宋娟娟 李建紅 王榮福②*

甲狀腺功能儀測(cè)定吸碘率的影響因素*

宋娟娟①李建紅①王榮福①②*

甲狀腺攝碘-131(131I)率在確定甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)碘治療劑量及判斷甲狀腺功能方面具有重要價(jià)值。利用甲狀腺功能儀測(cè)量攝碘率值受多種因素影響，其中包括儀器因素、甲狀腺測(cè)量、標(biāo)準(zhǔn)源及本底測(cè)量、含碘藥物、食物、抗甲狀腺藥物以及其他因素，均會(huì)在不同程度上影響測(cè)量值。在臨床中時(shí)常會(huì)出現(xiàn)攝碘率測(cè)量不正規(guī)的問(wèn)題，因此必須重視攝碘率測(cè)定規(guī)范化操作，對(duì)甲狀腺功能儀測(cè)量進(jìn)行質(zhì)量控制，為臨床甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病癥診斷和治療提供優(yōu)質(zhì)可信的攝碘率值。

甲狀腺功能儀；甲狀腺攝碘-131率；質(zhì)量控制

宋娟娟,女,(1986- ),碩士，醫(yī)師。北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，從事分子和臨床核醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究。

碘-131(131I)是治療Graves’病(Graves disease，GD)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(甲亢)的主要手段之一，碘劑量的確定是治療過(guò)程中最為關(guān)鍵的一步。131I治療甲亢劑量的確定有兩種方式：即固定劑量法和計(jì)算劑量法(個(gè)人劑量法)。目前，國(guó)內(nèi)主要采用計(jì)算劑量法，而甲狀腺攝碘率(radioactive iodine uptake，RAIU)是計(jì)算投給劑量的一個(gè)重要參數(shù)[1]。RAIU能夠反映甲狀腺攝碘、合成和釋放甲狀腺激素的代謝過(guò)程，對(duì)甲狀腺功能狀態(tài)的評(píng)估，甲亢與亞甲炎的鑒別診斷具有重要意義[2-3]。因此，臨床工作中RAIU測(cè)定規(guī)范化操作十分重要。

甲狀腺功能儀測(cè)得RAIU容易受到多種因素的干擾，為此需對(duì)多種干擾因素進(jìn)行綜合分析。RAIU測(cè)量值計(jì)算需要有甲狀腺部位計(jì)數(shù)、股骨部位本底計(jì)數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)以及室內(nèi)本底計(jì)數(shù)等參數(shù)，其計(jì)算為公式1[4]：

任何影響上述參數(shù)計(jì)數(shù)的因素將會(huì)最終導(dǎo)致甲狀腺功能儀測(cè)定RAIU出現(xiàn)誤差。

1 測(cè)定RAIU的儀器因素

甲狀腺功能儀的穩(wěn)定和質(zhì)量直接關(guān)系到RAIU測(cè)定的準(zhǔn)確性[5]。在使用儀器前應(yīng)事先調(diào)整好各項(xiàng)參數(shù)，包括單道分析器的甄別閾值、道寬、電壓及放大倍數(shù)，使得儀器在最穩(wěn)定的工作狀態(tài)，探頭晶體直徑應(yīng)＞2.5 cm，準(zhǔn)直器鉛壁厚度≥4 cm，并采用多角形，視野直徑1215 cm以保證準(zhǔn)直器視野包括全部甲狀腺[6]。張春麗等[7]報(bào)道，不同甲狀腺大小的患者應(yīng)用不同大小的視野進(jìn)行測(cè)量，小的甲狀腺用大視野進(jìn)行測(cè)量會(huì)將非甲狀腺部位的放射性計(jì)數(shù)計(jì)入。

測(cè)量時(shí)探頭表面與頸部的距離稱為工作距離，點(diǎn)狀放射源在工作距離上，以探頭晶體為中心距軸1.2 R時(shí)(R為視野半徑)，其計(jì)數(shù)不應(yīng)大于在軸線時(shí)的50﹪；調(diào)節(jié)至1.4 R時(shí)計(jì)數(shù)＜5﹪[6]。

