高 波 杜 琨 雷 光*

核素心肌灌注顯像對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的定位及診斷分析

高 波①杜 琨①雷 光①*

目的：分析SPECT核素心肌灌注顯像對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的定位及診斷在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇70例擬診為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)的患者，對(duì)所有患者均行三磷酸腺苷(ATP)負(fù)荷-靜息99Tcm-甲氧基異丁基異腈(99Tcm-MIBI)心肌灌注顯像(MPI)和冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)，比較MPI顯像對(duì)SAP定位及診斷的準(zhǔn)確率。結(jié)果：在70例患者的兩種方法檢查中：①M(fèi)PI檢查陽(yáng)性者共50例；②CAG診斷為SAP者51例；MPI診斷SAP的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.0%，靈敏度為90.2%，陰性預(yù)測(cè)值為75.0%，特異度為78.9%；MPI與CAG結(jié)論一致的患者共45例，總符合率為90.0%；③CAG檢查陽(yáng)性者共51例，陽(yáng)性率為72.9%；④50例MPI陽(yáng)性患者中經(jīng)CAG診斷為SAP共46例，陽(yáng)性率為92.0%，兩種方法檢查差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2＝5.72，P＜0.05)。結(jié)論：99Tcm-MIBI心肌灌注顯像檢查在穩(wěn)定型心絞痛的定位及診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值，能夠?yàn)榕R床治療提供可靠依據(jù)。

核素心肌灌注顯像；穩(wěn)定型心絞痛；冠狀動(dòng)脈造影；99Tcm-甲氧基異丁基異腈；診斷；SPECT

高波,男,(1976- ),碩士研究生，主治醫(yī)師。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，從事與核醫(yī)學(xué)科相關(guān)的診療工作。

穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)是由于冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的短暫性冠狀動(dòng)脈供血不足而產(chǎn)生的心前區(qū)壓榨性疼痛，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及冠狀動(dòng)脈功能性改變兩種，屬于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)，主要在勞累時(shí)發(fā)作，持續(xù)約3～10 min，活動(dòng)停止或含服擴(kuò)冠脈血管藥物后可緩解[1]。冠心病的發(fā)病率和病死率逐年上升，已給我國(guó)醫(yī)療帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。由于SAP的診斷以患者主訴為主，患者就醫(yī)時(shí)往往發(fā)作已停止，心電圖難以診斷，而作為CAHD診斷金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)屬于創(chuàng)傷性檢查，故臨床上不能作為冠心病的篩查手段，且不能夠預(yù)測(cè)急性事件發(fā)生。為此，本研究采用99Tcm-甲氧基異丁基異腈(99Tcm-methoxy isobutyl isonitrile,99Tcm-MIBI)心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的定位及診斷取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年5月經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科檢查的70例擬診為SAP患者，其中男性41例，女性29例；年齡27～74歲，平均年齡(56.4±5.8)歲；所有患者的癥狀、體征均符合2006歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006 ESC穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬診為SAP的初診患者，且心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②符合行三磷酸腺苷(adenosinetriphosphate，ATP)核素心肌顯像(ATP-MPI)試驗(yàn)的條件；③既往無心肌梗死病史；④符合行CAG檢查的條件；⑤知情同意并簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬于不穩(wěn)定型心絞痛的患者；②有急性心梗或既往有心梗病史者；③有嚴(yán)重肝、腎、肺、血液、腦疾病及惡性腫瘤者；④心功能Ⅳ級(jí)者，有不能控制的心律失常、心內(nèi)膜炎、心肌炎、先天性心臟病、起搏器植入術(shù)后、中重度瓣膜病、嚴(yán)重血壓異常及嚴(yán)重心功能衰竭等患者；⑤服用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、洋地黃類藥物及鎮(zhèn)靜劑在本研究中不能停藥者。凡符合排除標(biāo)準(zhǔn)中1條及以上者，予以排除。

