吳瑛琦 于海娜

乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃在早期乳腺癌患者臨床診療中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

吳瑛琦①于海娜①

目的：探究乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃在早期乳腺癌患者臨床診療中的優(yōu)勢(shì)及可行性評(píng)價(jià)。方法：選取醫(yī)院乳腺外科診斷為乳腺癌I期和II期的200例患者，將其按照手術(shù)方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。觀察組采用乳腔鏡下SLN活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)。分析兩組乳腺癌檢出率和準(zhǔn)確率；比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長及住院時(shí)長等；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及乳房外觀良好率等指標(biāo)。結(jié)果：兩組準(zhǔn)確率比較無差異；但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4%，乳房外觀良好率為92%，復(fù)發(fā)率為4%，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=25.25，x2=16.61，x2=170.40；P＜0.05)；觀察組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.73，t=13.86，t=11.66；P＜0.05)。結(jié)論：乳腔鏡下進(jìn)行SLN活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃在乳腺癌患者診療中有較好的檢出率，并發(fā)癥低，且能很好地保護(hù)乳腺的外觀。

乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢；腋窩淋巴結(jié)清掃；乳腔鏡

吳瑛琦,男,(1974- ),本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。赤峰市醫(yī)院乳腺外科，研究方向：乳腺癌的相關(guān)診治。

乳腺癌99﹪發(fā)生于女性。隨著生活節(jié)奏加快及飲食結(jié)構(gòu)的改變，乳腺癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。乳腺手術(shù)包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分，淋巴結(jié)手術(shù)有前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，SLN活檢只切除SLN，經(jīng)檢查SLN轉(zhuǎn)移再進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。隨著科技進(jìn)步和研究的深入，治療理念不斷更新和轉(zhuǎn)變，乳腺癌的治療進(jìn)入微創(chuàng)腔鏡手術(shù)時(shí)代[1]。從傳統(tǒng)根治術(shù)到改良根治保乳、保腋窩，再到目前時(shí)興的乳腔鏡手術(shù)，腔鏡下保乳、保腋窩手術(shù)已證實(shí)可行有效[2-3]。

但是，目前乳腔鏡手術(shù)還未被臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可，尤其是腋窩淋巴結(jié)清掃及SLN活檢，其可行性及效果尚未被廣泛接受。為了探討和明確其可行性及診療效果，本研究對(duì)200例診斷為早期乳腺癌的患者分別進(jìn)行傳統(tǒng)開放手術(shù)和乳腔鏡下SLN活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，對(duì)腔鏡下SLN活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行比較，并評(píng)價(jià)其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年6月期間在赤峰市醫(yī)院院診斷為乳腺癌I期和II期的200例患者，根據(jù)手方式的不同，將其分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。觀察組采用乳腔鏡下前哨淋巴和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)。觀察組患者年齡33～75歲，平均年齡(51.3±10.5)歲；其中24例絕經(jīng)，76例未絕經(jīng)。對(duì)照組患者年齡在35～73歲，平均年齡(51.6±10.3)歲；其中25例絕經(jīng)，75例未絕經(jīng)。兩組患者均屬于I期和II期乳腺癌；兩組患者一般情況無明顯差異，具有可比性。所有患者家屬簽訂手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為初次確診；②尚未接受手術(shù)、放療及化療；③對(duì)亞甲藍(lán)不過敏者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①所有合并其他腫瘤的患者；②既往曾有精神系統(tǒng)疾病史患者；③懷孕期及哺乳期的婦女。

1.3 儀器與藥品

乳腔鏡(德國雪立牌)。亞甲藍(lán)，即美蘭(國藥準(zhǔn)字H32024827，江蘇濟(jì)川制藥有限公司)；利多卡因(國藥準(zhǔn)字H20045349，山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司)；腎上腺素(國藥準(zhǔn)字H23023237，哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司)。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 乳腔鏡下SLN活檢及淋巴結(jié)清掃術(shù)

