岳 辰，趙 琳，畢建蕾

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116027)

病例報(bào)告

陰式全子宮切除術(shù)后陰道穹窿破裂合并小腸脫出1例

岳 辰，趙 琳，畢建蕾

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116027)

陰道穹窿破裂；小腸脫出；骶骨固定術(shù)

1 臨床資料

患者，73歲，因“經(jīng)陰式子宮切除術(shù)后3年，陰道后壁膨出2年半，排便后腸管脫出3小時(shí)”為主訴于2015年12月24日11時(shí)11分急診由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院?；颊呒韧?年前于外院因“子宮脫垂Ⅲ度” 行陰式全子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后半年患者出現(xiàn)站立時(shí)陰道后壁部分膨出，如雞蛋大小，伴有尿頻，尿急等不適主訴，于就診醫(yī)院行子宮托間斷放置治療2.5年。患者于發(fā)病4天前自行取出子宮托清洗后未再放置，發(fā)病當(dāng)日晨起排便時(shí)突發(fā)劇烈咳嗽后，發(fā)現(xiàn)陰道后壁膨出加重，并見似腸管脫出，同時(shí)伴有難以忍受腹痛及排尿困難癥狀。急診就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，并以“急性腸脫出”轉(zhuǎn)入我院。入院查體：外陰口可見部分腸管約30 cm，色鮮紅，水腫明顯，腸壁明顯增厚，表面可見炎性滲出，為灰白色滲出液，腸管有輕微蠕動(dòng)?；颊呒韧几稍锞C合征繼發(fā)肺間質(zhì)病變；橋本氏甲狀腺炎 甲狀腺功能減退期；骨質(zhì)疏松癥 胸腰椎壓縮性骨折；高血壓病3級(jí)；陳舊性腦梗塞等多種合并癥，無血糖異常病史。入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞18.97×109/L,中性粒細(xì)胞16.55×109/L,中性粒細(xì)胞百分比87.4%，紅細(xì)胞4.22× 1012/L,血紅蛋白119.00 g/L。入院后患者血糖為5.6 mmol/L,余化驗(yàn)結(jié)果未見明顯異常?？紤]患者小腸經(jīng)陰道脫出，腸管水腫明顯，無法經(jīng)陰道內(nèi)還納，遂擬急診在全麻下行經(jīng)腹腸還納術(shù)。消毒術(shù)野后，用無菌溫生理鹽水反復(fù)清洗脫出腸管，自腹腔內(nèi)輕柔還納，大部分小腸沿破裂口脫出陰道外，長約30 cm。腸管還納后探查見：陰道斷端菲薄，可見長4 cm破裂口，破裂口周圍可見瘢痕樣攣縮壞死樣組織，陰道前后壁粘膜具有一定張力及彈性，考慮患者長期慢性咳嗽，此次主要為陰道穹窿破裂所致小腸脫出，為防止術(shù)后再次穹窿脫垂，決定行陰道穹窿修剪縫合后陰道骶骨固定術(shù)。修剪陰道破裂口周圍壞死組織，分離膀胱陰道間隙及直腸陰道間隙長達(dá)3 cm，0號(hào)薇蕎線連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端。剪開右側(cè)后盆壁，分離骶岬前區(qū)域腹膜至骶前縱韌帶，分離并外推右側(cè)輸尿管及直腸，將網(wǎng)格補(bǔ)片(Ethicon UMM3強(qiáng)生 15 cm×15 cm)分別剪成15 cm×3 cm及4 cm×3 cm兩片，將兩塊補(bǔ)片距長補(bǔ)片頂端4 cm處絲線縫合一邊緣自制成“Y”型補(bǔ)片，4號(hào)絲線將補(bǔ)片的一端縫合固定于陰道前后壁粘膜下層，另一端縫合固定于骶前縱韌帶平第一骶椎椎體面無血管區(qū)。將補(bǔ)片包埋于腹膜后關(guān)閉右側(cè)后腹膜，關(guān)腹前無菌生理鹽水及甲硝唑反復(fù)沖洗腹腔，留置少量甲硝唑于腹腔內(nèi)預(yù)防感染，并留置盆腔引流管1枚。術(shù)后靜點(diǎn)頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合奧硝唑雙聯(lián)抗生素預(yù)防感染治療7日。術(shù)后第7日切口間斷拆線，切口愈合良好出院，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查陰道斷端愈合良好，穹窿頂端懸吊滿意，無補(bǔ)片外露。

