孫孝東 田洪偉 栗素文

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院肝膽血管外科，山東 濟(jì)南 250100)

·外科與麻醉·

外科治療老年肝內(nèi)膽管癌患者的遠(yuǎn)期生存狀況及相關(guān)因素

孫孝東 田洪偉 栗素文1

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院肝膽血管外科，山東 濟(jì)南 250100)

目的 探討外科治療老年肝內(nèi)膽管癌患者的遠(yuǎn)期生存狀況及相關(guān)因素。方法 選取老年肝內(nèi)膽管癌患者86例，記錄入組患者的遠(yuǎn)期生存狀況，并對患者的臨床資料進(jìn)行單因素和多因素COX回歸分析。結(jié)果 86例老年肝內(nèi)膽管癌患者的中位生存時(shí)間為21.8個(gè)月，1年、3年、5年生存率依次為69.77%、36.05%、22.09%。腫瘤直徑>5 cm、多發(fā)腫瘤、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、低分化、術(shù)前轉(zhuǎn)移酶>50 U/L、術(shù)前癌胚抗原(CEA)>25 μg/L、乙肝表面抗原陽性、糖類抗原(CA)19-9>182 U/ml、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血管浸潤、神經(jīng)侵犯、脈管瘤栓、姑息性手術(shù)、切緣陽性患者的中位生存時(shí)間明顯較低，與老年肝內(nèi)膽管癌患者的遠(yuǎn)期生存狀況有關(guān)(P<0.05)。多發(fā)腫瘤、低分化、術(shù)前CEA>25 μg/L、CA19-9>182 U/ml、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、姑息性手術(shù)、切緣陽性是影響外科治療老年肝內(nèi)膽管癌患者遠(yuǎn)期生存狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 外科治療老年肝內(nèi)膽管癌患者的遠(yuǎn)期生存狀況普遍不佳，掌握影響患者生存狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有助于預(yù)后的判斷。

肝內(nèi)膽管癌；遠(yuǎn)期生存狀況；癌胚抗原；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)膽管癌起病隱匿，惡性程度高〔1，2〕。由于其無特異性臨床表現(xiàn)，患者到院就診時(shí)多處于中晚期階段，該階段腫瘤細(xì)胞對放化療的敏感度較低，患者預(yù)后普遍較差。目前，外科手術(shù)仍是治療肝內(nèi)膽管癌的首選方案，能夠提高患者遠(yuǎn)期生存率，有效延長患者生存周期〔3，4〕。近年來，我國肝內(nèi)膽管癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，考慮與生活習(xí)慣的改變有關(guān)。與中青年患者相比，老年患者的預(yù)后狀況更加不容樂觀，因此，明確影響肝內(nèi)膽管癌老年患者遠(yuǎn)期生存狀況的相關(guān)因素對疾病的治療和患者預(yù)后具有重要意義。本研究探討外科治療老年肝內(nèi)膽管癌患者的生存狀況及相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年4月至2011年6月濟(jì)南市第三醫(yī)院收治的肝內(nèi)膽管癌老年患者86例，男51例，女35例，年齡61～82〔平均(69.2±7.1)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝內(nèi)膽管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；②術(shù)前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③年齡≥60歲；④所有患者均簽屬知情同意書；⑤經(jīng)本院倫理委員會(huì)知情同意。排除合并其他惡性腫瘤、隨訪資料不完整者、不愿參與研究者。

1.2 方法 收集入組患者的臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、組織分型、TNM分期、分化程度、術(shù)前轉(zhuǎn)移酶、術(shù)前癌胚抗原(CEA)、乙肝表面抗原、糖類抗原(CA)19-9、肝硬化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血管浸潤、神經(jīng)侵犯、脈管瘤栓、手術(shù)方式、輔助化療及切緣情況。隨訪時(shí)間自出院時(shí)間至患者死亡或2014年10月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行單因素方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析。采用Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析。

2 結(jié) 果

2.1 外科治療老年肝內(nèi)膽管癌患者的遠(yuǎn)期生存狀況 86例老年肝內(nèi)膽管癌患者的中位生存時(shí)間為21.8個(gè)月，1年、3年、5年生存率依次為69.77%、36.05%、22.09%。

2.2 影響外科治療老年肝內(nèi)膽管癌患者的遠(yuǎn)期生存狀況的單因素分析 見表1。腫瘤直徑>5 cm、多發(fā)腫瘤、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、低分化、術(shù)前轉(zhuǎn)移酶>50 U/L、術(shù)前CEA>25 μg/L、乙肝表面抗原陽性、CA19-9>182 U/ml、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血管浸潤、神經(jīng)侵犯、脈管瘤栓、姑息性手術(shù)、切緣陽性患者的中位生存時(shí)間明顯較低，與患者的遠(yuǎn)期生存狀況有關(guān)(P<0.05)。

