潘媛媛 鄭亞西

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

老年預(yù)激綜合征患者射頻消融術(shù)后電張調(diào)整性T波的變化規(guī)律

潘媛媛 鄭亞西

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

目的 探討老年預(yù)激綜合征患者射頻消融術(shù)后電張調(diào)整性T波變化規(guī)律。方法 回顧性分析2011年10月至2015年11月該院確診治療的預(yù)激綜合征老年患者200例，依據(jù)預(yù)激綜合征的顯隱性分為顯性組和隱性組，每組100例，均給予射頻消融術(shù)治療及十二導(dǎo)聯(lián)平靜心電圖檢查，統(tǒng)計分析電張調(diào)整性T波記憶現(xiàn)象的發(fā)生情況及其在各個旁道發(fā)生、導(dǎo)聯(lián)分布的特點及規(guī)律。結(jié)果 顯性組術(shù)后電張調(diào)整性T波檢出率及記憶中倒置深度明顯高于隱性組；各旁道電張調(diào)整性T波發(fā)生率明顯高于隱性組，電張調(diào)整性T波多發(fā)生于距離希氏束較遠(yuǎn)的旁道(均P<0.05)；顯性組最大δ波時間、最大δ波百分比、T波最大深度、持續(xù)時間明顯高于隱性組(P<0.05)。結(jié)論 顯性預(yù)激綜合征患者術(shù)后更易發(fā)生T波記憶現(xiàn)象，且多發(fā)生于距離希氏束較遠(yuǎn)的旁道，了解該現(xiàn)象的導(dǎo)聯(lián)分布特征、深度、持續(xù)時間等規(guī)律，有助于更準(zhǔn)確鑒別不同原因所致的T波改變，避免誤診及作出相應(yīng)的干預(yù)。

預(yù)激綜合征；射頻消融術(shù)；電張調(diào)整性T波

預(yù)激綜合征依據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖特征可分為A型預(yù)激和B型預(yù)激，V4～V6導(dǎo)聯(lián)δ波和QRS波都向上，反映的是右側(cè)旁路〔1〕。而電張調(diào)整性T波是臨床上較為常見的一種T波記憶現(xiàn)象，主要見于預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、心室起搏等，具有影響心室復(fù)極和動作電位的不應(yīng)期及誘發(fā)或抑制心律失常的作用，但由于其改變形態(tài)與許多病理狀態(tài)(如心肌缺血、心肌損傷等)的T波形態(tài)相似，易產(chǎn)生混淆〔2〕。本研究通過對比分析預(yù)激綜合征患者術(shù)前術(shù)后心電圖電張調(diào)整性T波出現(xiàn)情況及其特性，探討其變化規(guī)律及在臨床上的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年10月至2015年11月貴州省人民醫(yī)院確診治療的預(yù)激綜合征老年患者200例，依據(jù)預(yù)激綜合征的顯隱性分為顯性組和隱性組，每組100例，顯性組男61例，女49例，年齡61～74〔平均(68.59±6.34)〕歲，預(yù)激時間4～18年，平均(12.37±2.37)年；隱性組男64例，女46例，年齡61～73〔平均(68.42±6.21)〕歲，預(yù)激時間4～19年，平均(12.43±2.51)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片或超聲心動描記術(shù)檢查或心電圖、臨床癥狀等證實符合預(yù)激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②年齡>60歲；③無器質(zhì)性心臟病、先天性心臟病、T 波改變時無 ST 段移位等；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肺、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾??；②治療前6個月內(nèi)有洋地黃、奎尼丁等抗心律失常藥物治療史；③本次研究治療和檢查禁忌證。兩組性別、年齡、預(yù)激時間等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予射頻消融術(shù)治療及十二導(dǎo)聯(lián)平靜心電圖檢查。十二導(dǎo)聯(lián)平靜心電圖檢查：所有患者于治療前后給予仰臥位及常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)平靜心電圖檢查，參數(shù)設(shè)置為定準(zhǔn)心電圖電壓10 cm/mV，描記速度25 cm/s，倒置T波振幅為電張調(diào)整性T波深度的測量以P-R段為零電位線，選擇其倒置最深的導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3個T波的深度，取其平均值，QT間期選擇QRS波起點易辨別，T波振幅≥2 mV終點清晰的導(dǎo)聯(lián)完成QT間期測量，校正QT間期(QTc)，采用Bazett公式〔4〕計算QTc。射頻消融術(shù)治療：患者給予常規(guī)局部麻醉、抗感染等術(shù)前準(zhǔn)備，通過電極導(dǎo)管經(jīng)股靜脈、鎖骨下靜脈送入相應(yīng)部位，導(dǎo)管數(shù)量3～4根(實際數(shù)量依據(jù)患者病情決定)，并刺激旁道誘發(fā)與臨床一致的心動過速及起源點定位，完畢后將消融電極導(dǎo)管置于起源點并與體外的射頻發(fā)放器相連，成功后發(fā)射射頻電流至壞死心肌組織無電信號傳導(dǎo)，重復(fù)檢查其電生理反應(yīng)以確保消融成功。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者在術(shù)前、術(shù)后檢查心電圖，統(tǒng)計分析電張調(diào)整性T波記憶現(xiàn)象的發(fā)生情況及其在各個旁道發(fā)生、導(dǎo)聯(lián)分布的特點及規(guī)律，其中T波各項指標(biāo)包括T波記憶中倒置深度、QTc、最大δ波時間、最大δ波百分比、T波最大深度、持續(xù)時間、旁道發(fā)生位置、導(dǎo)聯(lián)情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后電張調(diào)整性T波檢出情況及其各項指標(biāo)比較 顯性組術(shù)后電張調(diào)整性T波檢出率(37.00%)、顯著高于隱性組(4.00%)，記憶中倒置深度〔(0.32±0.11)mV〕明顯高于隱性組〔(0.29±0.09)mV〕(P<0.05)，兩組QTc〔(404.35±45.52)ms、(405.49±43.36)ms〕比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組電張調(diào)整性T波分布規(guī)律比較 兩組右側(cè)壁電張調(diào)整性T波發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但顯性組其余各旁道電張調(diào)整性T波發(fā)生率明顯高于隱性組，其中T波記憶現(xiàn)象下壁導(dǎo)聯(lián)檢出最多，且以旁道在左前側(cè)壁及右后間隔檢出率最高，電張調(diào)整性T波多發(fā)生于距離希氏束較遠(yuǎn)的旁道(P<0.05)，見表1。

