劉 丹 朱清靜* 萬十千

瞬時彈性成像技術檢測肝脾硬度值對乙肝肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的預測價值

劉 丹①朱清靜①*萬十千①

目的：探討FibroScan瞬時彈性成像技術檢測肝脾硬度值對乙肝肝硬化患者食管靜脈曲張(EV)破裂出血(EVB)的預測價值。方法：選取100例乙肝肝硬化患者，患者食管靜脈曲張程度為無靜脈曲張18例，輕度靜脈曲張30例、中度靜脈曲張28例和重度靜脈曲張24例；患者中無出血52例，單次出血28例，多次出血20例；患者Child-Pugh分級A級34例，B級30例，C級36例；100例患者均采用FibroScan瞬時彈性成像技術檢測肝脾硬度，比較患者不同Child-Pugh分級、不同EV程度和不同EVB情況的肝脾硬度值。結果：Child-Pugh C級患者肝臟和脾臟硬度值明顯高于Child-Pugh A級和Child-Pugh B級患者，其差異有統(tǒng)計學意義(t=21.13，t=12.04，t=11.24，t=9.741；P＜0.05)，隨著患者EV嚴重程度加重，肝脾硬度值明顯升高，不同EV程度患者肝臟硬度值和脾臟硬度值均存在明顯差異，有統(tǒng)計學意義(F=7.494，F=8.129；P＜0.05)；多次出血患者肝臟和脾臟硬度值明顯高于無出血和單次出血患者，差異有統(tǒng)計學意義(t=13.13，t=18.14，t=12.15，t=17.46；P＜0.05)。結論：FibroScan瞬時彈性成像技術檢測肝脾硬度值預測乙肝肝硬化患者EVB具有較高的臨床價值，其操作簡單，可重復性好，是一種較為成熟的無創(chuàng)檢查。

乙肝肝硬化；食管靜脈曲張；瞬時彈性成像技術；食管靜脈曲張破裂出血

食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)是乙肝肝硬化患者的常見并發(fā)癥，而食管靜脈曲張出血(esophageal varices bleeding，EVB)是導致患者死亡的重要原因，早期確診并積極治療EV可有效降低乙肝肝硬化患者發(fā)生EVB的概率[1-2]。FibroScan瞬時彈性成像技術是通過肝臟硬度測量(1iver stiffness measurement，LSM)和脾臟硬度測量(spleen stiffness measurement, SSM)判斷患者肝硬化嚴重程度的檢測技術，具有操作簡單、無創(chuàng)傷性及可反復多次檢測等優(yōu)點，目前已逐漸應用于臨床[3]。然而，目前尚缺少采用此技術檢測肝脾硬度預測胃底EVB風險性的相關報道。為此，本研究擬探討FibroScan瞬時彈性成像技術檢測肝脾硬度對乙肝肝硬化患者EVB的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月至2106年5月武漢市醫(yī)療救治中心住院或門診治療的100例乙型肝炎肝硬化患者病例資料，其中男性75例，女性25例；平均年齡為(47.1±11.2)歲；病程為8～22年。根據電子胃內窺鏡檢查所示，EV嚴重程度患者中無靜脈曲張18例，輕度靜脈曲張30例，中度靜脈曲張28例，重度靜脈曲張24例；所有乙型肝炎肝硬化患者根據血清總膽紅素、白蛋白表達水平、凝血酶原時間、肝性腦病嚴重程度以及是否出現腹腔積液等情況的Child-Pugh分級A級34例，B級30例，C級36例；患者既往病史中出現EVB無出血52例，單次出血28例，多次出血20例。所有患者均已簽署知情同意書，研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：所有患者經臨床癥狀體征、實驗室及影像學檢查均符合乙肝肝硬化診斷標準[4]。

(2)排除標準：①腹腔大量積液，脾臟厚度＜4 cm或脾臟已外科切除；②已采取EV相應治療及伴隨出現肝癌者。

1.3 儀器設備

采用FibroScan502型肝臟瞬時彈性檢測儀(法國eCHOSENS公司)檢測肝脾硬度。

本病案患者上呼吸道感染的誘因，起病較急，病情快速惡化，既往患有糖尿病，長期口服降糖藥，但血糖控制不理想，無慢性中耳炎病史，CT檢查發(fā)現提示右側中耳乳突炎癥，部分乳突及鼓室天蓋欠連續(xù)；血液及耳分泌物細菌培養(yǎng)，結果培養(yǎng)出A族鏈球菌GAS。診斷為急性化膿性中耳炎，GAS腦膜炎，GAS敗血癥，2型糖尿病。

