馮 雷，吳大軍

(北京衛(wèi)星環(huán)境工程研究所，北京 100094)

0 引言

航天器研制是極為復(fù)雜的系統(tǒng)工程[1]。其中，AIT(裝配、集成、測(cè)試)過程是航天器研制過程的重要環(huán)節(jié)，其完成水平對(duì)航天器的質(zhì)量及可靠性具有決定性的影響。北京衛(wèi)星環(huán)境工程研究所承擔(dān)著我國(guó)神舟載人飛船、天舟貨運(yùn)飛船、嫦娥系列衛(wèi)星、北斗導(dǎo)航衛(wèi)星、高分觀測(cè)衛(wèi)星、東方紅平臺(tái)通信衛(wèi)星的AIT工作，研制過程中存在一系列關(guān)鍵的安全控制點(diǎn)，不僅涉及起重作業(yè)、壓力容器作業(yè)、有毒有害作業(yè)、高處作業(yè)、密閉環(huán)境作業(yè)等常規(guī)危險(xiǎn)操作，同時(shí)還有火工產(chǎn)品作業(yè)、低溫真空作業(yè)、大量級(jí)振動(dòng)試驗(yàn)作業(yè)等特殊危險(xiǎn)操作[2]，出現(xiàn)任一紕漏，不僅會(huì)嚴(yán)重威脅操作人員的人身安全，還可能對(duì)航天器研制的成敗造成無可挽回的重大影響，包括貴重產(chǎn)品損毀帶來的巨大經(jīng)濟(jì)損失。因此，航天器AIT過程中必須確保安全生產(chǎn)，不斷提高安全管理水平，建立將事故消弭于未然的長(zhǎng)效機(jī)制。

根據(jù)海因里希事故理論，每一起事故的發(fā)生，背后隱藏著若干個(gè)未遂事件[3-4]。對(duì)未遂事件進(jìn)行規(guī)范、有效的管控是切斷事故因果連鎖、防止事故發(fā)生的有效手段[5]。

根據(jù)文獻(xiàn)[6-9]的研究，對(duì)發(fā)生的未遂事件進(jìn)行分級(jí)管理，建立規(guī)范化的記錄、解析報(bào)告，對(duì)一定時(shí)間段積累的數(shù)據(jù)進(jìn)行階段性分析，可以有效的預(yù)防類似事件的重復(fù)發(fā)生。同時(shí)也注意到，在開展未遂事件管理時(shí)，提高信息化水平可以加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析的效率、準(zhǔn)確性和直觀性。因此，結(jié)合單位安全生產(chǎn)工作特點(diǎn)和需求，對(duì)未遂事件的管理模式和流程進(jìn)行系統(tǒng)的構(gòu)建，利用EXCEL服務(wù)器，建立了未遂事件管理系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)了未遂事件的“上報(bào)-信息錄入-數(shù)據(jù)分析-整改驗(yàn)證”流程的有效閉環(huán)；同時(shí)，運(yùn)用歷史未遂事件數(shù)據(jù)，進(jìn)行多維度解析和定性、定量分析，分析未遂事件深層次的原因，為下一步的重點(diǎn)工作和持續(xù)改進(jìn)方向提供決策支持。

1 航天器AIT作業(yè)中未遂事件管理流程設(shè)計(jì)

在北京衛(wèi)星環(huán)境工程研究所以往的安全管理實(shí)踐中，對(duì)未遂事件采取“發(fā)現(xiàn)一起，查處一起”的模式，雖然發(fā)揮了一定作用，但該模式過于簡(jiǎn)單粗獷，信息的積累和分析應(yīng)用不夠，信息的來源和全員參與度不夠，缺乏系統(tǒng)性和長(zhǎng)效性，難以從根本上根除同類事件的重復(fù)發(fā)生。針對(duì)以上不足，設(shè)計(jì)了未遂事件管理流程，如圖1。

