華 穎

·博士論文摘登·

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)自治管理模式研究

華 穎

德國(guó)是現(xiàn)代社會(huì)保障制度起源地，而醫(yī)療保險(xiǎn)又是德國(guó)社會(huì)保障制度建立之開(kāi)端。究其歷史，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到了社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治與歷史文化等多因素的影響，是在勞工強(qiáng)烈反抗、勞資沖突尖銳的背景下，不同派別的政治精英與知識(shí)精英相互博弈的結(jié)果。其最突出的特點(diǎn)就是在建制之初確立了自治管理體制與機(jī)制，其內(nèi)部治理表現(xiàn)為勞資自治、專(zhuān)業(yè)自治與共同自治特色，外部治理則呈現(xiàn)出議會(huì)立法、行政監(jiān)督、司法裁判、自治管理機(jī)構(gòu)實(shí)施等的有序復(fù)合構(gòu)架，后來(lái)又表現(xiàn)出在國(guó)家干預(yù)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下加以重塑的發(fā)展趨勢(shì)。其值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)是尊重本國(guó)國(guó)情，堅(jiān)持責(zé)任均擔(dān)、勞資共治，堅(jiān)持立法先行、依法實(shí)施。

醫(yī)療保險(xiǎn)；自治管理；德國(guó)經(jīng)驗(yàn)

德國(guó)是現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度的創(chuàng)制國(guó)。百余年來(lái)，德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度歷經(jīng)兩次世界大戰(zhàn)、納粹統(tǒng)治、政權(quán)更迭、國(guó)家分裂、大小經(jīng)濟(jì)危機(jī)而經(jīng)久不衰；直到今日仍基本保留著其原有構(gòu)架和核心原則，成就并維系著德國(guó)的大國(guó)崛起與繁榮。通過(guò)由法律保障的自治管理模式，有序組織和實(shí)施法定社會(huì)保險(xiǎn)制度，堪稱(chēng)德國(guó)特色。社會(huì)保險(xiǎn)的實(shí)施并非直接交由國(guó)家行政機(jī)關(guān)，而是由獨(dú)立的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。它們是自治管理的公法法人，由參保的雇員、雇主運(yùn)營(yíng)和管理，接受?chē)?guó)家的法律監(jiān)督。這是德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度保持相對(duì)穩(wěn)定和理性，并實(shí)現(xiàn)自我調(diào)節(jié)和持續(xù)發(fā)展的重要原因。

本研究是在參閱大量史料、深入實(shí)地調(diào)研相關(guān)機(jī)構(gòu)和走訪(fǎng)重要專(zhuān)業(yè)人士的基礎(chǔ)上，對(duì)德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)自治管理進(jìn)行的深入探討。由于篇幅所限，本文圍繞三個(gè)核心問(wèn)題做出簡(jiǎn)要回答：一是德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度為何選擇自治管理模式？二是醫(yī)療保險(xiǎn)的自治管理體系如何運(yùn)行，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了怎樣的影響？三是自治管理模式對(duì)中國(guó)有何借鑒性？

一、德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度為何選擇自治管理模式？

通過(guò)梳理德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)歷史淵源與發(fā)展脈絡(luò)，本研究從縱向視角揭示了這一制度的建立及其運(yùn)行機(jī)制與德國(guó)歷史文化、社會(huì)傳統(tǒng)的密切關(guān)系，它證明了社會(huì)保障制度不僅受到所處時(shí)代的經(jīng)濟(jì)、政治因素影響，同時(shí)還會(huì)受到所在國(guó)家的社會(huì)文化傳統(tǒng)影響，并不可避免地要打上其烙印。德國(guó)的社會(huì)保障作為具有德國(guó)特色的制度安排，正是集中地體現(xiàn)在遵循自治管理的傳統(tǒng)以及將此傳統(tǒng)與社會(huì)保障的現(xiàn)代性相結(jié)合上。