1.4 檢測方法

所有患者入院后均進行肝脾硬度檢測。患者取仰臥位為檢查體位，右臂置于頭部并充分暴露肋間隙，檢測區(qū)域為右側腋前線至腋中線間的第7～9肋間隙；檢測脾臟硬度時患者取仰臥位為檢查體位，左臂置于頭部并充分暴露肋間隙，檢測區(qū)域為左腋后線第9～11肋間隙，檢測過程中探頭需垂直于皮膚表面，根據TM、A模式確定檢查位置無誤后進行檢測，所有患者均檢測10次，取中位數為最終檢查結果。檢查期間需注意肝脾組織有足夠的厚度，且不存在大血管組織結構，距離肝脾組織邊緣也較遠，若操作成功率＜6次或檢查結果偏差大于中位數1/3則需重新檢查。

1.5 觀察與評價指標

分別比較患者不同Child-Pugh分級、不同EV程度和不同EVB情況的肝脾硬度值。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 不同Child-Pugh分級患者肝脾硬度值比較(±s)

表1 不同Child-Pugh分級患者肝脾硬度值比較(±s)

Child-Pugh分級例數肝臟硬度值t值P值脾臟硬度值t值P值A級346.3±2.321.13＜0.0520.5±7.8--B級3019.1±4.512.04＜0.0541.7±14.511.24＜0.05 C級3633.5±9.6--52.4±16.49.74＜0.05

表2 不同EV程度患者肝脾硬度值比較(±s)

表2 不同EV程度患者肝脾硬度值比較(±s)

EV程度例數肝臟硬度值t值P值脾臟硬度值t值P值無靜脈曲張187.1±2.5--22.2±8.4--輕度3013.4±5.610.37＜0.0536.7±11.68.93＜0.05中度2822.7±8.215.59＜0.0547.8±13.312.34＜0.05重度2440.4±11.427.24＜0.0560.2±17.718.17＜0.05 F值7.4948.129 P值＜0.05＜0.05

2 結果

2.1 不同Child-Pugh分級患者肝脾硬度值比較

Child-Pugh C級患者肝臟硬度值明顯高于Child-Pugh A級和B級患者，其差異有統(tǒng)計學意義(t=21.13，t=12.04；P＜0.05)，而Child-Pugh B級和C級患者脾臟硬度值明顯高于Child-Pugh A級患者，其差異有統(tǒng)計學意義(t=11.24，t=9.741；P＜0.05)，見表1。

2.2 不同EV程度患者肝脾硬度值比較

不同EV程度患者肝臟和脾臟硬度值隨著曲張嚴重程度加重均存在明顯的差異性，肝臟和脾臟硬度值明顯升高，其差異有統(tǒng)計學意義(F=7.494，F=8.129；P＜0.05)。肝臟硬度值EV輕度、中度和重度患者與無靜脈曲張患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.37，t=15.59，t=27.24；P＜0.05)；脾臟硬度值EV輕度、中度和重度患者與無靜脈曲張患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.93，t=12.34，t=18.17；P＜0.05)，見表2。

2.3 不同出血情況患者肝脾硬度值比較

(1)多次EVB情況患者肝脾硬度值明顯高于無出血和單次出血患者；無出血患者與單次出血和多次出血患者肝臟硬度值比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=13.13，t=18.14；P＜0.05)；無出血患者與單次出血和多次出血患者脾臟硬度值比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.15，t=17.46；P＜0.05)，見表3。

(2)FibroScan瞬時彈性成像檢測LSM和SSM硬度值如圖1、圖2所示。

圖1 肝臟硬度值為33.0 kPa的FibroScan瞬時彈性成像

圖2 脾臟硬度值為45.0 kPa的FibroScan瞬時彈性成像

表3 不同出血情況患者肝脾硬度值比較(±s)

表3 不同出血情況患者肝脾硬度值比較(±s)

出血情況例數肝臟硬度值t值P值脾臟硬度值t值P值無出血528.4±2.9--30.4±11.3--單次出血2822.7±8.713.13＜0.0547.5±15.812.15＜0.05多次出血2030.2±12.418.14＜0.0558.8±17.417.46＜0.05

3 討論

EVB是乙肝肝硬化患者發(fā)展至晚期階段的常見并發(fā)癥，也是導致患者死亡的主要原因。目前，胃鏡檢查是臨床用于評估EV嚴重程度的金標準，但此方法可對患者造成一定損傷，部分患者拒絕接受，故尋找一種可替代胃鏡檢查的無創(chuàng)檢測指標顯得極為重要[5]。FibroScan瞬時彈性成像是近些年逐漸應用于臨床的無創(chuàng)檢查方法，可通過測定LSM而評估肝硬化患者的肝纖維化嚴重程度，其作用機制主要為：通過FibroScan瞬時彈性成像探頭振動軸釋放出低頻彈性波，進而在肝硬化患者機體內進行傳播，同時超聲換能器也發(fā)射超聲波，可跟蹤彈性波在患者機體內的傳播并且對傳播速度予以精確測量，最后顯示相應圖像，FibroScan瞬時彈性成像檢測儀器根據相應軟件可將彈性波傳播速率轉變?yōu)橛捕戎礫6]。FibroScan瞬時彈性成像檢測值是一個客觀的物理學參數，與組織硬度有著直接的相關性關系，在理論上適用于各種類型所致的肝硬化患者。此外，FibroScan瞬時彈性成像不會對患者機體造成任何損傷，可反復多次進行檢測，故可廣泛用于動態(tài)監(jiān)測患者肝硬化發(fā)展趨勢，還可用于指導醫(yī)務人員的臨床治療[7-8]。有研究證實，FibroScan瞬時彈性成像不但可用于評估肝硬化患者肝纖維化的嚴重程度，還可以預測門靜脈高壓癥及EVB等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險性[9]。

