趙江瑞 譚冠文 方明月 李 越

(信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河南 信陽(yáng) 464000)

穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道潛在致病微生物特點(diǎn)及對(duì)氣道炎癥的影響

趙江瑞 譚冠文 方明月 李 越1

(信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河南 信陽(yáng) 464000)

目的 探討穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸道潛在致病微生物(PPMs)的特點(diǎn)及其與氣道炎癥、COPD急性加重的關(guān)系。方法 穩(wěn)定期COPD患者185例，采用自行咳痰或痰誘導(dǎo)方法留取合格痰液，進(jìn)行痰白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)。隨后進(jìn)行隨訪，隨訪間歇3個(gè)月，共隨訪3次，每次隨訪均取痰液行痰白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)。記錄隨訪期間COPD急性加重次數(shù)。結(jié)果 總PPMs陽(yáng)性率為37.3%，其中最常檢測(cè)到的PPMs為流感嗜血桿菌(HI)。與PPMs陰性組相比，PPMs陽(yáng)性組的第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/預(yù)計(jì)值、FEV1/用力肺活量(FVC)較低，而外周血中性粒細(xì)胞和百分比、痰白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和百分比較高(P<0.05)。4個(gè)時(shí)點(diǎn)均完成痰液檢測(cè)的患者共有163例，PPMs陰性率、1次、2次、多次(3次或4次)PPMs陽(yáng)性率分別為45.4%、23.3%、18.4%、12.9%，其中19例持續(xù)存在HI。與HI陰性組相比，HI陽(yáng)性組痰白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和百分比均較高(P<0.05)。結(jié)論 穩(wěn)定期COPD患者呼吸道有較高的PPMs陽(yáng)性率，尤其是流感嗜血桿菌持續(xù)存在于呼吸道中，并且與COPD氣道炎癥關(guān)系密切。

慢性阻塞性肺疾病；氣道炎癥；潛在致病微生物；流感嗜血桿菌

慢性阻塞性肺疾病(COPD)與炎癥關(guān)系密切〔1〕?；颊咦陨砜谘屎臀改c道存在潛在致病微生物(PPMs)，以革蘭陰性需氧菌、葡萄球菌、酵母菌多見，可移行導(dǎo)致感染〔2〕。PPMs常在穩(wěn)定期COPD患者的氣管肺泡灌洗液和痰液中發(fā)現(xiàn)，最常見的菌株為流感嗜血桿菌(HI)和卡他莫拉菌〔3〕。此外，應(yīng)用抗生素治療痰液細(xì)菌負(fù)荷較高的穩(wěn)定期COPD患者可降低痰中性粒細(xì)胞數(shù)量〔4〕。目前關(guān)于穩(wěn)定期COPD患者PPMs的研究極少，本研究擬探討穩(wěn)定期COPD患者PPMs的特點(diǎn)及其與氣道炎癥、COPD急性加重的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2014年1月1日至12月31日在信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)院門診復(fù)查的COPD患者185例，男126例，女59例，年齡42～86歲，平均(65.8±12.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并處于穩(wěn)定期：既往6 w內(nèi)無(wú)急性加重癥狀，且至少6 w未再口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素〔5〕；(2)必要時(shí)愿意配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)菌學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并支氣管哮喘、矽肺、支氣管擴(kuò)張等嚴(yán)重肺疾病、腫瘤、具有免疫缺陷如糖尿病等患者；(2)預(yù)防性應(yīng)用抗生素患者。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)通過(guò)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 基線檢測(cè) 納入研究后進(jìn)行第一次痰標(biāo)本監(jiān)測(cè)，其中98例痰標(biāo)本來(lái)自于自行咳痰，87例因痰量少而采取誘導(dǎo)痰檢測(cè)技術(shù)。誘導(dǎo)痰的操作采用中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院曾勉等〔6〕制定的操作流程。痰液質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，或鱗狀上皮細(xì)胞∶白細(xì)胞<1∶2.5為合格痰液〔5〕，否則重新留取痰液。標(biāo)本在咳痰后2 h內(nèi)處理：首先在顯微鏡下觀察白細(xì)胞情況，計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞數(shù)目和百分比；然后將痰標(biāo)本按標(biāo)準(zhǔn)流程〔7〕預(yù)處理后，分別在血平板、中國(guó)藍(lán)和巧克力平板中接種，在5%CO2、37℃箱體內(nèi)孵化18 h后行菌落計(jì)數(shù)和分離鑒定。出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)菌，菌落計(jì)數(shù)>106CFU/ml為培養(yǎng)陽(yáng)性。另外，所有患者納入研究后均常規(guī)行肺功能檢查。抽空腹靜脈血化驗(yàn)血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白。

