史志勇 張雪云 陳 豐 王 飛 郭 智

老年髖部骨折患者合并慢性阻塞性肺疾病圍手術(shù)期的危險因素和防治研究*

史志勇①張雪云①陳 豐②王 飛③郭 智③

目的：分析探討老年髖部骨折患者合并慢性阻塞性肺疾病圍手術(shù)期的危險因素，為提高防治水平提供借鑒。方法：對3家醫(yī)院收治的老年髖部骨折患者病例資料進行回顧性研究，將合并慢性阻塞性肺疾病老年患者分為觀察組，無合并慢性阻塞性肺疾病分為對照組，每組100例，分析兩組患者的臨床特點、治療和預(yù)后情況，統(tǒng)計患者髖部骨折患者圍手術(shù)期、治療后3個月、1年的總病死率，分析合并慢性阻塞性肺疾病的危險因素對病死率的影響。結(jié)果：觀察組和對照組患者平均術(shù)后功能恢復(fù)時間分別為25.4 d、21.3 d；觀察組和對照組患者圍手術(shù)期、治療后3個月、1年的病死率分別為22%、38%、52%和8%、15%、19%；觀察組在術(shù)后功能恢復(fù)時間的預(yù)后差于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.39，P＜0.05)。結(jié)論：合并慢性阻塞性肺疾病可作為老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的獨立危險因素之一，在防治研究中具有指導(dǎo)意義，可為臨床研究提供更多的診治參考。

髖部骨折；慢性阻塞性肺疾?。粐中g(shù)期；危險因素；人工關(guān)節(jié)

史志勇,男,(1978- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。三河市燕郊人民醫(yī)院骨科，從事關(guān)節(jié)外科方面的研究工作。

近年來，老年髖部骨折發(fā)病率有明顯上升趨勢，是導(dǎo)致老年人死亡的常見原因之一[1]。因此，了解影響髖部骨折死亡的相關(guān)因素十分重要，有利于預(yù)防或減少與死亡相關(guān)的危險因素，從而延長患者的壽命[2]。慢性阻塞性肺疾病也是一種老年常見慢性疾病，該病以持續(xù)氣流受限為特征，通常為進行性，與氣道和肺對有害微?；驓怏w的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，頻發(fā)急性加重的慢性阻塞性肺疾病患者，其生活質(zhì)量更低，死亡風(fēng)險大，而且肺功能損害加重，疾病進展加速。老年患者發(fā)生髖部骨折的概率也較高，這類慢性阻塞性肺疾病患者行髖部骨折手術(shù)后是否能夠影響其預(yù)后，作為老年髖部骨折圍手術(shù)期的一個獨立預(yù)后因素值得臨床進一步探討。為此，本研究對3家醫(yī)院2013年6月到2015年6月收治的老年髖部骨折患者病例資料進行回顧性研究，探討老年髖部骨折患者合并慢性阻塞性肺疾病圍手術(shù)期的危險因素，為提高診療水平提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①由低能量外傷導(dǎo)致的年齡＞60周歲的股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折患者：②摔倒時臀部著地所致的髖部骨折患者。

(1)排除標(biāo)準(zhǔn)：為①嚴(yán)重暴力外傷導(dǎo)致的髖部骨折患者，如嚴(yán)重車禍、高處墜落等所致的髖部骨折患者；②年齡＜60周歲的髖部骨折患者；③原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤所導(dǎo)致的髖部病理性骨折患者。

1.3 手術(shù)方法及關(guān)鍵技術(shù)

(1)股骨頸骨折采用人工關(guān)節(jié)置換或骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療；股骨粗隆間骨折采用骨折閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘固定或切開復(fù)位動力髖螺釘固定，所有患者在術(shù)后均行預(yù)防血栓形成的治療和系統(tǒng)的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

(2)手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)包括：①縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，國外建議傷后12 h內(nèi)完成手術(shù)，國內(nèi)根據(jù)目前國情建議48 h內(nèi)完成手術(shù)；②術(shù)前檢查完善，下肢血管超聲、肺功能測試均重要；③麻醉方式選擇，椎管內(nèi)麻醉首選，全麻患者縮短麻醉時間，圍手術(shù)期控制輸液量，減少心肺負荷；④微創(chuàng)治療，股骨粗隆間骨折及股骨頸基底部骨折選擇近端髓內(nèi)釘固定，無移位股骨頸骨折選擇空心螺紋釘固定，移位明顯的經(jīng)頸型、頭下型股骨頸骨折行半髖或全髖置換；⑤早期功能鍛煉，術(shù)后2 d床上鍛煉，術(shù)后1周拄拐下地活動。

