桂玲+李娟

老年人常因合并患有多種慢性疾病而吃藥多，又隨著年齡增大而出現(xiàn)肝腎功能的下降，所以需要格外警惕，避免肝腎損傷。

肝臟和腎臟是藥物在人體內(nèi)代謝和排泄的重要器官，雖然能決定藥物的“命運(yùn)軌跡”，但同時也會接收到來自藥物的“負(fù)反饋”，影響自身功能。進(jìn)入體內(nèi)的藥物越多，肝腎的“工作強(qiáng)度”就越大，如果遇到本身對肝腎就“不友好”的藥物還會直接造成損傷，而一旦同時遇到兩個或兩個以上這樣“不友好”的藥物聯(lián)手，殺傷力可就成倍甚至成指數(shù)地增加了。

如何辨別藥物引起的肝腎損傷

老年人一方面會隨著年齡增大出現(xiàn)肝腎功能減退的現(xiàn)象，另一方面常合并多種慢性疾病，這其中就可能包括肝腎疾病。所以，怎么判斷肝腎損傷是藥物引起的呢？這其實是一個復(fù)雜的問題，必須借助醫(yī)生的經(jīng)驗和實驗室檢查結(jié)果。因為比較了藥物與疾病引起的肝腎損傷之后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)兩者之間的癥狀并沒有什么特殊差別，如各種原因所致的肝損傷都會引起轉(zhuǎn)氨酶、黃疸指數(shù)升高，表現(xiàn)為惡心、厭油、皮膚瘙癢或者出現(xiàn)黃疸，而腎損傷同樣都會出現(xiàn)尿少、蛋白尿或血尿等。只有詳細(xì)了解老年人是否服用過具有顯著肝腎毒性的藥物、肝腎損傷出現(xiàn)的時間和特點，并借助一些特異性的檢查方法，才能判斷是否為藥物引起的肝腎損傷。為了幫助醫(yī)生更好地進(jìn)行辨別和診斷，患者需要詳細(xì)告訴醫(yī)護(hù)人員自己正在或近期服用的藥物，包括藥名、用法用量和使用時間。

要知道哪些藥物對肝腎有顯著毒性

人們常說，是藥三分毒，說起來能造成肝腎損傷的藥物很多，甚至有報道說目前有1100多種藥物具有腎毒性。但其實在用藥的過程中，無需過度緊張，因為大多數(shù)藥物只要使用合理，是可以在一定程度上避免肝腎損傷的。而且，即使已經(jīng)導(dǎo)致肝腎損傷發(fā)生，只要及時發(fā)現(xiàn)并停藥，給予正確的對癥處理，大多數(shù)患者還能恢復(fù)。

不過，在使用以下藥物時，仍需提高警惕，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，因這些藥物導(dǎo)致肝腎毒性的幾率較高。具有顯著肝臟毒性的藥物有：抗腫瘤藥（阿糖胞苷、三氧化二砷、環(huán)磷酰胺等），抗感染藥物（利福平、紅霉素、螺旋霉素、四環(huán)素、伏立康唑等），中藥（何首烏、蒼耳子、關(guān)木通、雷公藤、補(bǔ)骨脂等）、非甾體類抗炎藥（阿司匹林、對乙酰氨基酚、保泰松等），其他藥物（降糖藥、精神疾病用藥、麻醉用藥、避孕藥等）。具有顯著腎臟毒性的藥物有：抗感染藥物（阿米卡星、慶大霉素、頭孢菌素、磺胺類藥物、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、利福平、阿昔洛韋、更昔洛韋、兩性霉素B等），非甾體類抗炎藥（對乙酰氨基酚、酮咯酸、吲哚美辛等），抗腫瘤藥（順鉑、異環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、西妥昔單抗、帕尼珠單抗、絲裂霉素、 吉西他濱和血管生成抑制劑等），免疫抑制劑（環(huán)孢素、他克莫司、硫唑嘌呤等），其他藥物（造影劑、利尿劑、中藥馬兜鈴酸以及重金屬等）。

可以看出，抗腫瘤藥、抗感染藥物、非甾體類抗炎藥和中藥較常引起肝腎損傷，而且有調(diào)查顯示，這些藥物如果聯(lián)用，導(dǎo)致腎功能損傷的幾率明顯增高。值得指出的是，同類藥物之間，在引起肝損傷或腎損傷的傾向性和嚴(yán)重程度上，也存在巨大差異。