圖1 未遂事件管理流程Fig.1 Flow chart of near-miss incident management

1.1 信息獲取

從圖1可以看出，未遂事件信息的獲取是整個(gè)流程的起點(diǎn)也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，主要有2個(gè)渠道：“檢查發(fā)現(xiàn)”和“主動(dòng)上報(bào)”。“檢查發(fā)現(xiàn)”是各級(jí)安全管理人員根據(jù)安全檢查管理辦法要求，通過對(duì)所管轄范圍開展安全檢查，發(fā)現(xiàn)、上報(bào)未遂事件；而“主動(dòng)上報(bào)”是管理流程中新增的一個(gè)重要信息渠道，通過大力開展宣傳教育培訓(xùn)，鼓勵(lì)廣大員工積極主動(dòng)上報(bào)未遂事件，力求達(dá)到全員參與，盡可能地不遺漏一起未遂事件。

根據(jù)文獻(xiàn)[10-11]的研究結(jié)果，未遂事件的主動(dòng)上報(bào)在開始階段一般效果不佳，員工由于擔(dān)心追責(zé)等種種原因往往不愿上報(bào)。針對(duì)這種情形，在系統(tǒng)中設(shè)計(jì)了匿名上報(bào)流程，通過賦予車間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)看板計(jì)算機(jī)操作相關(guān)權(quán)限，讓一線員工可以隨時(shí)隨地自主報(bào)送發(fā)現(xiàn)的問題。由于看板計(jì)算機(jī)的登錄IP為公用IP，無法對(duì)填報(bào)人進(jìn)行追查，徹底打消了員工的顧慮。同時(shí)，對(duì)匿名上報(bào)的未遂事件，設(shè)置了現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查環(huán)節(jié)，由專職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)其真實(shí)性。

1.2 事件信息的統(tǒng)計(jì)解析

EXCEL服務(wù)器是由勤哲公司開發(fā)的面向最終用戶的信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)工具與運(yùn)行平臺(tái)，可以靈活地建立適合需要的管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)管理信息化[12]。EXCEL服務(wù)器系統(tǒng)界面簡(jiǎn)潔、操作易上手、后臺(tái)數(shù)據(jù)提取和處理均十分便捷。在參考文獻(xiàn)[13-14]的研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合EXCEL服務(wù)器數(shù)據(jù)處理特點(diǎn)，將未遂事件信息結(jié)構(gòu)化分類，編制了未遂事件報(bào)表模版，如表1所示。

表1 利用EXCEL服務(wù)器進(jìn)行未遂事件管理示例

針對(duì)未遂事件結(jié)構(gòu)化信息，在EXCEL服務(wù)器上建立起處理流程，通過流程內(nèi)賦予各級(jí)安全管理人員相應(yīng)權(quán)限，可對(duì)獲得的未遂事件信息進(jìn)行處理和初步解析；通過控制表格表頭下拉菜單選項(xiàng)，界定了各解析維度的可選內(nèi)容，確保事件分析規(guī)范。

1.3 未遂事件危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定

利用格萊姆打分法來評(píng)定未遂事件的危險(xiǎn)等級(jí)[15]，其基本規(guī)則為：

D=L×E×C

(1)

其中：L為發(fā)生事故的可能性：10為完全可能預(yù)料；6為相當(dāng)可能；3為可能，但不經(jīng)常；1為可能性小，完全意外；0.5為很不可能，可以設(shè)想；0.2為極不可能；0.1為實(shí)際不可能；E為暴露于危險(xiǎn)環(huán)境的頻繁程度：10為連續(xù)暴露；6為每天工作時(shí)間暴露；3為每周1次暴露；2為每月1次暴露；1為每年幾次暴露；0.5為非常罕見地暴露；C為發(fā)生事故產(chǎn)生的后果：100為大災(zāi)難，許多人死亡；40為災(zāi)難，數(shù)人死亡；15為非常嚴(yán)重，1人死亡；7為嚴(yán)重，重傷；3為重大，致殘；1為引人注目，需要救護(hù)；D為危險(xiǎn)等級(jí)劃分：>320為極其危險(xiǎn)，不可能繼續(xù)作業(yè)(5級(jí))；160～320為高度危險(xiǎn)，要立即整改(4級(jí))；70～160為顯著危險(xiǎn)，需要整改(3級(jí))；20～70為一般危險(xiǎn)，需要注意(2級(jí))；<20為稍有危險(xiǎn)，可以接受(1級(jí))。