1.4 影響因素分析

將合并慢性阻塞性肺疾病作為獨立預(yù)后因素進行分析，分成合并慢性阻塞性肺疾病組和不合并慢性阻塞性肺疾病組，其他合并疾病分入兩組研究基本相當(dāng)，無顯著差異。術(shù)前合并癥包括原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病、肝臟疾病、腎病及腫瘤等。骨折部位按照股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折診斷分類，兩組患者一般特征、性別、年齡、骨折部位、健康狀況因素以及術(shù)前并發(fā)癥情況無差別。

朱政惠教授生前曾任華東師范大學(xué)海外中國學(xué)研究中心主任、海外中國學(xué)研究方向創(chuàng)新團隊負責(zé)人，長期從事中國近現(xiàn)代史學(xué)史、史學(xué)理論、海外中國學(xué)史、中外史學(xué)比較等研究，跟漢學(xué)或者新漢學(xué)相關(guān)的論著有《中國學(xué)者論美國中國學(xué)》(2008)、《近30年來中國學(xué)者的海外中國學(xué)研究：收獲和思考》(2010)、《北美中國學(xué)的歷史與現(xiàn)狀》(2013)、《中國學(xué)者對海外中國學(xué)研究的百年回顧——進程、特點和若干問題的思考》(2013)等。朱政惠教授是由傳統(tǒng)漢學(xué)(主要是史學(xué))轉(zhuǎn)向關(guān)注更加宏觀的新漢學(xué)研究的代表。

1.5 分析方法

對兩組患者的病例資料進行分析，對住院圍手術(shù)期情況進行統(tǒng)計，患者出院后門診或電話隨訪其存活情況，若患者存活時間＞1年，則隨訪時間至少＞1年，隨訪至患者死亡，并盡量明確其死亡時間和死亡原因。統(tǒng)計兩組髖部骨折患者圍手術(shù)期、3個月、1年的總病死率，分析合并慢性阻塞性肺疾病的危險因素對病死率的影響，并進行兩組患者功能恢復(fù)時間、存活情況等情況的對比。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計數(shù)資料組間率的比較采用x2檢驗進行單因素分析，將單因素分析證實差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量帶入Logistic回歸模型進行多因素分析，證實差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，生存分析采用Kaplan-Meier分析。

2 結(jié)果

2.1 隨訪

所有患者均獲得回訪，觀察組回訪時間為12～36個月，平均24.5個月；對照組回訪時間為12～36個月，平均25.2個月，兩組患者隨訪時間無顯著性差異。

2.2 兩組患者平均術(shù)后功能恢復(fù)時間

觀察組平均術(shù)后功能恢復(fù)時間為25.4 d，對照組平均術(shù)后功能恢復(fù)時間為21.3 d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.39，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者平均術(shù)后功能恢復(fù)時間比較

2.3 兩組患者治療后病死率比較

觀察組圍手術(shù)期、3個月和1年病死率分別為22﹪、38﹪和52﹪；對照組病死率分別為8﹪、15﹪和19﹪，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=2.143，x2=2.304，x2=2.152；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后病死率比較

觀察組與對照組的Kaplan-Meier生存曲線具有顯著差異，如圖1所示。

圖1 兩組患者生存曲線圖

3 討論

隨著社會人口老齡化加上普遍存在的骨質(zhì)疏松癥，約50﹪以上女性及33﹪的男性在一生中有可能發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，尤其發(fā)生在髖部的骨折最為常見[3]。在老年人群中髖部骨折最為常見，是最嚴(yán)重的骨折，髖部骨折的高發(fā)病率、高病死率及高致殘率嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，很大部分患者會在不同時期最終死亡[4-5]。Ong等[6]認為，髖部骨折的老年患者約10﹪左右圍手術(shù)期內(nèi)死亡，約30﹪在一年之內(nèi)死亡。髖部骨折發(fā)生后幾乎不能恢復(fù)至骨折前的功能水平，髖部骨折目前已經(jīng)成為威脅老年人身體健康和影響生活質(zhì)量的嚴(yán)重疾病，會給家庭及社會造成極大的精神傷害和經(jīng)濟損失[7-8]。影響老年患者髖部骨折死亡率的因素通常與年齡、性別、治療方法、骨折類型、活動能力、合并疾病及手術(shù)方法等因素相關(guān)[9-10]。老年髖部骨折患者常合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等多種慢性疾病，在一定程度上均會對骨折的治療及預(yù)后造成影響，因此極大增加了患者圍手術(shù)期治療的復(fù)雜性[11]。對于老年髖部骨折患者，是否合并慢性阻塞性肺疾病與患者術(shù)后病死率及相關(guān)功能恢復(fù)情況之間具有一定的相關(guān)性。因此，通過回顧性分析合并慢性阻塞性肺疾病對老年髖部骨折患者術(shù)后的實際影響，是否為老年髖部骨折后影響預(yù)后的重要危險因素，對了解髖部骨折患者圍手術(shù)期的危險因素具有重要意義，從而為臨床相關(guān)研究提供借鑒依據(jù)，有利于降低老年髖部骨折圍手術(shù)期的近期病死率。