（一）社會(huì)保險(xiǎn)制度起源的背景和影響因素：制度產(chǎn)生和演變的四維因素

德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)創(chuàng)建的背景和影響因素，可解釋社會(huì)保險(xiǎn)為何首先發(fā)軔于德國(guó)而非其他先發(fā)工業(yè)國(guó)。對(duì)于社會(huì)保障制度有與無(wú)、水平高與低、推進(jìn)快與慢、具體模式的影響因素之解釋?zhuān)嗫蓮纳鐣?huì)保險(xiǎn)起源國(guó)的史實(shí)得到印證。a鄭功成：《文化多樣性決定著社會(huì)保障制度的多樣性》，《群言》2012年第11期。

1.社會(huì)因素決定制度的有無(wú)，新的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)呼喚制度化的解決機(jī)制

自19世紀(jì)30年代德國(guó)工業(yè)化發(fā)軔至80年代社會(huì)保險(xiǎn)制度創(chuàng)立的五十多年間，工業(yè)化進(jìn)程的洪流和產(chǎn)業(yè)工人的劇增推動(dòng)德國(guó)社會(huì)急劇轉(zhuǎn)型。產(chǎn)業(yè)工人的規(guī)模、在城市的聚集及其快速壯大的勢(shì)頭需要社會(huì)做出回應(yīng)。對(duì)于這個(gè)新群體，傳統(tǒng)的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)不再牢靠，保障功能減弱：農(nóng)奴制的廢除使得農(nóng)民不能再通過(guò)對(duì)封建容克地主的人身依附獲得保障，而手工業(yè)者實(shí)現(xiàn)自我保障和互助的組織基礎(chǔ)——行會(huì)也面臨消亡。同時(shí)，工傷事故頻發(fā)、疾病風(fēng)險(xiǎn)有增無(wú)減。社會(huì)和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型帶來(lái)新的社會(huì)問(wèn)題，個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)日益成為群體風(fēng)險(xiǎn)，客觀(guān)上要求新的應(yīng)對(duì)方式，這直接推動(dòng)了德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度從無(wú)至有。

2.經(jīng)濟(jì)因素決定待遇水平的高低，社會(huì)保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展通常是良性互動(dòng)的

相較于英國(guó)、法國(guó)而言，德國(guó)1883年醫(yī)療保險(xiǎn)首次立法時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并非最高，工業(yè)化和城市化進(jìn)程也滯后。然而德國(guó)卻率先建立了針對(duì)產(chǎn)業(yè)工人的現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度，如今發(fā)展為社會(huì)保障制度健全、經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的強(qiáng)國(guó)。德國(guó)經(jīng)驗(yàn)表明，社會(huì)保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展往往是良性互動(dòng)、相互促進(jìn)的。社會(huì)保險(xiǎn)制度的誕生對(duì)緩和勞資矛盾，提升國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力起到了重大作用，而且為經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展提供持續(xù)動(dòng)力。此外，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和財(cái)力的充裕程度，不能直接決定社會(huì)保障制度的有無(wú)和推進(jìn)快慢，但卻直接影響保障待遇水平的高低。

3.政治因素決定進(jìn)程的快慢，政治家的智慧與膽識(shí)影響制度進(jìn)程

19世紀(jì)中后期，德國(guó)勞資矛盾尖銳，工人運(yùn)動(dòng)風(fēng)起云涌。社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)勞資矛盾的調(diào)節(jié)及對(duì)勞工的安撫立竿見(jiàn)影。此外，作為老練的政治家和戰(zhàn)略家，俾斯麥推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)立法是出于對(duì)現(xiàn)實(shí)政治需要的通盤(pán)考慮，是通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段、解決社會(huì)問(wèn)題從而實(shí)現(xiàn)政治目的的方式。1871年德意志統(tǒng)一之初，外部處境艱難，英、法、俄等歐洲列強(qiáng)不愿看到統(tǒng)一強(qiáng)大的德國(guó)，這個(gè)建立伊始的帝國(guó)階級(jí)構(gòu)成復(fù)雜、內(nèi)部極不穩(wěn)定。俾斯麥需要積極采取增進(jìn)國(guó)家認(rèn)同感和凝聚力的措施，以穩(wěn)固新生帝國(guó)。社會(huì)保險(xiǎn)有助于加強(qiáng)產(chǎn)業(yè)工人與現(xiàn)存國(guó)家架構(gòu)的聯(lián)系，將工人和各邦國(guó)綁在“德意志的戰(zhàn)車(chē)上”。