表1 影響外科治療老年肝內(nèi)膽管癌患者遠(yuǎn)期生存狀況的單因素分析

續(xù)表1 影響外科治療老年肝內(nèi)膽管癌患者遠(yuǎn)期生存狀況的單因素分析

2.3 影響外科治療老年肝內(nèi)膽管癌患者遠(yuǎn)期生存狀況的多因素COX回歸分析 多發(fā)腫瘤、低分化、術(shù)前CEA>25 μg/L、CA19-9>182 U/ml、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、姑息性手術(shù)、切緣陽性是影響外科治療老年肝內(nèi)膽管癌患者遠(yuǎn)期生存狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響外科治療肝內(nèi)膽管癌老年患者遠(yuǎn)期生存狀況的多因素COX回歸分析

3 討 論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，歐美地區(qū)肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率從上世紀(jì)70年代0.3/10萬增長至0.9/萬；我國臺(tái)灣地區(qū)肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率自上世紀(jì)90年代末的0.7/10萬增長至2.2/10萬〔5，6〕。在發(fā)病率增長的同時(shí)，肝內(nèi)膽管癌患者的病死率也未得到有效控制。張東〔7〕的研究顯示，123例肝內(nèi)膽管癌患者的中位總生存時(shí)間為21.17個(gè)月，中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間為8.97個(gè)月，患者1、3、5年生存率分別為76.6%、33.2%、26.1%。周寧新等〔8〕在研究中提到，125例肝內(nèi)膽管癌患者中，出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移者占87.2%，患者1、3、5年的無瘤生存率分別為61.6%、27.2%、12.8%。上述研究報(bào)道提示肝內(nèi)膽管癌患者的生存狀況普遍不佳，遠(yuǎn)期生存患者相對較少。本研究與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

腫瘤直徑對肝內(nèi)膽管癌老年患者預(yù)后的影響是醫(yī)學(xué)界爭議較大的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。本研究結(jié)果顯示，單因素分析中不同腫瘤直徑患者的生存時(shí)間存在一定差異，但多因素COX分析中腫瘤直徑并未進(jìn)入回歸方程，不是肝內(nèi)膽管癌老年患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。多發(fā)腫瘤是指患者肝內(nèi)膽管存在多個(gè)癌灶，由于肝內(nèi)膽管癌的腫瘤細(xì)胞沒有包膜，能夠沿肝內(nèi)膽管浸潤生長，肝內(nèi)和肝外轉(zhuǎn)移率較高，極易引起復(fù)發(fā)〔9，10〕。與單發(fā)腫瘤相比，多發(fā)腫瘤的浸潤程度更高，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大。分化程度的高低意味著腫瘤惡性程度的大小，與高分化和中分化癌相比，低分化腫瘤的成熟度較低，惡性程度極高，低分化癌患者的生存狀況明顯較差。CEA是一種抗原性糖蛋白，能夠引起機(jī)體的免疫反應(yīng)，一般情況下，健康成人的血清CEA濃度不超過25 μg/L，當(dāng)發(fā)生膽管癌、胃癌、食管癌等癌癥時(shí)血清CEA濃度明顯升高，超過20 μg/L時(shí)往往意味著消化道惡性腫瘤的發(fā)生，并在一定程度上反映患者的預(yù)后〔11，12〕。乙型肝炎病毒是肝內(nèi)膽管癌發(fā)病的確切病因，但其對患者生存狀況的影響尚不十分明確。乙型肝炎病毒不僅能夠感染肝細(xì)胞，還可以感染肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，具有較強(qiáng)的致癌作用。乙肝表面抗原陽性意味著機(jī)體已出現(xiàn)乙肝病毒感染，可能通過改變膽管上皮細(xì)胞基因、促使細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化影響患者預(yù)后。CA19-9是一種常見的腫瘤標(biāo)志物，在絕大多數(shù)腺癌患者體內(nèi)有明顯升高趨勢，CA19-9升高患者的腫瘤普遍較大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管浸潤較為嚴(yán)重，從而影響患者生存狀況。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響肝內(nèi)膽管癌患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的遠(yuǎn)期生存率明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。與根治性手術(shù)相比，姑息性手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致癌灶殘留，在一定程度上增加了腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對患者的長期預(yù)后影響較大。切緣情況對癌癥患者預(yù)后的影響已較為明確，絕大多數(shù)研究認(rèn)為切緣陽性是預(yù)后不良的重要原因之一。在單因素和多因素COX回歸分析中，切緣陽性對肝內(nèi)膽管癌老年患者中位生存時(shí)間的影響均十分明顯，是影響患者遠(yuǎn)期生存狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文結(jié)果顯示，多發(fā)腫瘤、低分化、術(shù)前CEA>25 μg/L、CA19-9>182 U/ml、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、姑息性手術(shù)、切緣陽性是影響外科治療肝內(nèi)膽管癌老年患者遠(yuǎn)期生存狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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〔2015-10-09修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

1 濟(jì)南市第三人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心

孫孝東(1972-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽血管外科疾病臨床研究。

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A

1005-9202(2017)07-1688-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.051