在日常工作中每月需對(duì)甲狀腺功能儀進(jìn)行常規(guī)能窗及靈敏度檢測(cè)的質(zhì)量控制，以保證RAIU測(cè)定的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性。目前，對(duì)RAIU檢查的質(zhì)量控制范圍國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)同一臺(tái)甲狀腺功能儀經(jīng)過(guò)質(zhì)量監(jiān)控后所得到的結(jié)果可信[8]。

常見(jiàn)的產(chǎn)生系統(tǒng)誤差原因的處理辦法為：①不可隨意改變儀器使用條件；②維修、保養(yǎng)探頭時(shí)盡可能使光電倍增管避光，若發(fā)生裸露使用時(shí)至少避光放置2 h方可通電；③噪聲計(jì)數(shù)越小越好(1/20本底計(jì)數(shù))；④工作電壓的選擇應(yīng)在天然本底下測(cè)得坪區(qū)，更換光電倍增管后要重新測(cè)量坪電壓。

2 甲狀腺測(cè)量

測(cè)量時(shí)甲亢患者取坐位或仰位，將固定于甲狀腺功能儀探頭的標(biāo)尺平行置于甲狀軟骨下緣，標(biāo)尺距探頭的距離目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)定為20 cm或25 cm，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)均測(cè)2 min計(jì)數(shù)。臨床工作中若操作不注意，時(shí)常會(huì)有探頭和甲狀腺相關(guān)位置不準(zhǔn)確的問(wèn)題出現(xiàn)。李從心等[9]通過(guò)前瞻性對(duì)照研究表明，不正確的擺位導(dǎo)致了探頭測(cè)量放射性計(jì)數(shù)下降，進(jìn)而會(huì)影響部分Graves甲亢患者的治療結(jié)果，故在此提醒相關(guān)技術(shù)操作人員應(yīng)注意規(guī)范化擺位，且在測(cè)量過(guò)程中患者不能移動(dòng)。此外，測(cè)量時(shí)患者的甲狀腺中心應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)源中心保持一致，患者甲狀腺軸應(yīng)平行于探頭晶體表面，如不平行可導(dǎo)致測(cè)量誤差達(dá)3﹪～5﹪[7]。

3 標(biāo)準(zhǔn)源及本底測(cè)量

標(biāo)準(zhǔn)源為直徑3 cm、體積為30 ml的玻璃管，內(nèi)裝有與患者服用相同活度的131I，并加水至30 ml，置于圓柱形石蠟?zāi)Ｐ蛢?nèi)，此法稱為頸模法，是核醫(yī)學(xué)常用方法[10]。何國(guó)榮等[11]研究了另外兩種放置標(biāo)準(zhǔn)源的方法，為源支架法和直接固定法，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明源支架法測(cè)得的放射性計(jì)數(shù)顯著低于頸模法，由公式(1)可知RAIU值會(huì)高于頸模法，直接固定法放射性計(jì)數(shù)則顯著高于頸模法，使得RAIU低于頸模法。

配置標(biāo)準(zhǔn)源時(shí)加水不宜過(guò)多，否則標(biāo)準(zhǔn)源液體高度超出鉛準(zhǔn)直器直徑，使得一部分放射性射線探測(cè)不到而導(dǎo)致計(jì)數(shù)低于實(shí)際計(jì)數(shù)，根據(jù)公式(1)會(huì)使RAIU高于真實(shí)值。標(biāo)準(zhǔn)源的配置有一定誤差，應(yīng)配置3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)源并測(cè)量，如3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)源誤差＞5﹪應(yīng)重新配置。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)定位探頭前的金屬棒對(duì)標(biāo)準(zhǔn)源的測(cè)量有一定影響，其與金屬棒對(duì)放射源的屏蔽作用有關(guān)，會(huì)減少計(jì)數(shù)的8﹪[7]。

張春麗等[7]研究表明，低本底和本底穩(wěn)定對(duì)RAIU測(cè)量影響較大，尤其是低RAIU值更為明顯。測(cè)量本底時(shí)應(yīng)將所有放射源遠(yuǎn)離甲狀腺功能儀，如本底水平過(guò)高，則提示周圍有放射源或測(cè)量環(huán)境有放射性污染。131I標(biāo)準(zhǔn)源用量通常為74～148 kBq，標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)要求高于本底計(jì)數(shù)10倍以上，避免測(cè)量環(huán)境有強(qiáng)γ放射源干擾[8]。