當(dāng)然，率先成為立法建立現(xiàn)代社會(huì)保障制度的國(guó)家不僅需要政治魄力，還特別需要在現(xiàn)實(shí)條件的約束下注入理性。德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)立法過(guò)程也有曲折，經(jīng)歷了不同派別的政治精英與知識(shí)精英反復(fù)博弈。俾斯麥運(yùn)用其政治智慧，善用已有的組織基礎(chǔ)，加速了這一進(jìn)程。

4.歷史和文化因素決定模式的選擇，自治管理與德國(guó)傳統(tǒng)密不可分

歷史傳統(tǒng)和文化因素決定了各國(guó)在回應(yīng)類(lèi)似挑戰(zhàn)時(shí)選擇的路徑及組織方式出現(xiàn)多種狀態(tài)，深刻、長(zhǎng)期地影響著社會(huì)保障的模式選擇、政策取向和制度設(shè)計(jì)。社會(huì)保險(xiǎn)的組織管理體制必然受深層文化傳統(tǒng)因素制約。自治管理之所以被德國(guó)采納并在一百多年里運(yùn)行良好，與德國(guó)特有的自治文化和歷史傳統(tǒng)密不可分。自治管理文化在德國(guó)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，且與植根于基督教倫理的“輔助性原則”密切相關(guān)。自治管理不僅體現(xiàn)在社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也廣泛深植于德國(guó)政治、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。

在俾斯麥時(shí)期創(chuàng)建社會(huì)保險(xiǎn)制度之前，德國(guó)就存在許多行業(yè)性和地方性的互助或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其所遵循的自治傳統(tǒng)，為后續(xù)社會(huì)保險(xiǎn)立法奠定了基礎(chǔ)。最初立法時(shí)，圍繞著是新建具有強(qiáng)烈國(guó)家主義和中央集權(quán)色彩的保險(xiǎn)體系或是保留已有自治框架有過(guò)激烈辯論。但即使是鐵血宰相俾斯麥，也不得不順應(yīng)歷史傳統(tǒng)和國(guó)情，在已存在的自治性質(zhì)的分散保險(xiǎn)組織基礎(chǔ)上建立了現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（二）立法歷程：自治管理是最具策略的設(shè)計(jì)和使醫(yī)療保險(xiǎn)成為首部立法的關(guān)鍵

德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)立法開(kāi)創(chuàng)了現(xiàn)代社會(huì)保障制度的新紀(jì)元，產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響和示范效應(yīng)。其實(shí)，德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度初期立法經(jīng)歷了爭(zhēng)議妥協(xié)、曲折演進(jìn)的過(guò)程。

1.第一次工傷保險(xiǎn)立法受挫：關(guān)于籌資和組織管理模式的分歧

《工傷事故保險(xiǎn)法》是最早提上議事日程的法案，但由于各派在國(guó)家補(bǔ)貼及組織管理方式上的巨大分歧，這項(xiàng)1881年3月首次提交的法案先后兩次遭到議會(huì)否決，直到1884年方得通過(guò)。按照俾斯麥設(shè)想，工人社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家建設(shè)的一部分，社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)是中央集權(quán)式組織和管理的。這一思路指導(dǎo)下的工傷保險(xiǎn)第一版草案由于太過(guò)強(qiáng)烈的“國(guó)家社會(huì)主義”色彩aPhilip Paur,"The Corporatist Character of Bismarck's Social Policy,"European History Quarterly,1981,11(4).，受到議會(huì)各派抵制。議會(huì)反對(duì)國(guó)家補(bǔ)貼的財(cái)務(wù)安排和建立中央集中管理的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之組織安排，要求以德國(guó)各邦的地方機(jī)構(gòu)取代帝國(guó)保險(xiǎn)局，并且在財(cái)務(wù)安排上加入雇員繳費(fèi)。