1.3 隨訪 每隔3個(gè)月隨訪1次，共3次，每次隨訪均如前所述取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和白細(xì)胞觀察。與研究對(duì)象的聯(lián)系方式包括電話、短信、郵箱、QQ和微信等，輔以門診隨訪和住院隨訪。如果隨訪時(shí)患者近期有急性發(fā)作，則適當(dāng)延遲取痰標(biāo)本的時(shí)間(距急性發(fā)作>6 w)。隨訪期間主要觀察指標(biāo)為痰細(xì)菌學(xué)和痰白細(xì)胞情況，次要觀察指標(biāo)為COPD急性加重次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 基線痰液檢測(cè)結(jié)果 185例參與者中，最常檢測(cè)到的PPMs為HI，陽(yáng)性率為17.8%(33/185)，其他依次為卡他莫拉菌7.6%(14/185)、肺炎鏈球菌6.5%(12/185)、金黃色葡萄球菌3.8%(7/185)、銅綠假單胞菌1.6%(3/185)，總陽(yáng)性率為37.3%(69/185)。與PPMs培養(yǎng)陰性者(PPMs陰性組)相比，PPMs培養(yǎng)陽(yáng)性者(PPMs陽(yáng)性組)的第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/預(yù)計(jì)值、FEV1/用力肺活量(FVC)較低(P<0.05)，而外周血中性粒細(xì)胞和百分比、痰白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和百分比較高(P<0.05)，見表1。

2.2 隨訪期間痰液PPMs培養(yǎng)情況 第1、2、3次隨訪分別有9例、13例、15例患者未完成痰液檢測(cè)，每個(gè)時(shí)點(diǎn)(共4個(gè))均完成痰液檢測(cè)的患者共有163例。HI病原體持續(xù)性較強(qiáng)，見表2。

2.3 HI持續(xù)陰性和持續(xù)陽(yáng)性患者的痰液和臨床結(jié)局比較 在4次痰細(xì)菌學(xué)檢測(cè)中，80例HI培養(yǎng)始終陰性(HI陰性組)，21例陽(yáng)性次數(shù)≥3(HI陽(yáng)性組)。與HI陰性組相比，HI陽(yáng)性組的痰白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和百分比均較高(P<0.05)，而兩組急性加重次數(shù)未見明顯差異(P>0.05)，見表3。

組別n男性〔n(%)〕年齡(歲)吸煙狀態(tài)〔n(%)〕吸煙戒煙從未FEV1(L)FEV1/預(yù)計(jì)值(%)FEV1/FVC比值(%)PPMs陰性組11678(67.2)64.9±11.942(36.2)36(31.0)38(32.8)1.32±0.4452±864±12PPMs陽(yáng)性組6948(69.6)67.3±12.823(33.3)16(23.2)30(43.5)1.24±0.3346±956±11t或χ2值0.1080.6682.4022.0892.2152.284P值0.7430.5040.3010.0440.0350.031組別n外周血白細(xì)胞(×109/L)外周血中性粒細(xì)胞(×109/L)外周血中性粒細(xì)胞百分比(%)C反應(yīng)蛋白(mg/L)痰白細(xì)胞(×106/g)痰中性粒細(xì)胞(×106/g)痰中性粒細(xì)胞百分比(%)PPMs陰性組1167.9±2.24.9±0.362.0±11.64.8±3.02.5±0.51.6±0.363.4±21.6PPMs陽(yáng)性組698.2±2.45.5±0.467.1±10.75.1±3.25.2±1.84.0±0.977.5±22.8t或χ2值1.2352.1462.1271.6473.3375.2682.752P值0.2870.0390.0410.1120.0010.0000.007