(1)觀察組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，患者全麻，平臥位下氣管插管，取健側(cè)30°傾斜體位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展60°，肘部屈曲90°。乳腺腫瘤組織及皮下多點(diǎn)注入2～4 ml 1﹪的美蘭，按摩15 min，于患側(cè)腋窩注射溶脂劑(10 ml的2﹪?yán)嗫ㄒ颍?.5 mg腎上腺素＋200 ml生理鹽水＋200 ml注射用水)，反復(fù)按摩10～20 min直到腋窩均勻腫脹[4]。

(2)于腋中線與乳頭水平線交界處作0.8 cm小切口，低壓吸引器吸出溶化脂肪，與切口處植入10 mm Trocar，植入腔鏡。分別在腋后線背闊肌交界處和腋前線胸大肌交界處打孔植入分離鉗及超聲刀。乳腔鏡下擴(kuò)大氣腔同時(shí)避免損傷肋間臂神經(jīng)，將腋靜脈、胸背神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)等組織剝離。根據(jù)美蘭染色及術(shù)前B超定位SLN，鏡下切除1～5枚，同時(shí)清掃Ⅰ期、Ⅱ期的腋窩淋巴結(jié)。

(3)后續(xù)乳腺腫瘤的切除和隨訪。淋巴結(jié)清掃完畢后依據(jù)患者情況行全乳腺切除，或局部擴(kuò)大切除術(shù)。將術(shù)中切除的組織、切緣組織以及吸脂液中的淋巴結(jié)和清掃淋巴結(jié)快速冰凍處理，并及時(shí)送至病理科進(jìn)行病理檢查分析，確保切緣陰性。手術(shù)創(chuàng)面用生理鹽水反復(fù)沖洗。并按指南要求進(jìn)行定期隨訪，通常術(shù)后3個(gè)月隨訪。

1.4.2 傳統(tǒng)手術(shù)治療

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，手術(shù)處皮膚用稀釋的生理鹽水浸潤，切除整個(gè)患病乳腺及周圍的胸小肌和胸大肌，患者鎖骨和腋窩下淋巴結(jié)、淋巴組織、脂肪和周圍組織進(jìn)行全部切除。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及研究方法

依據(jù)Louisville大學(xué)對(duì)乳腔鏡下SLN活檢及淋巴結(jié)清掃技術(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。檢出率采用公式1，準(zhǔn)確率采用公式2：

此外，對(duì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)長、手術(shù)并發(fā)癥、乳房外觀良好率及復(fù)發(fā)率等進(jìn)行手術(shù)效果的評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腔鏡清掃術(shù)SLN和腋窩淋巴結(jié)清掃及病理結(jié)果

2.1.1 SLN和腋窩淋巴結(jié)清掃情況

采用乳腔鏡清掃術(shù)對(duì)觀察組的100例早期乳腺癌患者檢出SLN96例，檢出率為96﹪，準(zhǔn)確率為95﹪。其中93例位于胸肌組，3例位于胸肌間組，共檢出307枚，平均每人檢出3.2枚。腋窩淋巴結(jié)清掃90例；淋巴結(jié)清掃者10例。共清掃淋巴結(jié)1 310枚，平均每例患者清掃10～28枚，中位數(shù)13.1枚。

2.1.2 SLN活檢與腋窩淋巴結(jié)病理結(jié)果

觀察組檢出SLN的96例患者, 經(jīng)常規(guī)病理學(xué)HE染色檢查，其中49例有癌轉(zhuǎn)移。腋窩淋巴結(jié)HE染色顯示，100例患者有48例有癌轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)清掃與SLN蘇木-伊紅染色一致的患者共95例。不符合者1例，4例未檢測(cè)到SLN。

