趙 明胡忠春張文才

經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石機(jī)與鈥激光碎石機(jī)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用研究

趙 明①胡忠春①?gòu)埼牟泞?/p>

目的：探討經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石機(jī)與鈥激光碎石機(jī)在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療應(yīng)用效果。方法：選擇醫(yī)院收治的124例復(fù)雜性腎結(jié)石的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組62例。觀察組采用經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療，對(duì)照組采用鈥激光治療，對(duì)比兩組患者術(shù)中、術(shù)后等相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及腎功能等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.475，t=7.659；P＜0.05)，兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.048，x2=7.159，P＜0.05)；兩組患者在治療后腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐和尿素氮比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.529，t=7.058，t=10.596；P＜0.05)。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療治療復(fù)雜性腎結(jié)石與傳統(tǒng)的鈥激光碎石術(shù)相比較，其臨床效果顯著，具有手術(shù)時(shí)間段、術(shù)后恢復(fù)較快，對(duì)患者安全可靠，并且降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可有效的緩解患者的腎功能。

經(jīng)皮腎鏡超聲；氣壓彈道碎石術(shù)；鈥激光；腎結(jié)石

趙明,男,(1982- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院泌尿外科，從事泌尿外科專業(yè)。

復(fù)雜性腎結(jié)石在臨床上屬于類型較為復(fù)雜的疾病，具有常規(guī)手術(shù)治療清除率較低，并發(fā)癥多以及術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)等臨床特點(diǎn)[1]。常規(guī)手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷性較大，體外沖擊碎石具有著殘留率較高、損害腎功能等弊端[2]。鈥激光有著電凝、切割、氣化等諸多功能，能夠隨意任何成分的結(jié)石，且碎石率相對(duì)較高[3]。而經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)可以在超聲的引導(dǎo)下，清晰的發(fā)現(xiàn)腎盞結(jié)石等結(jié)構(gòu)，在一定程度上提高了結(jié)石提取率[4]。應(yīng)用鈥激光技術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者，術(shù)后患者的腎臟功能有一定的下降[5]。本研究選擇復(fù)雜性腎結(jié)石的患者，分別應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)和鈥激光治療，對(duì)比兩組患者術(shù)中、術(shù)后等相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及腎功能等相關(guān)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年6月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院收治的124例復(fù)雜性腎結(jié)石的患者，其中男性70例，女性54例；年齡27～75歲，平均年齡(51.03±24.08)歲；患者結(jié)石最大直徑為4.12 cm×3.80 cm，平均直徑為2.82 cm。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組62例。觀察組采用經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)，對(duì)照組采用鈥激光治療。觀察組平均年齡(51.11±24.21)歲；結(jié)石平均直徑2.98 cm；結(jié)石位置：左腎38例，右腎24例。對(duì)照組平均年齡(51.41±24.07)歲，結(jié)石平均直徑2.79 cm，結(jié)石位置：左腎36例，右腎26例。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石平均直徑等一般資料比較無差異，具有可比性。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均出現(xiàn)復(fù)發(fā)性結(jié)石；②均存在孤立腎腎結(jié)石發(fā)作或者出現(xiàn)異位性腎結(jié)石；③出現(xiàn)的腎結(jié)石直徑>2 cm。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有心、肺等臟器功能障礙；②患者伴有嚴(yán)重的糖尿病和高血壓未得到明顯治愈；③患者脊柱損傷，不能夠建立皮腎通道；④患者伴有凝血功能障礙；⑤患者體型過于肥胖。

1.3 儀器設(shè)備

使用wi84511經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石機(jī)(瑞士EMS公司)。Odyssey30鈥激光碎石儀(美國(guó)Convergent Laser Technologies a subsidiary of Xintec公司)。

1.4 治療方法

(1)兩組患者術(shù)前均給予肝腎功能、胸片、心電圖、B超、靜脈尿路造影、尿培養(yǎng)和藥、靜脈腎盂造影以及泌尿系等相關(guān)常規(guī)檢查，術(shù)前需根據(jù)泌尿系感染情況適當(dāng)?shù)倪x擇敏感抗生素、抗感染治療至尿常規(guī)恢復(fù)正常，無尿路感染的患者可在當(dāng)天接受廣譜抗生素治療[6]。術(shù)前給予患者全麻，取截石位，首先用F5的輸尿管導(dǎo)管放置于腎盂，在將輸液器連接到導(dǎo)管，使患者變換到俯臥位或者側(cè)臥位，通過超聲對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位。

(2)觀察組在超聲引導(dǎo)下，將出穿刺針穿刺到目標(biāo)腎盂，拔出針芯，若是套管內(nèi)出現(xiàn)尿液則代表穿刺成功。后將斑馬導(dǎo)絲置入同將穿刺針拔出，將皮膚和皮下組織切開后，應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器逐層進(jìn)行擴(kuò)張，建立碎石通道，針對(duì)較大、較硬的結(jié)石，首先應(yīng)用超聲氣壓彈道碎石。給予患者應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石機(jī)，通道采用F22標(biāo)準(zhǔn)通道。