Moran等[12]認為，有效的物理鍛煉康復(fù)可以降低術(shù)后病死率，累計髖部骨折30 d病死率為9﹪，90 d和1年病死率分別為19﹪和30﹪，老年髖部骨折后死亡風(fēng)險會持續(xù)長達10年，隨年齡的增加髖部骨折例數(shù)增加，髖部骨折后死亡率隨著年齡增加上升。Kannegaard等[13]報道，骨質(zhì)疏松癥是一種常見的疾病，骨質(zhì)疏松發(fā)生髖部骨折的發(fā)生率隨著年齡增長而增加，更高的年齡會增加髖部骨折后1年的死亡風(fēng)險，經(jīng)過多因素分析證實，年齡是影響脆性髖部骨折病死率的重要危險因素，男性髖部骨折患者多于女性髖部骨折患者，且相比于普通人群的髖部骨折患者，男性和女性12個月的累積病死率分別為37.1﹪和26.4﹪，年齡因素之所以為死亡危險因素，是由于隨著年齡的增長，老年人骨量逐漸降低，骨骼脆性增加，容易出現(xiàn)骨折，脆性髖部骨折發(fā)病率增高，往往合并多種內(nèi)科疾病，傷后長期臥床容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此病死率增高。

髖部骨折的治療目的是使患者早期無痛性活動及下床，以減少長期臥床引起的并發(fā)癥，降低病死率及致殘率[14]。李紹光等[15]報道，探討慢性阻塞性肺疾病對老年髖部骨折患者術(shù)后病死率及功能恢復(fù)的影響，前瞻性收集連續(xù)住院的老年髖部骨折病例，記錄患者一般特征、合并慢性疾病、骨折和手術(shù)類型以及住院時間等資料，根據(jù)呼吸功能檢查分為合并慢性阻塞性肺疾病組及未合并慢性阻塞性肺疾病組，在傷后1個月、6個月、1年分別隨訪記錄并比較分析兩組存活及功能恢復(fù)情況，其結(jié)論是合并慢性阻塞性肺疾病的老年髖部骨折患者術(shù)后病死率顯著升高，功能恢復(fù)更差。陳濤等[14]報道，選取354例老年髖部骨折患者，針對患者的臨床資料比較分析認為，合并慢性阻塞性肺疾病可以顯著增加老年髖部骨折患者的術(shù)后病死率，阻礙患者手術(shù)肢體功能的全面恢復(fù)。陸文良等[16]回顧性報道，因髖部骨折住院并施行手術(shù)治療的老年患者234例，老年患者占髖部骨折總數(shù)92.36﹪，女性多于男性；術(shù)后30 d和1年的病死率分別為2.99﹪和13.68﹪；術(shù)后生活自理能力完全恢復(fù)、部分恢復(fù)及無改善的患者各占64.32﹪、25.55﹪和10.13﹪，因此骨折類型、手術(shù)類型、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)前身體狀況對手術(shù)效果具有顯著性意義。

Harada等[17]研究提示，在條件許可下老年髖部骨折患者早期手術(shù)治療可減少病死率，早期手術(shù)對患者預(yù)后有幫助，對于患者病情穩(wěn)定，手術(shù)應(yīng)在24 h內(nèi)進行，病情不穩(wěn)定應(yīng)最大程度穩(wěn)定病情后提供早期手術(shù)。老年髖部骨折患者手術(shù)治療可以減少患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，為了達到骨折治療目的，目前對于髖部骨折均傾向于手術(shù)治療，因此分析老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的危險因素和防治研究有重要的意義[16]。Mundi等[18]檢索分析1950-2013年髖部骨折手術(shù)文獻，認為老年髖部骨折患者早期手術(shù)可以降低圍手術(shù)期病死率，早期手術(shù)可降低肺炎發(fā)生率41﹪，褥瘡發(fā)生率52﹪，總體降低約19﹪的病死率，但不減少深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率。但是慢阻肺患者日常肺功能、心功能等指標(biāo)較差，受傷后術(shù)前檢查難以達到手術(shù)要求，麻醉ASA評分基本為3～4級，影響患者的早期手術(shù)，延長了術(shù)前準(zhǔn)備時間，造成患者圍手術(shù)期病死率增加。