2.3 兩組最大δ波時間、最大δ波百分比、T波最大深度、持續(xù)時間比較 顯性組最大δ波時間、最大δ波百分比、T波最大深度、持續(xù)時間明顯高于隱性組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組電張調(diào)整性T波分布規(guī)律比較〔n/n(%),n=100〕

組別最大δ波時間(ms)最大δ波百分比(%)T波最大深度(mm)T波持續(xù)時間(d)顯性組63.34±5.4252.36±4.75-0.37±0.0713.68±2.42隱性組48.27±4.5342.67±4.12-0.21±0.059.89±2.14t值21.33415.41118.60011.732P值<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討 論

預(yù)激綜合征是一種房室傳導(dǎo)異常引起的心律失常，依據(jù)其傳導(dǎo)特性可分為顯性和隱性預(yù)激綜合征，其中顯性是指房室旁路具有雙向傳導(dǎo)功能，前向傳導(dǎo)導(dǎo)致竇性心律心電圖呈現(xiàn)預(yù)激波，逆向傳導(dǎo)使得折返性心動過速得以發(fā)生的預(yù)激反應(yīng)，隱性是指旁路完全不能前向傳導(dǎo)，只能逆向傳導(dǎo)的預(yù)激反應(yīng)〔5〕。而電張調(diào)整性T波記憶現(xiàn)象是臨床上正常的生理現(xiàn)象，主要指心律失常后恢復(fù)至原來正常竇性節(jié)律時，T波記憶此過程QRS波群向量的角度及幅度，且表現(xiàn)為倒置或低平的現(xiàn)象〔6〕。此外，該異常過程激動順序改變具有時間上的累積作用，其改變時間越長、幅度越大，T波記憶恢復(fù)時間也隨之延長，故不同情況所致心律失常引起的T波記憶特征具有明顯的差異。

