要在注入造影劑指導(dǎo)下穿刺。

3.2 電極固定及處理

牢固固定起搏電極是減少電極脫位、穿孔等并發(fā)癥的關(guān)鍵。右心室心尖部有豐富的肌小梁，因此是心室電極頭理想的固定部位。美敦力3830起搏電極幾乎無彎度，將電極導(dǎo)絲的頭端適當(dāng)用力頂入，使其嵌入肌小梁，可適當(dāng)用力回拉電極導(dǎo)絲，如果電極頭端的位置不變，則證實(shí)已鉤掛在肌小梁上，如果回撤電極導(dǎo)絲時(shí)，電極頭端很容易移動(dòng)，則說明未在肌小梁內(nèi)，需要重新放置。右心耳是心房電極固定最理想的位置。推送電極導(dǎo)絲將電極送到心房的中部，當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)電極使之頭端指向三尖瓣開口將部分回撤，同時(shí)推送電極導(dǎo)線，此時(shí)頭端便很容易鉤掛在心耳內(nèi)。適當(dāng)提拉、推送、旋轉(zhuǎn)電極而頭端位置固定[8]。起搏電極固定良好后，根據(jù)選擇的穿刺靜脈與左心室起搏電極的位置關(guān)系決定是否需要建立皮下隧道。若左心室電極植入血管不在原囊袋附近，需建立皮下隧道。如果只有心室起搏電極，則可用堵頭將右心房電極封閉。

3.4 囊袋處理

將電極導(dǎo)線的近端牢固地縫合在胸大肌上，是減少術(shù)后電極導(dǎo)線脫位的重要措施之一。嚴(yán)密對合皮瓣，用可吸收縫線皮內(nèi)縫合，生物膠粘合表層皮膚，術(shù)后不需拆線，皮膚對合好、瘢痕小。

在這幾個(gè)步驟中，將起搏電極送至靶點(diǎn)位置最為重要，也最容易出現(xiàn)問題。在電導(dǎo)絲確認(rèn)穿刺進(jìn)入鎖骨下靜脈直到進(jìn)入右心房或者右心室后，心電監(jiān)護(hù)可以觀察到室早波；進(jìn)入腔靜脈等部位患者可能會(huì)產(chǎn)生耳部疼痛不適[9-11]。當(dāng)然，其他關(guān)鍵步驟也不容忽視，如心室電極植入路徑。左側(cè)頸內(nèi)靜脈容易在頸部遺留瘢痕，影響美觀，同時(shí)因頸部運(yùn)動(dòng)幅度較大，衣物摩擦等因素術(shù)后易出現(xiàn)電極植入部位皮膚磨損從而引發(fā)感染、電極脫位等并發(fā)癥。因此首選路徑為左側(cè)鎖骨下靜脈或頭靜脈，該途徑自穿刺部位至靶血管路徑血管呈“C”形或半圓形彎曲，利于導(dǎo)管及電極送達(dá)[12-13]?？傊?，對于具備起搏器植入手術(shù)適應(yīng)癥患者，掌握熟練手術(shù)策略和術(shù)中操作技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵，合理的器材準(zhǔn)備及圍手術(shù)期的護(hù)理是患者術(shù)后快速恢復(fù)及減少并發(fā)癥的重要方面。

[1] 馬發(fā)鈺. 臨時(shí)起搏器在外科手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2009, 10(10): 1613-1614.

[2] 丁小亮. 右室高位室間隔部與心尖部起搏對老年心室收縮同步性和心功能的影響研究[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2014, 8(15): 97-98.

[3] 李亞萍. 心臟再同步化治療左室電極導(dǎo)線的理想起搏部位及其個(gè)體化定位植入方法[J]. 心血管病血進(jìn)展, 2014, 35(1): 48-50.

[4] Ypenburg C, vna Bommel R J, DelgadoV, et a1.Optimal left ventricular lead position predicts reverse remodeling and survival after cardiac resynchernization therapy[J]. J Am Coil Cardiol, 2008, 52(17): 1402-1409.

[5] Littleford P O, Spector D S. Device for the rapid insertion of a permanent endocardial pacing electrode through the subclavian vein: preliminary report[J]. Ann Thorac Surg, 1979, 27(3):265-269.

[6] Aggarwal R K, Connelly D T, Ray S G. Early complications of permanent pacemaker implantation: no difference between dual and single chamber systems[J]. Br Heart J, 1995,73(6): 571-575.

[7] Chauhan A, Grace A A, Newel S A. Early complications after dual chamber versus single chamber pacemaker implantation[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 1994, 17(11Pt2):2012-2015.

[8] 楊杰孚, 佟佳賓, 鄒彤, 等. 置入起搏器手術(shù)方法的改進(jìn)與減少相關(guān)并發(fā)癥[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2002, 16(4): 313-315.

[9] 沈法榮, 黃抒偉, 沈亞平, 等. 雙心室起搏的初步l臨床經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2000, 2: 94-96.

[10] 華偉, 張澍, 王方正, 等. 應(yīng)用PTCA導(dǎo)引鋼絲指引左心電極導(dǎo)線的植入[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2003, 7: 378-379.

[11] Rho R W, Patel V V, Gerstenfeld E P, et a1. Elevations in ventricular pacing threshold with the use of the Y adaptor: implications for biventricular pacing[J]. Pac Clin Electrophysiol, 2003, 26(3): 747-751.

[12] 楊樹全. 臨時(shí)起搏器植入16例體會(huì)及并發(fā)癥處理[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 10(7): 41-42.

[13] 朱玉峰, 譚洪文. 常規(guī)起搏器術(shù)后心力衰竭升級為心臟再同步化治療的手術(shù)策略和操作技巧（附6例報(bào)告）[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 36: 231-232.

Method of Implantation of Medtronic 3830 Pacemaker Electrode

【 Writers 】ZHAO Jingru, ZHANG Gong, ZHAO Xianxian
Department of Cardiology, Changhai Hospital Af fi liated to Second Military Medical University, Shanghai, 200433
【 Abstract 】Objective To discuss the method of implantation that Medtronic 3830 pacemaker electrode and how to deal with the situations which association with the surgery. Methods Select 200 patients who receive the treatment of Medtronic 3830 pacemaker electrode. All of them conform to the clinical diagnostic criteria, follow-up visit, collect the complications after the implantation surgery of pacemaker electrode. Results All patients recovered well after pacemaker implantation or replacement, primary disease was cured, and quality life was improved. Conclusion By the data of collating and analysis, it shows that patients can get a good recovery by suf fi cient equipment and perioperative preparation, operate strictly and appropriate operation selection.
【Key words 】pacemaker implantation, Medtronic 3830 pacemaker electrode, the method of implantation

R541.7

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2017.02.020

1671-7104(2017)02-0150-03

2016-08-30

趙仙先，E-mail: xianx_zhao@126.com