4 RAIU測(cè)量的影響因素

4.1 含碘食物及藥物因素

碘是合成甲狀腺激素的重要原料之一，甲狀腺具有攝取和濃聚碘的能力，131I能發(fā)射γ射線，在體外利用甲狀腺功能儀探測(cè)γ射線，獲得甲狀腺部位的放射性計(jì)數(shù)值。而體內(nèi)的碘與放射性131I具有相同的生物學(xué)特性，可被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取和濃聚。如果在行檢查前體內(nèi)攝入了大量的碘，放射性131I吸收受到競(jìng)爭(zhēng)抑制，檢查時(shí)甲狀腺對(duì)放射性131I的攝取量相對(duì)于禁碘飲食者減少，最終使RAIU降低。常見(jiàn)的含碘食物有紫菜、海帶及海魚(yú)蝦等食物，檢查前需停用2～6周；富含碘的藥物包括碘化鈉、復(fù)方碘溶液及碘含片等停用3～6個(gè)月；X射線碘油造影劑半年；某些中草藥如海藻、昆布、牛旁以及術(shù)通等，根據(jù)服用量的多少和時(shí)間的長(zhǎng)短，需停服2～6周[5]。

4.2 抗甲狀腺藥物因素

臨床上抗甲狀腺藥物(antithyroid drug，ATD)主要有兩大類，即硫氧嘧啶類和咪唑類，主要是通過(guò)增強(qiáng)抗過(guò)氧化物酶活性，抑制131I有機(jī)化達(dá)到治療甲亢的目的[12]。關(guān)于ATD對(duì)RAIU的影響觀點(diǎn)不一，Kabadi等[13]報(bào)道，ATD引起甲亢患者RAIU增高；Moka等[14]報(bào)道，ATD引起患者甲狀腺RAIU降低；張桂芝等[15]和徐志剛[16]報(bào)道，ATD引起患者甲狀腺RAIU降低；潘明志[17]通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)表明，ATD主要會(huì)使有效半衰期縮短，對(duì)RAIU影響不大。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，丙基硫氧嘧啶會(huì)通過(guò)降低RAIU達(dá)到治療甲亢的效果，且這一觀點(diǎn)得到了公認(rèn)，而短期使用甲巰咪唑并不會(huì)對(duì)RAIU造成影響[18]。此外，一種少見(jiàn)的ATD為碳酸鋰，抗甲亢的作用與鋰離子在甲狀腺中分布高、抑制甲狀腺激素釋放有關(guān)，研究表明，其可使RAIU明顯增高[19]。綜合ATD對(duì)RAIU測(cè)定值有影響的論述較多，故在行RAIU測(cè)定檢查前需停ATD藥物至少2周。

4.3 其他影響因素

4.3.199Tcm檢查

99Tcm可被甲狀腺組織攝取和濃聚，并具有物理半衰期短、射線能量適中、發(fā)射單一γ射線以及甲狀腺受輻射劑量小等良好的物理特性，常規(guī)應(yīng)用于甲狀腺靜態(tài)顯像。99Tcm檢查是甲狀腺功能亢進(jìn)患者131I治療前常規(guī)輔助檢查，可為131I治療劑量的計(jì)算提供重要參數(shù)及依據(jù)[20]。對(duì)于已行99TcmO4-甲狀腺顯像的患者，甲狀腺內(nèi)殘留99Tcm會(huì)干擾甲狀腺功能儀對(duì)RAIU的測(cè)定。2013年版“131I治療格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)指南”中建議，患者至少1周后再行RAIU測(cè)定，但有關(guān)具體數(shù)據(jù)未見(jiàn)研究報(bào)道[21]。郭寧等[22]通過(guò)研究表明，注射99TcmO4

-3 d后，99TcmO4-甲狀腺顯像對(duì)RAIU測(cè)定已無(wú)影響，在此之前甲狀腺內(nèi)殘留的99TcmO4-，可在不同程度上影響RAIU的測(cè)定。

4.3.2 外源性甲狀腺素

外源性甲狀腺素常見(jiàn)的為左旋甲狀腺素片，是人體內(nèi)甲狀腺素的同分異構(gòu)體，攝入后可通過(guò)下丘腦-垂體-甲狀腺軸抑制甲狀腺功能，使131I攝取減低，RAIU值降低，因此在行檢查前需停用甲狀腺素2～4周[5]。