以表1未遂事件為例，高空作業(yè)屬于常規(guī)作業(yè)，每天均有暴露；由于人員安全意識(shí)較強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)豐富，發(fā)生意外可能性?。坏绻l(fā)生墜落最壞可能導(dǎo)致2～3人傷亡，結(jié)果是災(zāi)難性的。因此經(jīng)過計(jì)算可知：

D=L×E×C=1×6×40=240

(2)

該事件屬于4級(jí)危險(xiǎn)事件。

1.4 整改的觸發(fā)和閉環(huán)

未遂事件的整改級(jí)別由其危險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)表2的條件相應(yīng)地觸發(fā)，按相應(yīng)的整改要求整改后，由安全生產(chǎn)專職管理人員進(jìn)行效果驗(yàn)證審核，完成閉環(huán)。整改不僅包括現(xiàn)場(chǎng)處理和險(xiǎn)情控制措施，同時(shí)包括對(duì)杜絕同類事件發(fā)生的后續(xù)整改措施。

表2 未遂事件分級(jí)整改觸發(fā)條件

1.5 未遂事件的深入分析與PDCA應(yīng)用

針對(duì)進(jìn)入EXCEL服務(wù)器系統(tǒng)的各類未遂事件，安全生產(chǎn)專職管理人員定期(如每季度和每年度)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和深層次的原因分析，找出未遂事件發(fā)生的根本原因、共性特征和安全管理體系上的薄弱環(huán)節(jié)，相關(guān)分析報(bào)告提交安全生產(chǎn)例會(huì)及年度安全生產(chǎn)工作會(huì)議，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)措施，以實(shí)現(xiàn)職業(yè)健康安全管理體系[16]的持續(xù)改進(jìn)。

2 航天器AIT未遂事件維度分析

2.1 航天器AIT未遂事件形成原因分析

從成因角度對(duì)未遂事件進(jìn)行分析，有助于從根本上消除未遂事件；同時(shí)，通過對(duì)一定量的未遂事件成因的統(tǒng)計(jì)分析，有利于找出共性特征，進(jìn)行系統(tǒng)地整改。

通過從人、物、環(huán)境、管理4個(gè)方面，對(duì)以往未遂事件的成因進(jìn)行分析歸納，航天器AIT未遂事件的主要原因類別如下，包括作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱、安全責(zé)任未落實(shí)等9個(gè)主要類別。

圖2 未遂事件形成原因Fig.2 Reasons of near-miss incidents

其中，2014—2016年度未遂事件按成因類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其數(shù)量及分布如表3。

從中可以看出，最突出的原因?yàn)?“現(xiàn)場(chǎng)管理不到位”，事件數(shù)量和占比均位于前列，是安全管理體系中一個(gè)重大薄弱環(huán)節(jié)，反映了工作過程中和完工后的安全檢查和管理仍不完善，導(dǎo)致不安全狀態(tài)和不安全行為未得到及時(shí)的糾正，從而形成事故隱患。針對(duì)這一薄弱環(huán)節(jié)，通過分解安全生產(chǎn)責(zé)任并制定看板，制訂現(xiàn)場(chǎng)管理“十條禁令”等多項(xiàng)措施，一定程度上減少了現(xiàn)場(chǎng)管理不到位問題的發(fā)生，但仍需要繼續(xù)加強(qiáng)。