1.3 儀器與試劑

采用E.CAM duet SPECT機(jī)(德國(guó)西門子公司)，配置低能通用型準(zhǔn)直器。選用三磷酸腺苷二鈉(adenosinetriphosphate，ATP)注射液2 ml：20 mg(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司)；99Tcm-甲氧基異丁基異腈(99Tcmmethoxy isobutyl isonitrile，99Tcm-MIBI)顯像劑(北京森科醫(yī)藥有限公司)。采用二日法對(duì)所有患者進(jìn)行ATP藥物負(fù)荷-靜息99Tcm-MIBI心肌斷層顯像。

1.4 檢查方法

(1)檢查第1 d行負(fù)荷顯像，若發(fā)現(xiàn)異常，則2 d后行靜息顯像。行ATP藥物負(fù)荷前48 h內(nèi)停用茶堿和雙嘧達(dá)莫類藥物，檢查當(dāng)日禁服茶堿類飲料(包括咖啡等)，開通兩條靜脈通道，在其中一條通道通過微量泵泵入ATP，時(shí)間為5 min，速度為0.16 mg/kg·min。注射ATP第3 min末時(shí)，通過第二條通道彈丸式注射99Tcm-MIBI。在注射ATP過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者癥狀及生命體征，如出現(xiàn)下述情況終止試驗(yàn)：①嚴(yán)重心絞痛并伴有ST-T下移或抬高≥1 mv；②收縮壓＞200 mmHg；③Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯; ④其他不耐受的臨床癥狀。

(2)輸液完成30 min后囑患者服用自備脂餐，90 min后對(duì)患者進(jìn)行心肌斷層采集，采集參數(shù)為：矩陣64×64，放大倍數(shù)1.45，探頭180°采集，從右前斜45°至左后斜45°，采集32幀，每幀25 s。靜息顯像為直接通過靜脈注入99Tcm-MIBI，之后步驟及圖像采集方法與負(fù)荷顯像輸液完后相同。負(fù)荷及靜息顯像均采用濾波反投影法重建心肌水平長(zhǎng)軸、短軸及垂直長(zhǎng)軸圖像。

1.5 圖像判讀

(1)選擇兩名有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行圖像判讀。分別觀察17節(jié)段各節(jié)段的顯像情況以及各主要冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域：①左冠狀動(dòng)脈前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)，心尖部、上間隔(中段、基底段)、間隔心尖部、前壁(心尖部、中部、基底段)；②左冠狀動(dòng)脈回旋支(left circumflex coronary artery，LCX)，上側(cè)壁(中段、基底段)、側(cè)壁心尖段、下側(cè)壁(中段、基底段)；③右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)，上側(cè)壁(中段、基底段)、側(cè)壁心尖段、下側(cè)壁(中段、基底段)。

(2)判斷MPI異常的標(biāo)準(zhǔn)為2個(gè)以上不同方向的斷層圖像上連續(xù)3層以上在某一心肌節(jié)段出現(xiàn)稀疏或缺損；負(fù)荷顯像存在稀疏或缺損的節(jié)段，靜息顯像時(shí)該區(qū)域縮小、改善或消失者判定為心肌缺血，靜息顯像時(shí)該區(qū)域無明顯改變者判定為心肌梗死。根據(jù)血管的供血區(qū)域不同，判斷病變血管的屬支和累及范圍。

1. 6 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者M(jìn)PI檢查后2周內(nèi)行CAG。術(shù)后由兩名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的且不知曉本研究病歷MPI結(jié)果的心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行閱讀判定結(jié)果。與鄰近正常的血管為指標(biāo)，目測(cè)直徑，任意冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50﹪為陽(yáng)性，狹窄度＜50﹪或正常為陰性，對(duì)受累的血管、病變血管支數(shù)及其狹窄程度進(jìn)行記錄并與MPI結(jié)果比較。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ATP-MPI對(duì)SAP的診斷

(1)在70例患者中，CAG證實(shí)51例為SAP，ATPMPI陽(yáng)性患者共50例，ATP-MPI診斷SAP的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.0﹪，靈敏度為90.20﹪，陰性預(yù)測(cè)值為75.0﹪，特異度為78.95﹪(見表1)。