藥物所致的肝腎毒性能避開嗎

看到這么多藥物存在肝腎毒性，可能有些人就要犯嘀咕了，是不是為了避免肝腎損傷，這些藥全都不能用了呢？要是都不能用，有些病可怎么治療呢？的確，有些疾病，比如腫瘤或者結(jié)核，是無法避免藥物應(yīng)用的。其實，正如前文中提到的，只要合理使用藥物，可以在一定程度上避免或減輕藥物的肝腎毒性，這就需要醫(yī)患之間的溝通和配合了。

首先，應(yīng)定期檢查肝腎功能、監(jiān)測尿量，尤其是老年人，如果既往有肝腎功能不全病史的患者，更應(yīng)堅持復(fù)查。只有這樣，在用藥前，醫(yī)生才能根據(jù)個體情況選擇合適的藥物、正確的劑量和療程，在用藥期間，也有利于醫(yī)生隨時根據(jù)肝腎功能的變化調(diào)整給藥劑量和頻次。一般來說，在肝功能受損時使用具有潛在肝毒性的藥物，應(yīng)減少用藥劑量，但無需調(diào)整給藥頻次；而在腎功能受損時使用具有潛在腎毒性的藥物，則無需減少用藥劑量，而是延長給藥間隔時間，當(dāng)然具體的調(diào)整方案需因人而異。

其次，避免和糾正各種危險因素。對老年人來說，心力衰竭、糖尿病、脫水、營養(yǎng)不良等都是發(fā)生肝腎損傷的高危因素，應(yīng)在用藥前積極糾正。

另外，醫(yī)生會盡量選擇同類藥物中肝腎毒性較低者，也可通過選擇合適的給藥方式或劑型來降低肝腎損傷風(fēng)險。比如某些抗生素可以通過長間隔、高劑量的給藥方式降低腎毒性，某些抗腫瘤藥物可以通過改變藥物劑型來減輕肝毒性等，當(dāng)然最重要的是避免聯(lián)合使用肝腎毒性有疊加的藥物，比如順鉑和阿米卡星等。

最后，可以適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行預(yù)防治療，比如水化或堿化尿液，可以預(yù)防腎損害，對既往有肝損傷病史的患者，可以預(yù)防使用護(hù)肝藥。但需要注意，預(yù)防用藥不可濫用，因為這些藥物本身也不能完全保證不會對肝腎功能產(chǎn)生影響。

老年人用藥掌握3大原則

隨著年齡導(dǎo)致人體的生理功能發(fā)生變化，肝臟的代謝解毒能力和腎臟的排泄能力在老年人中，都會發(fā)生減退，其程度與年齡、健康狀況和合并疾病都有關(guān)聯(lián)。所以老年人用藥應(yīng)遵循以下原則。

受益原則 用藥應(yīng)有明確的指征，能確實對改善疾病或癥狀有顯著療效，切不可輕信傳言?！伴偕茨蟿t為橘，生于淮北則為枳”的道理同樣適用于藥物治療。

5種藥物原則 現(xiàn)在提倡老年人聯(lián)合用藥盡量不要超過5種，否則發(fā)生相互作用的幾率大大增加，如果超過了5種藥物，建議咨詢醫(yī)師或藥師是否必要以及應(yīng)如何正確服用。而這5種藥物中，還應(yīng)盡量避免復(fù)方制劑，尤其是復(fù)方中藥、復(fù)方感冒藥中成分復(fù)雜，切不可亂服，使用前應(yīng)明確其中的成分與其他正在服用的藥物是否有重復(fù)，或者是否有嚴(yán)重的肝腎毒性。

低劑量短程原則 服藥應(yīng)從低劑量開始，疾病或癥狀控制后，應(yīng)及時停藥。

李娟，女，副主任藥師，現(xiàn)任華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部副主任，兼任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會臨床安全用藥委員會理事、中國藥理學(xué)會治療藥物監(jiān)測研究專業(yè)委員會治療藥物監(jiān)測研究兒童學(xué)組委員、湖北省藥學(xué)會藥學(xué)信息專業(yè)委員會常務(wù)委員、湖北省醫(yī)院評審骨干專家。主編、參編《臨床用藥指南》、《醫(yī)院常用藥物手冊》等多部專著。

桂玲，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥師。從事專職臨床藥師工作十年，專注藥物的臨床合理應(yīng)用，尤其是抗腫瘤藥和鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的預(yù)防及處理。