表3 2014—2016年度未遂事件數(shù)量VS形成原因?qū)Ρ确植?/p>

表中另一個(gè)突出的情況是，2016年“物資設(shè)備保障不到位”、“安全設(shè)施缺陷”原因?qū)е碌奈此焓录蠓黾樱M(jìn)一步分析其原因，與其相對(duì)應(yīng)的是，任務(wù)量激增導(dǎo)致相應(yīng)的工藝準(zhǔn)備尚不夠充分，安全防護(hù)措施不夠完備。根據(jù)這一分析結(jié)果，加強(qiáng)了相應(yīng)物資保障采購、設(shè)備更新、項(xiàng)目整改和安全防護(hù)設(shè)施的專項(xiàng)整改落實(shí)。

“場(chǎng)地環(huán)境不符合要求”在3 a間均占比不高，反映出基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)較高，“三同時(shí)”工作落實(shí)比較到位。

此外，2014—2016年間“人”和“管理”方面的原因?qū)е碌奈此焓录傮w呈下降趨勢(shì)，反映了員工整體安全素質(zhì)的提高和安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

2.2 航天器AIT未遂事件業(yè)務(wù)模塊分析

在航天器AIT安全管理過程中，主要包括總裝作業(yè)、熱真空環(huán)境試驗(yàn)等如下9個(gè)業(yè)務(wù)模塊。

一般情況下，未遂事件的數(shù)量隨業(yè)務(wù)量的增加呈增加趨勢(shì)，因此，結(jié)合生產(chǎn)流程及業(yè)務(wù)量，對(duì)未遂事件進(jìn)行業(yè)務(wù)模塊維度統(tǒng)計(jì)分析，可以為計(jì)劃的合理制訂、任務(wù)的合理分配和資源的合理配置提供決策支持或預(yù)警。

2014—2016年度未遂事件按照業(yè)務(wù)模塊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其分布如表4。

圖3 北京衛(wèi)星環(huán)境工程研究所業(yè)務(wù)模塊Fig.3 Fields of service of BISEE

表4 2014—2016年度未遂事件數(shù)量VS業(yè)務(wù)模塊對(duì)比分布

從表4中可以看出，以熱真空環(huán)境試驗(yàn)、動(dòng)力學(xué)環(huán)境試驗(yàn)、空間環(huán)境效應(yīng)試驗(yàn)為代表的星船環(huán)境試驗(yàn)未遂事件占比較大且在2016年激增，說明隨著“十二五”期間建設(shè)的新型試驗(yàn)設(shè)備全部投入使用后，新設(shè)備、新環(huán)境、新技術(shù)、新工藝帶來了新的挑戰(zhàn)，需要加大對(duì)環(huán)境試驗(yàn)相關(guān)部門的安全投入。而星船總裝相關(guān)問題數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定，占比下降，反映了總裝作業(yè)安全管理保持了較高的控制力度，仍需持續(xù)關(guān)注。

2.3 航天器AIT未遂事件發(fā)現(xiàn)方式分析

未遂事件的發(fā)現(xiàn)方式見圖4，其中，檢查發(fā)現(xiàn)包括上級(jí)、部級(jí)和室級(jí)檢查，主動(dòng)上報(bào)包括班組和崗位人員上報(bào)。

圖4 未遂事件發(fā)現(xiàn)方式Fig.4 Mechanisms of near-miss incident report

2014—2016年度未遂事件數(shù)量按照發(fā)現(xiàn)方式維度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其分布如表5。

表5 2014—2016年度未遂事件數(shù)量VS業(yè)務(wù)模塊對(duì)比分布

從表5中可以看出，通過“檢查發(fā)現(xiàn)”渠道檢查出的事件占比保持在大多數(shù)，反映出目前情況下各級(jí)安全檢查的重要性，安全檢查工作不能松懈；但同時(shí)也應(yīng)注意到，“主動(dòng)上報(bào)”中的“崗位人員上報(bào)”事件數(shù)量在不斷增加，說明員工參與意識(shí)不斷上升，積極發(fā)現(xiàn)和敢于上報(bào)未遂事件的氛圍在逐漸形成。