(3)對(duì)照組給予患者外鞘微通道鈥激光碎石，功率為40～60 W，碎石結(jié)束常規(guī)沖洗，留置雙J管和造瘺管，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行X射線檢查，記錄結(jié)石清楚情況，5～6 d拔管，4周后拔出雙J管。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及結(jié)石清除情況；觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；對(duì)兩組患者治療前、后腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐及尿素氮等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，手術(shù)等相關(guān)指標(biāo)以及腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐、尿素氮等正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，均數(shù)之間比較采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥的發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者的結(jié)石清除率為96.77﹪，顯著高于對(duì)照組患者的82.26﹪，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.048，P＜0.05)；觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均顯著小于對(duì)照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.475，t=7.659，P＜0.05)；兩組患者的手術(shù)時(shí)間差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.526，P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組6253.63±13.6362.58±16.545.86±1.21對(duì)照組6259.48±14.56125.62±24.528.69±1.23 t值2.52612.4757.659 P值0.0680.0000.034

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共4例，其發(fā)生率為6.45﹪，對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共16例，其發(fā)生率為25.81﹪，兩組比較差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.159，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況(例)

2.3 兩組患者治療前、后的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者治療前、后的腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐、尿素氮差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.562、t=9.268、t=11.085；P＜0.05)；對(duì)照組患者治療前、后的腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐、尿素氮差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.514、t=8.265、t=9.857；P＜0.05)；觀察組患者治療后的腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐、尿素氮與對(duì)照組治療后相比較差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.529，t=7.058，t=10.596；P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前、后的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組患者治療前、后的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石疾病屬于醫(yī)學(xué)界中的一大難題，對(duì)于腎部結(jié)石的復(fù)雜性，主要是結(jié)石的大小和形態(tài)，位置和結(jié)石的組成成分以及患者自身的腎功能等一系列因素所決定[8]。包括：①腎結(jié)石的成分；②腎結(jié)石的大小，形態(tài)和腎內(nèi)部的分布情況；③腎臟的功能狀況；④是否會(huì)合并尿路感染。這些因素均會(huì)增加了臨床對(duì)結(jié)石處理的難度[9]。鈥激光屬于一種高能脈沖式固體激光，其波長(zhǎng)2 100 nm，能夠通過軟光纖傳導(dǎo)，被機(jī)體組織很好的吸收，同時(shí)也是目前腔內(nèi)碎石的最好能源[10]。經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石具有以下優(yōu)勢(shì)：其在軟組織在軟組織內(nèi)的穿肉深度淺，95﹪以上的能量均被結(jié)石周圍的水吸收，對(duì)周圍組織的傷害較小[11]；在超聲引導(dǎo)下可以準(zhǔn)確的定位，確保了手術(shù)的精確性和安全性；能夠根據(jù)結(jié)石的大小形態(tài)、位置、性質(zhì)等選擇合適的脈沖，以達(dá)到碎石的目的[12]。

Soucy等[13]研究表明，在治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者中，應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療患者的碎石時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的鈥激光碎石術(shù)，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組患者清除率。一般來說影響結(jié)石清除率的主要因素有結(jié)石病程的長(zhǎng)短、結(jié)石成分、是否為感染性結(jié)石、醫(yī)師的技術(shù)以及穿刺點(diǎn)的位置等，由此說明了經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)較鈥激光碎石術(shù)的效果相對(duì)較好；觀察組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著小于對(duì)照組患者。由此說了經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)有助于患者的術(shù)后的快速恢復(fù)，在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道主要包括超聲系統(tǒng)和氣壓彈道兩個(gè)大系統(tǒng)，這兩個(gè)系統(tǒng)不僅僅可以聯(lián)合使用，并且可以獨(dú)立應(yīng)用，因此可以降低患者的碎石時(shí)間、住院時(shí)間并且減少出血量[14]。王志勇等[15]報(bào)道，應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.17﹪(3/58)，而傳統(tǒng)的鈥激光碎石術(shù)發(fā)生率為19.67﹪(12/61)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果和本研究結(jié)果相似。經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈隨時(shí)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的安全程度較高，可以有效的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者康復(fù)時(shí)間[16-18]。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈碎石術(shù)中，能夠降患者的隨時(shí)吸入到收集瓶中，降低了腎實(shí)質(zhì)的關(guān)注壓，減少了結(jié)石的移動(dòng)和殘留，進(jìn)而在術(shù)后也減少了對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷。

經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)與傳統(tǒng)的鈥激光碎石術(shù)相比較，治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果顯著，具有手術(shù)時(shí)間段、術(shù)后恢復(fù)較快，對(duì)患者安全可靠，并且降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)可以有效的緩解患者的腎功能，值得在臨床推廣使用。

[1]Okhunov Z,Friedlander JI,George AK,et al. S.T.O.N.E.nephrolithometry:novel surgical classfication system for kidney calculi[J]. Urology,2013,81(6):1154-1159.