4.3.3131I溶液或膠囊

空腹服用131I溶液或膠囊，服藥后繼續(xù)禁食1～2 h，以免影響藥物吸收[5,10]；對(duì)于嘔吐的患者服藥前服用止吐藥。

任何一個(gè)參數(shù)和環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，均會(huì)使甲狀腺功能儀測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)誤差而影響甲狀腺疾病的診斷，并導(dǎo)致甲亢患者給藥劑量出現(xiàn)誤差，使此檢查失去意義，不僅干擾臨床醫(yī)師對(duì)疾病的判斷，同時(shí)也會(huì)給患者造成不必要的輻射及損失。因此，加強(qiáng)儀器質(zhì)量控制、認(rèn)真做好日常質(zhì)量控制及患者檢查前準(zhǔn)備工作尤為重要。RAIU測(cè)量值出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，排查儀器原因并進(jìn)行有效控制，確認(rèn)檢查前準(zhǔn)備工作是否出現(xiàn)錯(cuò)誤，盡可能的將測(cè)量誤差降到最低，為臨床提供真實(shí)、有效的測(cè)量數(shù)據(jù)。因此，重視攝碘率測(cè)定規(guī)范化操作和甲狀腺功能儀周期性測(cè)量質(zhì)量進(jìn)行控制十分重要。

5 展望

RAIU測(cè)定是甲亢患者131I治療前常規(guī)檢查項(xiàng)目，是個(gè)人劑量法中確定131I治療劑量的重要參數(shù)之一。隨著甲亢患者的增多，甲狀腺功能儀的使用也越來(lái)越普遍，因此對(duì)于測(cè)量RAIU的影響因素應(yīng)引起足夠的重視。目前，對(duì)于測(cè)量RAIU的各種影響因素各大醫(yī)院尚無(wú)系統(tǒng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，RAIU結(jié)果無(wú)法得到公認(rèn)。相信未來(lái)會(huì)有更多的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師及技師對(duì)此引起足夠的重視，通過(guò)嚴(yán)格的儀器質(zhì)量控制及詳實(shí)的檢查前宣教，檢查結(jié)果將更加可靠和可信，以更好地服務(wù)于臨床。

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Analysis of influencing factors of detecting radioactive iodine uptake by using thyroid function instrument/

SONG Juan-juan,Li Jian-hong,WANG Rong-fu//
China Medical Equipment,2017,14(4):24-27.

The radioactive iodine uptake(RAIU) has great value in determining the131I treatment dosage of patients suffered from hyperthyroidism and judging thyroid function. Many factors which could interfere the results of RAIU were as follows: instrumental factors, thyroid radioactivity counts measurement, counts of a calibrated standard in a neck phantom and counts of room background, iodinated drugs and food, anti-thyroid medication, among other causes, have shown to induce varying degrees of errors in RAIU measurements. Irregular measurements which may interfere with radioactive iodine uptake are commonly seen in clinical practice, yet its actual influence has not been reported. Optimization, regularization and quality control of the radioiodine uptake measurement are essentials for clinical routine practice to guarantee appropriate values for clinical hyperthyroidism diagnosis and treatment. All the above factors affecting the measurement of thyroid function instrument for radioactive iodine uptake are analyzed and then put forward the corresponding solutions.

Thyroid function instrument; Radioactive iodine uptake; Quality control

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.04.005

1672-8270(2017)04-0024-04

R817.8

A

2016-12-07

國(guó)家重大科學(xué)儀器設(shè)備開(kāi)發(fā)專項(xiàng)(2011YQ03011409)“基于多模態(tài)分子影像技術(shù)的新型腫瘤新生血管靶向顯像劑及治療藥物研究”；國(guó)家“十二五”支撐項(xiàng)目(2014BAA03B03)“99Tcm-RRL新型靶向腫瘤新生血管放射性藥物的實(shí)驗(yàn)研究”

①北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 北京 102206

②北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 北京 100034

*通訊作者：rongfu_wang@163.com

[First-author’s address] Department of Nuclear Medicine, Peking University International Hospital, Beijing 102206, China.