馬修堯

(宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心，安徽 宿州 234000)

老年急性缺血性腦卒中4.5 h后Solitarie支架取栓與動脈溶栓療效比較

馬修堯

(宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心，安徽 宿州 234000)

目的 探討老年急性缺血性腦卒中4.5 h后Solitarie支架取栓與動脈溶栓療效比較。方法 選擇發(fā)病4.5 h后老年急性缺血性腦卒中行Solitarie支架取栓患者50例作為取栓組、動脈溶栓患者50例作為溶栓組。比較兩組患者治療前后美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分、再通時(shí)間及再通率、并發(fā)癥情況。結(jié)果 取栓組術(shù)前NIHSS評分和溶栓組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，取栓組術(shù)后2 h、24 h NIHSS評分顯著低于溶栓組(P<0.05)，取栓組術(shù)后14 d和術(shù)后90 d NIHSS評分和溶栓組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后2 h、24 h、14 d、90 d NIHSS評分均低于術(shù)前(P<0.05)。取栓組再通時(shí)間顯著短于溶栓組(P<0.05)；取栓組完全再通36例，部分再通8例，未通6例，共44例再通，再通率88.0%，溶栓組完全再通23例，部分再通6例，未通21例，共29例再通，再通率58.0%，取栓組治療后再通率顯著高于溶栓組(P<0.05)。取栓組再閉塞率、再出血率、死亡率和溶栓組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 老年急性缺血性腦卒中4.5 h后行Solitarie支架取栓治療安全有效，血管再通率高，能夠延長腦卒中的治療“時(shí)間窗”。

缺血性腦卒中；Solitarie支架；動脈溶栓

急性缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率及死亡率均比較高，給社會和家庭帶來較高的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅。重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中的主要治療方法〔1,2〕，靜脈溶栓的時(shí)間窗為4.5 h，但大部分患者接受治療時(shí)時(shí)間已超過4.5 h；且靜脈溶栓的再通率不高，顱內(nèi)大血管的再通率更低，血管再閉塞率高，因此靜脈溶栓在臨床治療中有一定的局限性。對于發(fā)病時(shí)間超過4.5 h者既往多采用動脈內(nèi)藥物溶栓治療〔3,4〕，但動脈內(nèi)溶栓治療再通率也不理想，且容易引起出血等并發(fā)癥。隨著介入技術(shù)和血管內(nèi)介入材料的更新，增加了血管再通的方法，近年來Solitarie-AB支架溶栓取得了比較好的效果〔5,6〕。在老年人群中發(fā)病率比較高，本文對老年急性缺血性腦卒中4.5 h后Solitarie支架取栓與動脈溶栓療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3月至2013年12月安徽省宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心住院的發(fā)病4.5 h后老年急性缺血性腦卒中行Solitarie支架取栓患者50例作為取栓組、動脈溶栓患者50例作為溶栓組。取栓組年齡、性別、閉塞部位(大腦中動脈M1段、大腦中動脈M2段、大腦前動脈A1段、頸內(nèi)動脈、基底動脈)構(gòu)成比及高危因素(高血壓、高血糖、高脂血癥、國際化比值異常、房顫)比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，取栓組發(fā)病時(shí)間明顯高于溶栓組(P<0.05)，見表1。兩組患者簽署知情同意書，經(jīng)安徽省宿州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲，無出血傾向，美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分14～21分，發(fā)病3～8 h內(nèi)，有神經(jīng)功能障礙漸進(jìn)性加重≥1 h，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT提示有明顯占位伴中線結(jié)構(gòu)移位、動靜脈畸形、急性低密度灶、出血傾向者，NIHSS評分≥22分，進(jìn)展期嚴(yán)重性腦卒中者，近3個月有腦卒中病史者，近6個月有顯著出血性疾病者，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5、口服抗凝藥物、發(fā)病前48 h應(yīng)用肝素、活化部分凝血活酶時(shí)間升高、血小板降低者，有重要臟器功能障礙者，治療前血壓過高經(jīng)降壓治療血壓未控制者。