2.2 兩組手術(shù)情況及診斷準(zhǔn)確率等比較

2.2.1 手術(shù)出血量比較

觀察組采用的乳腔鏡清掃術(shù)與對(duì)照組采用的傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)中出血量明顯減少，觀察組患者平均出血量為(115.4±17.3)ml；對(duì)照組出血量約為(143.8±23.5)ml。觀察組組所有患者順利完成了手術(shù)，行保乳手術(shù)92例，術(shù)中出血量40～140 ml，6例患者進(jìn)行了患側(cè)乳房全切手術(shù)，術(shù)中無腋靜脈、胸背血管、胸長神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)損傷。大部分患者未出現(xiàn)感染、患側(cè)腫脹、積液和壞死等并發(fā)癥，僅有4例患者發(fā)生感覺異常，肢體疼痛及麻木等并發(fā)癥，癥狀均在術(shù)后3個(gè)月消失。觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)長都顯著縮短，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)長比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.73，t=13.86，t=11.66；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及手術(shù)時(shí)間等比較±s)

表1 兩組手術(shù)情況及手術(shù)時(shí)間等比較±s)

組別例數(shù)手術(shù)出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)長(d)對(duì)照組100143.8±23.5135.9±29.516.5±4.5觀察組100115.4±17.392.5±10.510.5±2.5 t值9.7313.8611.66 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05

2.2.2 手術(shù)診斷準(zhǔn)確率比較

兩組手術(shù)診斷準(zhǔn)確率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.7730，P＞0.05)；但觀察組乳腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率都顯著低于對(duì)照組的傳統(tǒng)手術(shù)，并且乳腔鏡手術(shù)乳腺的外觀良好率明顯較高，兩組診斷并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及乳房外觀良好率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=25.25，x2=16.61，x2=170.40；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)診斷準(zhǔn)確率比較(%)

3 討論

目前，乳腺癌最主要的治療方式是手術(shù)，傳統(tǒng)的根治術(shù)常導(dǎo)致一條約20 cm的瘢痕。作為女性的第二性征器官，患者希望在根治疾病的同時(shí)，進(jìn)行保乳手術(shù)，而傳統(tǒng)的術(shù)式除留下巨大的瘢痕對(duì)外觀影響較大外，還對(duì)腋窩淋巴結(jié)的清掃會(huì)引起上肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙和淋巴結(jié)水腫[6]。近年來，新興的乳腺癌微創(chuàng)診療技術(shù)解決了患者對(duì)乳腺癌手術(shù)后美觀的需求。Christiansen等[7]研究證實(shí)，SLN活檢可以作為判斷和評(píng)價(jià)乳腺癌侵犯腋窩淋巴結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)。而且，SLN未轉(zhuǎn)移的患者可以免于腋窩淋巴結(jié)的清掃，這減輕上肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙和淋巴結(jié)水腫等并發(fā)癥[8-10]。此外，腔鏡手術(shù)以其切口小、創(chuàng)傷小恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)，使得很多外科手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代[11]。

目前，經(jīng)歷了近20年的發(fā)展，腔鏡手術(shù)在乳腺癌手術(shù)中開始得到越來越多的應(yīng)用[12-13]。已有較多的研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腔鏡下行SLN活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)可以減少乳腺癌的并發(fā)癥，并且減少術(shù)中出血量，使得患者恢復(fù)較快，減少瘢痕牽拉，可在最大程度上保護(hù)肋間神經(jīng)，在改善乳癌手術(shù)外觀的同時(shí)，使得運(yùn)動(dòng)和感覺功能損傷減輕到最低，真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腔鏡下實(shí)施的SLN活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)式安全可行，并且美容效果較好。但Langer等[17]認(rèn)為，SLN活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃會(huì)增加癌細(xì)胞在Trocar切口處的轉(zhuǎn)移和種植的風(fēng)險(xiǎn)。另有研究認(rèn)為，淋巴結(jié)包膜破損是導(dǎo)致Trocar切口種植的原因[18]。本研究隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)切口轉(zhuǎn)移，但仍需進(jìn)一步擴(kuò)大數(shù)量以及長期的隨訪進(jìn)行進(jìn)一步分析研究。