(2)心肌負(fù)荷顯像時(shí)心尖段及下壁可見放射性分布稀疏區(qū)，靜息顯像時(shí)心尖段可見放射性填充，下壁未見明顯改變，靜息顯相心尖段及部分下壁可見放射性填充，如圖1、圖2所示。

表1 ATP-MPI對(duì)SAP的診斷(例)

圖1 心肌負(fù)荷顯像圖

圖2 心肌靜息顯像圖

2.2 ATP-MPI對(duì)SAP狹窄定位診斷的準(zhǔn)確性

在70例患者中，ATP-MPI共檢測(cè)出28例患者病變部位為L(zhǎng)AD，CAG正式為25例，LAD符合率為89.3﹪，LCX符合率為100﹪，RCA符合率為100﹪，2支病變符合率為81.8﹪，3支符合率為66.7﹪，51例患者患有SAP，MPI與CAG結(jié)論一致的患者共45例，總符合率為90.0﹪，ATP-MPI與CAG檢查病變結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.36，P＞0.05)，見表2。

表2 ATP-MPI對(duì)SAP狹窄定位診斷的準(zhǔn)確性(例)

2.3 ATP-MPI診斷前后CAG陽(yáng)性率的比較

在ATP-MPI檢查的70例患者中，共51例患者被CAG診斷為SAP，陽(yáng)性率為72.9﹪；50例ATIMPI陽(yáng)性患者的CAG檢查中，共46例患者被診斷為SAP，陽(yáng)性率為92.0﹪，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.72，P＜0.05)，其結(jié)果如圖3所示。

圖3 ATP-MPI診斷前后CAG診斷率的比較

2.4 安全性觀察

在70例行ATP試驗(yàn)的患者中49例出現(xiàn)可耐受的頭疼、胸悶等不適，心電圖無異常改變，輸液結(jié)束后自行緩解；1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重心慌、胸悶等癥狀，給予備用硝酸甘油含服后好轉(zhuǎn)，觀察12 h后未出現(xiàn)其他不適。

3 討論

由于CAG屬于侵入性檢查，在臨床上不能得到廣泛運(yùn)用。Brown等[3]研究指出，對(duì)既往無冠心病史的患者進(jìn)行CAG檢查，僅38﹪患者診斷出冠狀動(dòng)脈狹窄，該研究表明，在對(duì)患者進(jìn)行CAG檢查前，應(yīng)使用無創(chuàng)檢查進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，否則CAG的診斷率非常低。臨床上若對(duì)疑診為冠心病的患者，可予無創(chuàng)檢查進(jìn)行初步篩查，從而減少該類患者行有創(chuàng)檢查概率，提高CAG診斷效率。

在所有無創(chuàng)檢查中，MPI已成為國(guó)際公認(rèn)的診斷冠心病最可靠的方法，該方法可反映冠狀動(dòng)脈對(duì)心肌的血流灌注量以及心肌細(xì)胞的活性，心肌缺損范圍可反映患者冠心病嚴(yán)重程度，從而判斷預(yù)后[4-6]。MPI對(duì)心肌缺血的部位、范圍及程度都能較準(zhǔn)確地判斷，同時(shí)在冠心病的診斷、預(yù)后及治療決策及療效評(píng)估中都有較好應(yīng)用[7]。Chen等[8]報(bào)道，美國(guó)每年進(jìn)行MPI檢查的患者大約為800萬例。隨著我國(guó)開展MPI的醫(yī)院越來越多，其在臨床也發(fā)揮著越來越重要的作用。

Schuijf等[9]報(bào)道，日本一項(xiàng)大規(guī)模研究顯示，MPI正常的患者，每年發(fā)生心臟事件的概率＜1﹪，表明MPI對(duì)于患者進(jìn)行治療決策起著重大作用。Schuijif等[9]另一項(xiàng)研究證實(shí)，對(duì)于MPI正常的患者，即使CAG提示冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，該類患者心臟事件的發(fā)生率也很低。對(duì)于MPI結(jié)果顯示輕度缺血的患者，進(jìn)行藥物治療可以獲得較好療效，且優(yōu)于冠狀動(dòng)脈血管重組治療[11]。這意味著對(duì)于MPI正常的患者，可以安全地進(jìn)行藥物治療，而不用進(jìn)一步行侵入性檢查。