乙肝肝硬化患者發(fā)展至疾病晚期階段均存在不同程度的脾臟腫大現象，患者多合并有門靜脈高壓癥，進而導致脾臟明顯充血，并使得脾臟組織異常增生并呈纖維化病理改變，最終導致脾臟內部密度出現顯著性改變。近年來，有研究通過SSM從而反映肝硬化患者肝纖維化嚴重程度，以及判斷與EV的相關性，其檢測優(yōu)勢在于不會受到肝臟炎癥反應，以及谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及總膽紅素出現異常等多種因素的影響[10-11]。相關研究證實，SSM檢測值與肝硬化患者發(fā)生EV的風險性具有明顯的相關性關系，且顯著性優(yōu)于LSM[12-13]。Colecchia等[14]研究認為，脾臟瞬時彈性成像值可動態(tài)監(jiān)測肝硬化患者門靜脈壓力變化情況，還可準確預測EV的發(fā)生風險性。Colecchia等[15]的前瞻性研究結果顯示，脾臟瞬時彈性成像值和MELD評分建立的模型可替代肝靜脈壓力梯度，可準確預測肝硬化患者的疾病預后情況。

本研究結果顯示，Child-Pugh C級患者肝脾硬度值明顯高于Child-Pugh A級和B級，而Child-Pugh B級患者肝脾硬度值明顯高于Child-Pugh A級；不同食管靜脈曲張程度患者肝脾硬度值均存在明顯的差異性，且隨著曲張嚴重程度加重，肝脾硬度值明顯升高；多次出血患者肝脾硬度值明顯高于無出血患者和單次出血患者，而單次出血患者肝脾硬度值明顯高于無出血患者。由此表明，FibroScan瞬時彈性成像檢測肝脾硬度、預測乙肝肝硬化患者EVB具有較高的臨床價值。

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The predictive value of liver and spleen stiffness detected by transient elasticity imaging technology on esophageal varices bleeding of patients with hepatitis B cirrhosis

LIU Dan, ZHU Qing-jing, WAN Shi-qian//
China Medical Equipment,2017,14(4):80-83.

Objective: To discuss the predictive value of liver and spleen stiffness detected by transientelasticity imaging technology on esophageal varices bleeding (EVB) of patients with hepatitis B cirrhosis. Methods: 100 patients with hepatitis B cirrhosis (18 cases were no EV, 30 cases were mild EV, 28 cases were moderate EV and 24 cases were severe EV) were selected. In these patients, 52 cases were no bleeding, 28 cases were single hemorrhage and 20 cases were multiple hemorrhage. As the Child-Pugh grading, there were 34 cases were A grade, 30 cases were B grade and 36 cases were C grade. All of the liver and spleen stiffness of these patients were detected by instantaneous elasticity imaging technology, and to compare different Child-Pugh grading of patients, different EV degree, and liver and spleen stiffness on different EVB situation. Results: The liver and spleen stiffness of patients in Child-Pugh C stage were significantly higher than that in Child-Pugh A stage and B stage, respectively (t=21.13, t=12.04, t=11.24, t=9.741; P<0.05). With the aggravating of the severe degree of EV, the liver and spleen stiffness were significant increasing, and there were significant differences between different EV degree patients for liver stiffness and spleen stiffness, respectively (F=7.494, F=8.129, P<0.05). The liver and spleen stiffness of multiple hemorrhage group were significant higher than that of no-hemorrhage group and single hemorrhage group, respectively (t=13.13, t=18.14, t=12.15, t=17.46; P<0.05). Conclusion: By using instantaneous elasticity imaging technology to detect liver and spleen stiffness can predict EVB of patient with hepatitis B cirrhosis and it has higher clinical value, therefore, it is a sophisticated noninvasive examination with simple operation and better repeatability.

Hepatitis B cirrhosis; Esophageal varices; Transient elasticity imaging technology; Esophageal varices bleeding

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.04.021

1672-8270(2017)04-0080-04

R575.2

A

2017-01-17

①武漢市醫(yī)療救治中心北六病區(qū) 湖北 武漢 430000

*通訊作者：zhuqing@163.com

[First-author’s address] The Sixth Area of North, The Medical Emergence Centre of Wuhan, Wuhan 430000, China.