有研究顯示，電張調(diào)整性T波改變出現(xiàn)于預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)治療后旁路參與的順傳型房室折返性心動過速發(fā)作時，患者預(yù)激程度越大則T波改變越明顯，提示其變化規(guī)律與心臟記憶現(xiàn)象、累積程度有關(guān)〔7〕。張小霞等〔8〕研究表明，電張調(diào)整性T波T波改變與房室傳導(dǎo)特性有關(guān)，即其產(chǎn)生及其導(dǎo)聯(lián)分布特征、深度與心室預(yù)激的位點不同有關(guān)，表現(xiàn)為心室除極恢復(fù)正常時不出現(xiàn)電張調(diào)整性T波，反之則易出現(xiàn)。本研究結(jié)果表明顯性預(yù)激綜合征患者更易發(fā)生電張調(diào)整性T波，其旁道發(fā)生位置、導(dǎo)聯(lián)情況等特征與隱性患者具有顯著差異。本研究結(jié)果提示，T波改變是心室肌復(fù)極過程中電位的變化，可由鉀離子的快速外流所致，但也可因復(fù)極順序異常而引起〔9〕。顯性患者由于心室預(yù)激導(dǎo)致心臟異常除極，引起復(fù)極異常，在除極正常后心臟記憶引起心臟復(fù)極較長時間異常引起T波的改變，但可能也與體表心電圖不足以檢測到較輕的異常復(fù)極有關(guān)，使T波變化規(guī)律較為復(fù)雜；而隱性患者由于只可逆向傳導(dǎo)預(yù)激反應(yīng)，其引起的復(fù)極異常在除極正常后復(fù)極變化較為單一，使T波變化規(guī)律較為單一〔10〕。因此，當(dāng)心臟的除極順序異于正常時，心臟的復(fù)極順序也同時發(fā)生變化，導(dǎo)致T波的相應(yīng)變化，使適應(yīng)心臟的異常激動順序發(fā)現(xiàn)改變，在通過電張調(diào)整使T波同QRS波的主波方向一致過程中，顯隱性患者T波改變也隨之產(chǎn)生差異；當(dāng)射頻消融術(shù)阻斷患者的旁道使心臟的除極順序恢復(fù)正常時，心臟記憶現(xiàn)象可將此順序差異以電張調(diào)整性T波顯現(xiàn)出來，且可把被掩蓋的顯性旁道前傳、正道逆?zhèn)鞯某龢O異常情況及累積作用呈現(xiàn)出來，T波不會馬上恢復(fù)，仍保持倒置狀態(tài)，而隱性旁道由于沒參與除極，其電張調(diào)整性T波發(fā)生概率較顯性明顯下降。

此外，T波記憶的累積作用與心室起搏和心律失常異常時間的累積、持續(xù)時間、起搏部位等有關(guān)，射頻消融術(shù)后使患者擁有更長的除極和復(fù)極時間，可能使顯隱性患者T波改變差異更明顯。顯性患者的最大δ波時間、持續(xù)時間更長及最大δ波百分比、T波最大深度更高；而電張調(diào)整性T波多出現(xiàn)在左前側(cè)壁及右后間隔旁道則可能是由于與希氏束的距離較其他旁道較遠(yuǎn)，在除極過程變化較大，更易發(fā)生電張調(diào)整性T波記憶，且由于心室除極順序異常程度及部位不同，出現(xiàn)T波記憶的導(dǎo)聯(lián)亦不同，且以下壁導(dǎo)聯(lián)為主。在臨床診療過程中應(yīng)重視導(dǎo)聯(lián)、旁路位置、病史、治療史等因素，結(jié)合T波記憶的特點，將有利于避免誤診及漏診的發(fā)生。

1 王 婷,房向陽,劉俊志.預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動12例心電圖分析〔J〕.中國實驗診斷學(xué),2011;15(12):2166.

2 謝 德.心臟記憶及其機(jī)制的研究進(jìn)展〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展,2011;32(2):272-5.

3 蔣周田,周漢力,李新姑,等.預(yù)激綜合征合并早期復(fù)極綜合征2例報告〔J〕.臨床醫(yī)藥實踐,2014;23(10):794-5.

4 劉曉健,蔡衛(wèi)勛.舒張晚期室性期前收縮與間歇性預(yù)激綜合征的心電圖分析〔J〕.心電學(xué)雜志,2011;30(4):317-22.

5 楊 靈,楊全德.頭胸導(dǎo)聯(lián)與常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖對顯性旁路定位診斷對比〔J〕.中國醫(yī)藥指南,2015;13(13):164-5.

6 李素梅,胡斌祥.T波改變及其臨床意義〔J〕.江蘇實用心電學(xué)雜志，2012;21(3):193-8.

7 佟子連,許 靜.預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)后電張調(diào)整性T波出現(xiàn)的規(guī)律〔J〕.天津醫(yī)藥,2011;39(6):520-2.

8 張小霞,劉仁光.心電圖T波形成機(jī)制及異常的臨床意義〔J〕.北京醫(yī)學(xué),2012;34(7):605-7.

9 王洪濤,廖序東,尹桂華，等.致心律失常性右室心肌病與特發(fā)性右室流出道室性心動過速的臨床與心電學(xué)特點〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2015;35(10):2689-90.

10 劉 鵬,張 振,李學(xué)斌,等.顯性預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)后T波記憶現(xiàn)象的臨床意義〔J〕.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2011;3(2)：115-7.

〔2016-12-09修回〕

(編輯 袁左鳴)

鄭亞西(1958-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事電生理研究。

潘媛媛(1982-)，女，主治醫(yī)師，在職碩士，主要從事電生理研究。

R541.7+7

A

1005-9202(2017)07-1635-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.028