2 討 論

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapsed, POP)是當(dāng)盆底支持組織退化，創(chuàng)傷，先天發(fā)育不良或某些疾病引起的損傷，張力減低導(dǎo)致其支持功能減退，使女性生殖器官和相鄰器官向下移位，臨床主要表現(xiàn)為陰道前壁脫垂，陰道后壁脫垂及子宮脫垂[1]。常見的手術(shù)治療方案有陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、曼氏術(shù)、以及各種陰道斷端懸吊術(shù)等。絕經(jīng)后患者發(fā)生POP可能性增加，且隨著年齡的增高其發(fā)病率有增加的趨勢，提示POP的發(fā)生與雌激素水平下降有關(guān)。絕經(jīng)后婦女隨著雌激素及其受體含量下降，引起盆底肌肉及筋膜部分血管收縮及閉合，盆底肌肉及筋膜因血供減少而萎縮變薄，引起盆底組織及子宮韌帶張力明顯下降。手術(shù)通過切除脫垂的子宮體及膨出的陰道前后壁，使自身陰道壁所形成的瘢痕組織加固，從而增加盆底組織約50%的強(qiáng)度，達(dá)到治療的目的。1861年Samuel開展了第1例陰式子宮全切除術(shù)治療子宮脫垂[2]，后人將其廣泛應(yīng)用于臨床。但是傳統(tǒng)的手術(shù)并不能完全解決陰道頂部脫垂的問題。根據(jù)我國的流行病學(xué)調(diào)查，單純子宮全切+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)38.4%～54%[3]。而國外的研究得出復(fù)發(fā)率雖與我國研究不一，但其復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)率分別高達(dá)12%～41%，20%～40%[4]，這些數(shù)據(jù)均提示傳統(tǒng)手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的因素很多，主要與患者年齡偏大，提重物等增加腹壓的動(dòng)作，慢性肺部疾病長期咳嗽，吸煙以及肥胖等有關(guān)[5]。

由于子宮脫垂多見于老年患者，老年患者各臟器生理功能減退，通常多合并各種內(nèi)科疾病，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。老年人多合并心血管疾病，術(shù)前應(yīng)糾正心肺功能，對血壓高者，應(yīng)予降壓治療，合并糖尿病的患者，術(shù)前將血糖控制為6.7～11.1 mmol/L范圍內(nèi),術(shù)后應(yīng)用胰島素控制血糖以利于傷口愈合。為避免術(shù)后陰道斷端傷口愈合不良，行陰式全子宮切除術(shù)后患者應(yīng)避免長期站立，蹲位的工作和過強(qiáng)的勞動(dòng)，及時(shí)治療慢性咳嗽及便秘，避免腹腔內(nèi)壓力長期增加，降低患者術(shù)后陰道殘端脫垂及復(fù)發(fā)率。絕經(jīng)后老年女性多會(huì)因卵巢功能減退而導(dǎo)致陰道壁萎縮，陰道壁黏膜變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原減少使得陰道的pH值增高，嗜酸性乳桿菌失去其優(yōu)勢作用，引起陰道內(nèi)局部抵抗力降低，使其他的病菌過度繁殖入侵引起炎癥。對于老年患者應(yīng)及時(shí)改善陰道內(nèi)環(huán)境，避免因陰道黏膜萎縮，變薄引起的陰道組織的破損。

行修補(bǔ)手術(shù)同時(shí)將陰道頂端懸吊可以大大減少術(shù)后陰道穹窿脫垂。陰道骶骨和陰道骶棘韌帶固定術(shù)是治療中骨盆POP的常見術(shù)式，馮煒煒等人通過比較腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)和腹腔鏡下保留子宮骶骨固定術(shù)，骶棘韌帶固定術(shù)三種手術(shù)方式治療POP的中期療效。得出腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)能明顯改善中骨盆的缺陷，術(shù)后病率和復(fù)發(fā)率最低，優(yōu)于其他兩種手術(shù)方式，可以明顯提高患者的生活質(zhì)量，緩解患者的腸道和泌尿系癥狀的結(jié)論[6]。Thibault等[7]認(rèn)為腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)能明顯恢復(fù)重度POP患者的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。