3 未遂事件形成原因的層次分析

層次分析法(AHP)是美國(guó)T.L.Saaty[17]提出的一種系統(tǒng)分析方法，它把人的決策思維過程層次化、數(shù)量化、模型化，并用數(shù)學(xué)手段為分析、決策提供定量的依據(jù)，是一種對(duì)抽象目標(biāo)進(jìn)行定量分析的有效方法。其基本原理是把管理目標(biāo)分解為各個(gè)組成因素，將因素的支配關(guān)系分組形成有序的遞階層次結(jié)構(gòu)，通過兩兩比較的方式確定層次中諸因素的相對(duì)重要性并排序。該方法廣泛用于管理評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較、資源規(guī)劃分析、人員素質(zhì)測(cè)評(píng)及安全經(jīng)濟(jì)分析等方面。

其分析過程分為4步[18]：

1)確定對(duì)管理目標(biāo)的影響因素，分析各因素之間的關(guān)系，建立遞階層次結(jié)構(gòu)。

2)對(duì)同一層次的各影響因素之問的關(guān)于上層次中某一準(zhǔn)則的重要性進(jìn)行兩兩比較，構(gòu)造判斷矩陣。

3)由判斷矩陣計(jì)算比較影響因素對(duì)于該準(zhǔn)則的相對(duì)權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

4)計(jì)算底層影響因素對(duì)系統(tǒng)目標(biāo)的合成權(quán)重，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，并予以排序。

利用層次分析法，可以對(duì)未遂事件形成原因的的重要性進(jìn)行分析計(jì)算，為重點(diǎn)持續(xù)改進(jìn)方向提供依據(jù)。通過組織15位安全管理人員和員工代表，利用1～9標(biāo)度法對(duì)形成原因進(jìn)行評(píng)估，得到判斷矩陣，并利用 MATLAB軟件編程計(jì)算，得到各影響因素權(quán)重值如表6。

表6 航天器AIT未遂事件形成原因?qū)哟畏治鼋Y(jié)果

通過AHP法定量計(jì)算可以發(fā)現(xiàn)：

1)管理類成因總權(quán)重達(dá)0.62，是持續(xù)改進(jìn)的工作重點(diǎn)。其中現(xiàn)場(chǎng)管理不到位問題權(quán)重占0.387，結(jié)合維度定性分析結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位問題是持續(xù)改進(jìn)中的重中之重。

2)人、物、環(huán)境三類成因權(quán)重值接近，均低于15%，說明設(shè)備設(shè)施、環(huán)境及員工安全素質(zhì)水平較好，從各權(quán)重上來看，在后續(xù)工作中仍應(yīng)加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育、危險(xiǎn)源辨識(shí)、物資設(shè)備保障和場(chǎng)地環(huán)境改善等。

4 結(jié)論

1)航天器AIT對(duì)安全生產(chǎn)水平要求極高，加強(qiáng)對(duì)未遂事件的管控是提高航天器AIT安全管理水平、將事故消弭于未然的有效機(jī)制。

2)利用EXCEL服務(wù)器系統(tǒng)建立未遂事件信息化管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，簡(jiǎn)潔便捷、易各級(jí)人員操作；獲取未遂事件信息是管理系統(tǒng)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)進(jìn)一步鼓勵(lì)、引導(dǎo)全員主動(dòng)上報(bào)未遂事件。

3)對(duì)歷年未遂事件進(jìn)行多維度分析以及對(duì)未遂事件形成原因進(jìn)行AHP分析，對(duì)深入查找安全管理薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)安全管理體系具有重要指導(dǎo)作用。

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