本研究中，70例疑診為SAP的患者，MPI檢查陽(yáng)性者共50例，CAG診斷為SAP者51例，MPI診斷SAP的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.0﹪，靈敏度為90.2﹪，陰性預(yù)測(cè)值為75.0﹪，特異度為78.9﹪，表明ATP-MPI對(duì)SAP的診斷準(zhǔn)確率較高，51例患者患有SAP，MPI與CAG部位結(jié)論一致的患者共45例，總符合率為90.0﹪，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)ATP-MPI對(duì)SAP部位的診斷較準(zhǔn)確，與CAG結(jié)果無顯著差異，而對(duì)50例ATP-MPI陽(yáng)性患者進(jìn)行CAG檢查，共46例患者診斷為SAP，陽(yáng)性率為92.0﹪，顯著高于直接進(jìn)行CAG的診斷率，表明MPI檢查能夠?yàn)榕R床治療穩(wěn)定型心絞痛患者提供可靠依據(jù)，篩查出需行CAG檢查的患者，避免不必要的侵入性檢查，有利于臨床合理整合醫(yī)療資源及成本控制[12]。

臨床中多項(xiàng)研究證實(shí)，MPI不僅在穩(wěn)定型心絞痛的定位及診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值，在診斷不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變以及冠狀動(dòng)脈慢血流中均有較大價(jià)值[13-16]。故在心內(nèi)科應(yīng)加強(qiáng)推廣MPI的應(yīng)用，同時(shí)聯(lián)合多項(xiàng)檢查可發(fā)揮其更大效用。

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The analysis of localization and diagnosing of radionuclide myocardial perfusion function of patients with lung cancer

GAO Bo, DU Kun, LEI Guang//
China Medical Equipment,2017,14(4):73-76.

Objective: To analyze the application value of radionuclide myocardial perfusion imaging in the localization and diagnosis for stable angina pectoris in clinical practice. Methods: A total of 70 patients who had been diagnosed with stable angina pectoris (SAP) were enrolled, and all patients underwent ATP-loaded ATP-99Tcm-MIBI (99Tcm-MIBI) myocardial perfusion imaging (MPI) and coronary angiography (CAG) were used to compare the accuracy of MPI imaging in localization and diagnosis for SAP. Results: In the 70 cases of patients with two methods of examination: ①In MPI diagnosis, positive patients were 50 cases, and the positive predictive value of SAP, sensitivity, negative predictive value and specificity were, respectively, 92.0%, 90.2%, 75.0% and 78.9%. There were 45 patients were consistently diagnosed as SAP by the two methods and the total compliance rate was 90.0%. ②in 70 patients, 51 cases were diagnosed as SAP by CAG examination, the positive rate was 72.9%; ③in 50 MPI positive patients, 46 patients were consistent with the results of CAG diagnosis, and the positive rate was 92.0%. The difference between the two methods was statistically significant (x2= 5.72, P<0.05). Conclusion:99Tcm-MIBI myocardial perfusion imaging can be used as a "gatekeeper" in patients with stable angina pectoris, and has high application value in the location and diagnosis for stable angina pectoris. The diagnosis and treatment links of stable angina pectoris can save costs and provide a reliable evidencet for clinical practice.

Radionuclide myocardial perfusion imaging; Stable angina pectoris; Coronary angiography;99Tcmmethoxy isobutyl isonitrile; diagnosis; SPECT

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.04.019

1672-8270(2017)04-0073-04

R817.4

A

2016-11-23

①中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 北京 100053

*通訊作者：2692094847@qq.com

[First-author’s address] Department of Nuclear Medicine, Guang'anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China.