表1 兩組患者基本資料比較〔n(%),n=50〕

1.2 研究方法 Solitarie支架取栓：患者行局部麻醉后，穿刺右側(cè)股動脈，置入6F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入5F導(dǎo)管，根據(jù)病史明確責(zé)任血管，將6F導(dǎo)管置入患側(cè)血管遠(yuǎn)端，Roadmap下降Rebar-18支架導(dǎo)管置入閉塞段動脈，導(dǎo)管遠(yuǎn)端越過血栓，將支架導(dǎo)管造影判斷血栓和閉塞血管情況，將SolitarieAB型經(jīng)支架導(dǎo)管植入閉塞動脈，釋放后支架的Mark標(biāo)記在正常血管中，釋放后支架停留3～5 min后將支架稍微回收并和微導(dǎo)管一起回撤。取栓過程應(yīng)不斷行動脈造影觀察閉塞血管再通情況，支架取栓過程中可根據(jù)需要進(jìn)行反復(fù)支架釋放、回拉至體外，將血栓分塊或整塊取出至閉塞血管再通為止。動脈溶栓：常規(guī)穿刺股動脈，全身肝素化(吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H22021911，規(guī)格為2 ml:12 500 U)，在數(shù)字減影血管造影明確具備溶栓指征后導(dǎo)引導(dǎo)管到位，將微導(dǎo)管頭端置入責(zé)任血管，盡量靠近血栓部位，推注或者泵入尿激酶1萬U/min(成都通德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021216，規(guī)格為5萬U)，每注射10萬U重復(fù)進(jìn)行血管造影了解再通情況，若閉塞血管已再通則停止溶栓，若未通則追加尿激酶用量，最大用量為70萬U。NIHSS評分測量：所有患者于入院時(shí)、血管開通后2 h、24 h、14 d和90 d時(shí)進(jìn)行NIHSS評分。血管再通評定：根據(jù)腦血管造影結(jié)果，血管再通分為完全再通、部分再通和未通，所有血管均顯示完整為完全再通，僅有部分血管顯示完整為部分再通，血管未見顯影為未通。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者NIHSS評分比較 取栓組術(shù)前NIHSS評分和溶栓組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，取栓組術(shù)后2 h、24 h NIHSS評分明顯低于溶栓組(P<0.05)，取栓組術(shù)后14 d和術(shù)后90 d NIHSS評分和溶栓組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后2 h、24 h、14 d、90 d NIHSS評分均低于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者治療后再通時(shí)間和再通率比較 取栓組再通時(shí)間〔(48.34±18.64)min〕明顯短于溶栓組〔(83.47±37.85)min,t=6.243,P=0.000〕；取栓組完全再通36例，部分再通8例，未通6例，共44例再通，再通率88.0%，溶栓組完全再通23例，部分再通6例，未通21例，共29例再通，再通率58.0%，取栓組治療后再通率明顯高于溶栓組(χ2=11.416,P=0.001)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 取栓組再閉塞率〔3例(6.0%)〕、再出血率〔6例(12.0%)〕、死亡率〔2例(4.0%)〕和溶栓組〔6例(12.0%)、5例(10.0%)、6例(12.0%)〕比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.099,P=0.295;χ2=0.102,P=0.749;χ2=2.174,P=0.140)。

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后2h術(shù)后24h術(shù)后14d術(shù)后90d取栓組14.8±2.511.9±3.21)10.7±2.81)8.6±2.51)7.5±3.281)溶栓組15.5±3.313.5±2.81)11.8±3.21)8.5±3.61)6.6±2.61)t值1.0011.6242.7840.2761.213P值0.3190.0370.0070.8130.241

與術(shù)前比較:1)P<0.05

3 討 論

急性缺血性腦卒中的治療效果和時(shí)間關(guān)系非常密切，多數(shù)急性缺血性腦卒中有顱內(nèi)動脈血栓栓塞引起，當(dāng)腦血流量降低至不能維持腦組織的存活時(shí)，則引起腦組織的缺血性損傷，腦缺血后損傷的程度和局部腦組織的血流量以及神經(jīng)元對缺血的耐受性有關(guān)，缺血后對缺血區(qū)域進(jìn)行再灌注可以改善缺血程度但也會造成神經(jīng)元損傷。在神經(jīng)細(xì)胞沒有達(dá)到不可逆損傷之前快速、安全的開通閉塞血管，恢復(fù)缺血區(qū)域灌注恢復(fù)細(xì)胞代謝功能是挽救缺血區(qū)域神經(jīng)功能的難點(diǎn)和重點(diǎn)。靜脈溶栓雖然是進(jìn)行缺血性腦卒中的重要治療方法，但再通率低、有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制且有藥物引起的出血等并發(fā)癥，使其在臨床中的應(yīng)用受到限制〔7，8〕。微導(dǎo)管超選擇性局部動脈溶栓的機(jī)制為纖維蛋白酶原激活為纖維蛋白酶，使纖維蛋白降解，血栓自行溶解，從而使閉塞血管再通，不少研究證實(shí)動脈溶栓具有較顯著效果〔9，10〕，本研究結(jié)果表明微導(dǎo)管超選擇性局部動脈溶栓具有一定臨床效果。但部分動脈溶栓患者就診時(shí)距離6 h時(shí)間窗的時(shí)間比較短，且動脈溶栓術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和術(shù)中耗時(shí)時(shí)間比較長，且有再閉塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此如何縮短再通時(shí)間、延長時(shí)間窗、提高閉塞血管再通率是神經(jīng)科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。

SolitaireAB支架具有比較高的徑向支撐力、良好的輸送能力，并且能夠完全回收，可開通2～5 mm的顱內(nèi)血管，包括椎-基底動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、頸內(nèi)動脈等，可取出較大血栓，可用于溶栓治療失敗、超過溶栓治療時(shí)間窗、有溶栓禁忌的患者，在急性缺血性腦卒中患者中具有較好的治療效果〔11～13〕。本研究表明，與動脈溶栓比較，SolitaireAB支架取栓效果更佳，能夠有效延長時(shí)間窗，提高再通率，且不增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。SolitaireAB支架能夠更快、更大比例開通血管，考慮可能原因：①支架取栓方法直截了當(dāng)，支架到位釋放后可直接開通血管，能夠即刻恢復(fù)閉塞血管遠(yuǎn)端，在最短、最快時(shí)間內(nèi)挽救“缺血半暗帶”；②支架取栓在縮短治療時(shí)間、提高再通率的情況下降低出血的風(fēng)險(xiǎn)；③房顫等心源性血栓成分復(fù)雜，栓子比較大時(shí)尿激酶溶栓比較困難，而支架取栓對心源性血栓的取栓效果具有優(yōu)勢。隨著SolitaireAB支架取栓技術(shù)的推廣，血管再通率已達(dá)到73%～85%〔14〕，明顯高于靜脈或者動脈途徑使用重組組織型纖溶酶原激活劑或尿激酶的血管再通率〔15〕，是治療急性缺血性腦卒中比較好的方法。

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〔2015-10-09修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

馬修堯(1972-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病臨床研究。

R743

A

1005-9202(2017)07-1648-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.034