2.“皇帝詔書(shū)”的發(fā)布：表明要通過(guò)國(guó)家輔助下的協(xié)會(huì)實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)

工傷保險(xiǎn)立法第一次的受挫，讓俾斯麥決定對(duì)新選舉成立的議會(huì)調(diào)整策略。1881年11月，德皇發(fā)布了被視為德國(guó)福利國(guó)家的奠基性文件的《皇帝詔書(shū)》。在組織實(shí)施方式上，該詔書(shū)對(duì)同年未能通過(guò)的《工傷保險(xiǎn)法》草案做出修正和妥協(xié)，即表示將社會(huì)和國(guó)家兩個(gè)領(lǐng)域有機(jī)結(jié)合，通過(guò)協(xié)會(huì)自下而上提供和組織保險(xiǎn)，而非全部交由國(guó)家行政機(jī)構(gòu)。這是針對(duì)俾斯麥原設(shè)想的自上而下的組織管理模式的調(diào)整，也奠定了社會(huì)保險(xiǎn)自治管理的立法基礎(chǔ)。

3.疾病保險(xiǎn)法案首獲通過(guò)：正式確立了自治的組織體制

疾病和工傷事故給德國(guó)產(chǎn)業(yè)工人帶來(lái)的后果相似，立法也基本同步。俾斯麥政府在第二次提交工傷保險(xiǎn)草案的同時(shí)，提交疾病保險(xiǎn)草案。對(duì)疾病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)安排的設(shè)想與工傷事故保險(xiǎn)一樣：國(guó)家補(bǔ)助、雇員免于繳費(fèi)bWalter Vogel,Bismarcks Arbeiterversicherung,Ihre Entstehung im Kr?ftespiel der Zeit,G.Westermann,1951,p.151.。但俾斯麥的幕僚們認(rèn)為這有違權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)原則。此外，在當(dāng)時(shí)已存在的具有醫(yī)療保障作用的疾病基金中，雇員也需繳費(fèi)。在政府提交的草案中，俾斯麥做出妥協(xié)，取消了國(guó)家補(bǔ)貼，確定雇主、雇員共同繳費(fèi)的財(cái)務(wù)機(jī)制，實(shí)施雇員和雇主的自治管理。

對(duì)疾病保險(xiǎn)草案的分歧不大，關(guān)鍵在于它保留了已存在疾病基金的核心特征，所需要的只是用法律形式強(qiáng)制化。1883年5月，草案以216票支持，66票反對(duì)獲得通過(guò)，形成《勞工疾病保險(xiǎn)法案》。但工傷保險(xiǎn)草案由于仍保留了國(guó)家補(bǔ)貼的條款再次遭到否決。此后，第三次提交的工傷保險(xiǎn)草案撤銷(xiāo)了國(guó)家補(bǔ)貼和集中管理等條款，終在1884年7月通過(guò)。

可見(jiàn)，接受自治的組織體制是德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)立法初期最具策略性的設(shè)計(jì)，也是工傷保險(xiǎn)立法兩次受阻和醫(yī)療保險(xiǎn)法案一次性通過(guò)的關(guān)鍵所在。這也證明了政治家可以影響制度推進(jìn)的快慢，但難以撼動(dòng)已經(jīng)植根于傳統(tǒng)和文化的因素。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)成為首個(gè)立法實(shí)施項(xiàng)目的原因