本研究結(jié)果中，髖部骨折圍手術(shù)期近期病死率高，死亡是由多種危險因素共同影響的結(jié)果，通過單因素分析顯示，合并慢性阻塞性肺疾病是老年髖部骨折患者近期死亡的獨立危險因素，圍手術(shù)期近期病死率為22﹪，而無合并慢性阻塞性肺疾病的病死率為8﹪。通過預(yù)防或消除與死亡相關(guān)的危險因素，可降低傷后和術(shù)后病死率，延長患者的壽命。

相關(guān)研究報道，髖部骨折后圍手術(shù)期的病死率占總病死率的1/4到1/3，約50﹪的患者發(fā)生死亡在骨折后前3個月內(nèi)，另外約70﹪的患者死亡發(fā)生在骨折后半年以內(nèi)，表明骨折及其引發(fā)的事件對病死率的影響隨著時間的延長會逐步降低，以往認為對死亡原因影響最大的是髖部骨折術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥，這主要來源于對住院期間死亡患者的經(jīng)驗性總結(jié)[19-21]。目前，通過多學(xué)科的協(xié)作治療已顯著降低了住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率，但無助于改善術(shù)后3個月和1年的病死率。本研究結(jié)果表明，髖部骨折合并慢性阻塞性肺疾病預(yù)后更差，慢性阻塞性肺疾病為常見的老年呼吸系統(tǒng)疾病，可作為一項獨立預(yù)后因素為臨床診治提供更多可行的方法，由于髖部骨折后圍手術(shù)期大部分死亡原因與骨折不構(gòu)成直接的因果關(guān)系，只表明骨折及其引發(fā)的事件對機體造成了一定的負面影響，加速了患者的死亡，但其具體機制尚不十分明確。

髖部骨折圍手術(shù)期近期病死率高，死亡是由多種危險因素共同影響的結(jié)果，本研究通過單因素分析顯示合并慢性阻塞性肺疾病是老齡髖部骨折患者近期死亡的獨立危險因素，分析研究該預(yù)后不良因素，對老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的危險因素和防治研究有指導(dǎo)意義，通過分析合并慢性阻塞性肺疾病對患者髖部骨折術(shù)后死亡相關(guān)影響，可為臨床研究提供更多的診治依據(jù)。

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Study on risk factors and prevention for elderly patients with hip fracture accompanied with chronic obstructive pulmonary disease during perioperative period

SHI Zhi-yong, ZHANG Xue-yun, CHEN Feng, et al//
China Medical Equipment,2017,14(4):95-99.

Objective: To analyze and investigate the risk factors and prevention for elderly patients with hip fracture accompanied with chronic obstructive pulmonary disease during perioperation, and to provide reference for improving the level of diagnosis and treatment. Methods: A retrospective study was adopted on the data of elderly patients with hip fracture in three hospitals, and the patients accompanied with chronic obstructive pulmonary disease were divided in observation group(100 cases), while patients without that were divided in control group (100 cases). To analyze the clinical characteristics, treatment and prognosis of the two groups, and count the total mortality rates of patients with hip fracture in perioperative period, 3 months post cure and 1 year post cure, respectively. And analyzed the influences of risk factors of hip fracture accompanied with chronic obstructive pulmonary for mortality rate. Results: The average postoperative recovery times of observation group and control group were 25.4 days and 21.3 days, respectively. The mortality rates of perioperative period, 3 months post cure and 1year post cure of the two groups, respectively, were 22%, 38% and 52% in observation group, and were 8%, 15% and 19% in control group. The function recovery time post cure of observation group was significant worse than that of control group (t=11.39, P<0.05). Conclusion: Accompanied with chronic obstructive pulmonary disease is one of independent risk factors for elderly patients with hip fracture in perioperation, and this result has guiding significance in correlation prevention and research. It can provide reference of diagnosis and treatment for clinical research.

Hip fracture; Chronic obstructive pulmonary disease; Perioperative period; Risk factor; Artificial joint

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.04.025

1672-8270(2017)04-0095-05

R683.3

A

2016-12-05

廊坊市科技支撐計劃(2016013065)“老年髖部骨折患者合并慢性阻塞性肺疾病圍手術(shù)期的危險因素和防治研究”

①三河市燕郊人民醫(yī)院骨科 河北 三河 065201

②華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院骨科 湖北 武漢 430014

③解放軍陸軍總醫(yī)院骨科 北京 100010

[First-author’s address] Department of Orthopedics, Yanjiao People's Hospital of Sanhe, Sanhe 065201, China.