[2]鄧耀良.復(fù)雜性腎結(jié)石的外科治療[J].臨床泌尿外科雜志,2014,25(6):401-403.

[3]于春虎,蘇運(yùn)強(qiáng),吳憲偉,等.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道結(jié)合鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,14(6):626-627.

[4]Singla M,Srivastava A,Kapoor R,et al.Aggressive approach to staghorn calculi:safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J]. Urology,2008,71(6):1039-1042.

[5]張貴福,楊劍兵,招云亮,等.超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(3):332-333.

[6]莊其輝,朱黃輝,黃曉東.輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(11):1328-1329.

[7]王璽坤,羅力,李文雄,等.輸尿管鏡氣壓彈道與鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2014,5(4):326-328.

[8]Eharifiaghdas F,Kashi AH,Eshratkhah R. Evaluating percutaneous nphrolithotomyjnduced kidney damage by measuring urinary concen-trafions of D2-microglobulin[J].Urol J, 2011,6(4):277-282．

[9]王磊,徐學(xué)軍,尹海軍,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與開放性腎切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床療效比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2014,20(1):72-75.

[10]王亞林,趙立,曲楠,等.EMS超聲-氣壓彈道碎石與微通道鈥激光碎石對(duì)復(fù)雜腎結(jié)石碎石117例療效分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(13): 35-38.

[11]洪鈞暉,楊凱.輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效的影響因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(32): 56-58.

[12]羅美妮.輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,10(17): 109-110.

[13]Soucy F,Ko R,Duvdevani M,et al.Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi:a single center's experience over 15 years[J].J Endourol,2009,23(10):1669-1673.

[14]Zeng G,Zhao Z,Wan SP,et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones:a comparative analysis of more than 10,000 cases[J].J Endourol,2013,27(10):1203-1208.

[15]王志勇,于滿,楊慧祥,等.經(jīng)皮腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道下氣壓彈道-超聲碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附26例報(bào)告)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,16(4):295-297.

[16]高思合,曹沛德,王凌.微創(chuàng)經(jīng)皮腎氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2007,1(10):14-15.

[17]郭環(huán)宇,席蘭,侯颶,等.經(jīng)皮腎鏡配合氣壓彈道超聲碎石機(jī)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006, 12(12):1247-1249.

[18]付明,熊文清,談昌賓.超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附78例報(bào)道)[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(11):844-845.

Objective: To explore the effect of therapeutic application of pneumatic ballistic lithotripsy under percutaneous nephroscope ultrasound and holmium laser lithotripsy for complex kidney stone. Methods: 124 patients with complex renal calculus were selected and divided into observation group (62 cases) and control group (62 cases) as randomly number table. The patients of observation group were cured by pneumatic ballistic lithotripsy under percutaneous nephroscope ultrasound while patients of control group were cured by holmium laser lithotripsy. A series of correlative indicators, such as some correlative indexes in during and post operation, complication situation of post operation and kidney function, were compared. Results: The differences about bleeding volume during operation and postoperative hospital stay between the two groups were significant (t=12.475, t=7.659, P<0.05). For clearance rate of calculus and incidence of complication, the differences between the two groups were significant (x2=6.048, x2=7.159, P<0.05). And the differences of separation index of renal pelvis collective system, creatinine and urea nitrogen post treatment between the two groups also were significant (t=8.529, t=7.058, t=10.596, P<0.05). Conclusion: Comparing with the traditional holmium laser lithotripsy, the clinical better effect of pneumatic ballistic lithotripsy under percutaneous nephroscope ultrasound for complex renal calculi is significant. Its series of advantages, such as shorter operation time, faster recovery, safer and reliable for patients and lower incidence of postoperative complication and so on, can effectively relieve the renal function for patients.

Percutaneous nephroscope ultrasound; Pneumatic ballistic lithotripsy; Holmium laser; Renal calculus

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.04.027

1672-8270(2017)04-0102-04

R692.4

A

2016-12-26

①齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院泌尿外科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

A research: therapeutic application of pneumatic ballistic lithotripsy under percutaneous nephroscope ultrasound and holmium laser lithotripsy for complex renal calculus/ZHAO Ming, HU Zhong-chun, ZHANG Wen-cai//China Medical Equipment,2017,14(4):102-105.

[First-author’s address] Urinary Surgery, The Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University, Qiqihar 161000, China.