1957年Arthure、Savage首次報(bào)道了將陰道后穹隆固定于骶骨前縱韌帶上，稱之為陰道骶骨固定術(shù)(sacralcolpopexy, SC)，后人不斷改良該術(shù)式，現(xiàn)腹腔鏡下骶骨固定術(shù)為骶骨固定術(shù)的主導(dǎo)術(shù)式，其原理為利用骶骨的前縱韌帶具有一定的剛度及強(qiáng)度，將陰道穹窿縫合或打釘固定于該韌帶上，用于治療陰道穹窿脫垂或子宮脫垂的患者。陳禮全等[8]通過對女性尸體骶前縱韌帶分段后進(jìn)行離體拉伸實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)第一骶椎(S1)處的骶骨前縱韌帶厚度最厚，強(qiáng)度及剛度最大，為陰道骶骨固定術(shù)的最佳的縫合部位，而本例我們也選擇了S1椎體平面的骶前縱韌帶作為骶骨固定術(shù)的縫合部位，從而減少術(shù)中引起的骶前血管損傷及術(shù)后復(fù)發(fā)。在手術(shù)縫合過程中需要注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)中應(yīng)盡量避免因牽拉等原因使輸尿管附著的組織移位，進(jìn)而堵塞輸尿管的情況。因而在縫合之前，先將其盆腔邊緣到宮頸水平的輸尿管游離出來，避免因輸尿管成角和折疊而引起扭曲梗阻。分離直腸陰道間隙時(shí)于直腸右側(cè)間隙的黃色脂肪組織外側(cè)進(jìn)行分離直腸陰道間隙，充分保護(hù)輸尿管。(2)選用聚丙烯網(wǎng)片，根據(jù)陰道前后壁脫垂程度調(diào)整網(wǎng)片的長度，進(jìn)行網(wǎng)片的裁剪。(3)關(guān)閉骶前間隙的腹膜，使網(wǎng)片完全腹膜化，避免因網(wǎng)片的直接暴露于盆腹腔引起的網(wǎng)片的侵蝕，暴露等。本例患者應(yīng)用患者的自身組織作為懸吊點(diǎn)進(jìn)行盆底的重建，手術(shù)方式簡便，效果持久可靠，有效避免再次出現(xiàn)脫垂現(xiàn)象。

本病例患者為陰式全子宮切除術(shù)后穹窿破裂所致小腸脫出，患者為老年女性，既往有陰式全子宮切除后因再次發(fā)生穹窿及陰道后壁膨出長期上子宮托病史，且合并慢性肺部疾病長期咳嗽及便秘等誘發(fā)盆腔臟器脫垂高危因素，傳統(tǒng)陰道修補(bǔ)手術(shù)不足以抵御再次發(fā)生陰道后穹窿脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。本病例采用陰道骶骨前固定術(shù)既可以懸吊已經(jīng)薄弱的陰道頂端，又可以借助補(bǔ)片加固陰道壁強(qiáng)度，使盆底支撐組織具有足夠的受力點(diǎn),達(dá)到重建支持組織的目的，有效防止陰道穹窿再次破裂，腸管脫出。因?yàn)槭羌毙躁幍礼妨屏?，破裂口周圍陰道壁不可避免存在炎性反?yīng)，手術(shù)中除要充分修剪周圍壞死組織外，還要徹底止血?jiǎng)?chuàng)面，術(shù)后足量靜點(diǎn)抗生素預(yù)防感染，防止因局部感染導(dǎo)致的修補(bǔ)失敗。術(shù)后應(yīng)定期隨訪，加強(qiáng)患者術(shù)后教育，避免從事長期站立、蹲位的工作及過強(qiáng)的勞動(dòng)，及時(shí)治療慢性咳嗽及便秘，防止腹腔內(nèi)壓力長期增加，降低患者術(shù)后陰道殘端脫垂及復(fù)發(fā)幾率。

[1] 任琛琛. POP患者盆底組織中MMP-3、TIMP-3的研究[J]. 中國婦幼保健, 2008, 23(20):2869-2871.

[2] 孟文彬, 宋靜慧. 盆底功能障礙性疾病的研究進(jìn)展[J]. 國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志, 2016, 35(01):73-77.

[4] 羅靜, 彭桂華. Prolift盆底重建術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療盆腔臟器脫垂的臨床比較[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2012, 14(12):26-29.

[5] Amblard J, Cosson M, Dabadie-Louasil C, et al. Du TVM au Prolift?(Gynecare): évolution d’une technique de renfort prothétique pour la cure de prolapsus par voie vaginale à propos d’une série multicentrique rétrospective de 794 patientes (684 TVM/110 Prolift?)[J]. Pelv Perineol, 2007, 2(1):3-11.

[6] 朱蘭,郎景和.女性盆底學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：167-172.

[7] 馮煒煒, 張楚瑤, 陳義松,等. 腹腔鏡下陰道骶骨/子宮骶骨固定術(shù)和經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療盆底器官脫垂的中期療效比較[C]// 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十次全國婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議. 2012.

[8] Thibault F, Costa P, Thanigasalam R, et al. Impact of laparoscopic sacrocolpopexy on symptoms, health-related quality of life and sexuality: a medium-term analysis[J]. BJU Int, 2013, 112(8):1143-1149.

[9] 陳禮全, 張曉薇. 骶前縱韌帶生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2011(01):27-30.

岳 辰(1988-)，女，住院醫(yī)師。E-mail：ahkenyue@aliyun.com

趙 琳，教授。E-mail：zhaolin5517@hotmail.com

10.11724/jdmu.2017.06.22

R713

B

1671-7295(2017)06-0612-03

岳辰，趙琳，畢建蕾.陰式全子宮切除術(shù)后陰道穹窿破裂合并小腸脫出1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(6)：612-614.

2016-08-11；

2017-10-29)