腋窩淋巴結(jié)清掃本身對(duì)腋窩淋巴結(jié)陰性者有眾多弊端，對(duì)于早期乳腺癌患者是否有必要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，是目前臨床治療中的一大難題，臨床中試圖使用SLN診斷取代腋窩淋巴結(jié)的清掃，這就要求SLN有較高的成功率和準(zhǔn)確率。目前的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，核素和染料雙標(biāo)記能夠提高SLN的檢出成功率和準(zhǔn)確率，現(xiàn)在國內(nèi)外指南也要求使用核素和染料聯(lián)合的方法進(jìn)行標(biāo)記，但鑒于各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療條件及醫(yī)生水平限制而普遍使用美蘭示蹤[19]。利用SLN活檢僅限于早期乳腺癌患者，且不推薦應(yīng)用于輔助化療后，并且SLN活檢有諸多手術(shù)禁忌：如乳腺有多發(fā)腫瘤灶、炎性乳腺癌、腋窩淋巴結(jié)腫大者、示蹤過敏以及有腋窩手術(shù)史者。然而，我國乳腺癌患者以中晚期居多，并且輔助化療日趨廣泛，導(dǎo)致SLN活檢受到限制，最終多數(shù)患者均行腋窩淋巴結(jié)清掃[19-20]。即使一些醫(yī)院開始使用該方法治療早期乳腺癌，但仍未有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化手術(shù)操作流程[21]。

本研究結(jié)果顯示，乳腔鏡下SLN活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式有更多的優(yōu)勢(shì)，但本研究尚未對(duì)腔鏡下手術(shù)的乳腺癌患者是否需要更長的隨訪時(shí)間進(jìn)行研究。此外，腔鏡手術(shù)雖然有諸多優(yōu)勢(shì)，但目前仍存在手術(shù)耗時(shí)相對(duì)較長，有待進(jìn)一步改進(jìn)。腔鏡手術(shù)中的吸脂操作有悖于腫瘤整塊切除治療的原則，是否增加淋巴結(jié)損傷，甚至導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散仍需進(jìn)一步研究探討。

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A application evaluation of sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node dissection under mastoscopy for patients with early stage breast cancer in clinical diagnosis and treatment/

WU Ying-qi, YU Hai-na//
China Medical Equipment,2017,14(4):110-113.

Objective: To explore the advantages and evaluate feasibility of sentinel lymph node (SLN) biopsy and axillary lymph node dissection under mastoscopy for patients with early stage breast cancer in clinical diagnosis and treatment. Methods: 200 patients with breast cancer stage I and II diagnosed by breast surgery were divided into observation group (100 cases) and control group (100 cases) as different surgery method. The patients of observation group were treated by SLN biopsy and axillary lymph node dissection under mastoscopy, while those of control group were treated by traditional open surgery. To analyze the detection rate and accuracy rate, and compare the bleeding volume during operation, the operation time and hospitalization time between the two groups. And series of indexes, such as incidence of post-operative complication, recurrence rate and good appearance rate of breast were compared between the two groups. Results: The difference of accuracy rate between the two groups was no significant. The incidence of complication, good appearance rate of breast and recurrence rate of observation group were, respectively, 4%, 92% and 4%. And the differences between those results of observation group and those of control group were significant (x2=25.25, x2=16.61, x2=170.40; P<0.05). Other some indexes, such as the bleeding volume during operation, the operation time and hospitalization time, the differences between observation group and control group also were significant (t=9.73, t=13.86, t=11.66; P<0.05). Conclusion: Sentinel lymph node (SLN) biopsy and axillary lymph node dissection under mastoscopy are feasibility in clinical practice based on its series advantages, such as better detection rate, lower incidence of complication, better protection for breast appearance and so on.

Breast cancer; Sentinel lymph node biopsy; Axillary lymph node dissection; Mastoscopy

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.04.029

1672-8270(2017)04-0110-04

R737.9

A

2016-11-25

①赤峰市醫(yī)院乳腺外科 內(nèi)蒙古 赤峰 024000

[First-author’s address] Breast Surgery, Chifeng Municipal Hospital, Chifeng 024000, China.