表2 痰PPMs重復(fù)培養(yǎng)情況〔n(%),n=163〕

組別n痰白細(xì)胞(×106/g)痰中性粒細(xì)胞(×106/g)痰中性粒細(xì)胞百分比(%)急性加重次數(shù)HI陰性組802.0±0.71.3±0.566.5±23.12.5(0～4)HI陽(yáng)性組216.5±3.15.6±2.880.8±22.73(1～5)t或u值3.3877.4692.6131.482P值0.0010.0000.0120.138

3 討 論

本研究結(jié)果表明，COPD患者氣道內(nèi)具有較高的PPMs陽(yáng)性率，其中最為常見的是HI。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)PPMs陽(yáng)性者的肺功能較差，而外周血和痰液的炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重，提示PPMs與肺功能和炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。有研究表明，短期抗生素治療可以降低穩(wěn)定期COPD患者痰細(xì)菌負(fù)荷和中性粒細(xì)胞〔4〕，支持PPMs和氣道炎癥之間的因果關(guān)系。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HI是最常見且唯一一種持續(xù)存在的呼吸道PPM，這與國(guó)外的研究結(jié)果一致〔3〕。研究表明，COPD患者先天免疫反應(yīng)功能受損，對(duì)HI的吞噬反應(yīng)減弱〔8〕。而且，與其他呼吸道PPMs相比，HI已被發(fā)現(xiàn)具有侵入肺實(shí)質(zhì)的能力，并且可以在細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)〔9〕，使其更加難以被清除。與其他PPMs相比，HI的持續(xù)存在提示其與COPD關(guān)系更為密切，但是其對(duì)COPD的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)后以及治療策略的確切影響，目前并不清楚。

本研究結(jié)果表明，HI與氣道炎癥密切相關(guān)，與Garcha等〔10〕研究結(jié)果相似。研究表明，HI一旦定植于氣道，會(huì)增加氣道黏膜腫瘤壞死因子(TNF)的產(chǎn)生，并具有明顯的細(xì)胞毒性T細(xì)胞反應(yīng)〔11〕，可直接引發(fā)中性粒細(xì)胞的氣道炎癥；最近Barker等〔12〕研究表明，存在HI是氣道產(chǎn)生TNF和白細(xì)胞介素(IL)-1的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，本研究中COPD的急性加重次數(shù)在HI陽(yáng)性組和HI陰性組之間并無(wú)顯著差異，一個(gè)可能的原因是本研究的隨訪時(shí)間較短，尚難以顯現(xiàn)HI對(duì)臨床事件的影響。

本研究的優(yōu)點(diǎn)在于，這是國(guó)內(nèi)較早探討呼吸道PPMs與COPD疾病和炎癥之間關(guān)系的研究，并且是一個(gè)縱向研究，結(jié)果較為準(zhǔn)確；本研究的缺點(diǎn)在于，首先，我們檢測(cè)PPMs的手段是傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)，與qPCR等分子技術(shù)相比，其準(zhǔn)確度可能較差，尤其是當(dāng)細(xì)菌處于靜息狀態(tài)時(shí)，這可能會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性和假陰性的出現(xiàn)；其次，限于樣本量，不同PPMs的COPD患者之間的炎癥指標(biāo)是否存在差異難以進(jìn)行比較。

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〔2016-12-03修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

1 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸一病區(qū)

趙江瑞(1983-)，女，講師，主要從事臨床護(hù)理研究。

R569

A

1005-9202(2017)07-1675-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.046