首先，疾病和工傷保險(xiǎn)作為恢復(fù)勞動(dòng)力的手段具有現(xiàn)實(shí)緊迫性。其次，為了瓦解阻力，立法循序漸進(jìn)、急緩有序、先易后難，由疾病和工傷保險(xiǎn)發(fā)端符合常理。再次，前期非正式的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐以及立法中對(duì)自治傳統(tǒng)的尊重和保留。在醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)間，俾斯麥政府嘗試立法的起點(diǎn)實(shí)際是工傷保險(xiǎn)。但由于對(duì)具體組織管理模式和籌資模式的分歧，工傷保險(xiǎn)草案的通過(guò)一波三折。在醫(yī)療保險(xiǎn)正式立法前，德國(guó)就已普遍存在具有醫(yī)療保障功能的疾病基金。立法時(shí)最大化的保留了其特征，尤其是雇主、雇員繳費(fèi)責(zé)任分擔(dān)和共同自治管理，因而一舉通過(guò)并成為立法成功的開(kāi)路先鋒。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)自治管理體系的運(yùn)行及其對(duì)醫(yī)保制度的影響

（一）內(nèi)部治理：勞資自治、專(zhuān)業(yè)自治、共同自治

醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部治理涉及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師協(xié)會(huì)的性質(zhì)職能、治理結(jié)構(gòu)及運(yùn)作機(jī)制等，也包括個(gè)體機(jī)構(gòu)縱向的傘狀協(xié)會(huì)組織和橫向的協(xié)會(huì)間結(jié)構(gòu)化談判。其中實(shí)際包含三種類(lèi)型的自治管理：其一，雇員、雇主代表對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的勞資自治。勞資自治既表現(xiàn)在個(gè)體醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，又表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不同層次的協(xié)會(huì)中。社會(huì)保險(xiǎn)中最重要的責(zé)任主體和利益相關(guān)者，即雇主和雇員間建立了和諧、理性的社會(huì)伙伴關(guān)系。其二，醫(yī)療服務(wù)提供方以醫(yī)師協(xié)會(huì)、牙醫(yī)協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)為載體的專(zhuān)業(yè)自治；這些協(xié)會(huì)同樣是自治管理的公法法人。其三，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其協(xié)會(huì)與醫(yī)師協(xié)會(huì)、牙醫(yī)協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)通過(guò)談判協(xié)商機(jī)制實(shí)現(xiàn)的共同自治。共治雙方通過(guò)協(xié)商締結(jié)契約，擬定具體的實(shí)施細(xì)節(jié)，共同治理醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，以保障被保險(xiǎn)人獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，同時(shí)也使醫(yī)療行為獲得適當(dāng)?shù)闹Ц丁?/p>

（二）外部治理：議會(huì)立法、行政監(jiān)督、司法裁判、自治管理機(jī)構(gòu)實(shí)施

在立法先行的基礎(chǔ)上，德國(guó)構(gòu)建了立法機(jī)構(gòu)、行政機(jī)構(gòu)、司法機(jī)構(gòu)、自治管理（實(shí)施）機(jī)構(gòu)各司其責(zé)、獨(dú)立而又相互制約的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制。雇主、雇員勞資共同自治下的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與行政、司法、立法部門(mén)的權(quán)力、責(zé)任得以清晰劃分和制衡。議會(huì)是立法機(jī)關(guān)，提供了各方公開(kāi)透明博弈的平臺(tái)。立法程序清晰、明確，有嚴(yán)格的條件、時(shí)間限制等程序規(guī)定。同時(shí)通過(guò)聽(tīng)證環(huán)節(jié)、聯(lián)邦參議院（Bundesrat）和議院（Bundestag）的設(shè)置、兼顧和平衡各方利益、以整體上中立理性的態(tài)度進(jìn)行決策，一旦法律頒布實(shí)施也較易得到接受和推行。行政機(jī)關(guān)基于法定授權(quán)和規(guī)則，監(jiān)督各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)活動(dòng)嚴(yán)格依照有關(guān)法律進(jìn)行。政府職責(zé)的重點(diǎn)是提供制度框架、監(jiān)督法律實(shí)施而非自相授權(quán)，故而不會(huì)出現(xiàn)行政部門(mén)權(quán)限博弈而導(dǎo)致制度在實(shí)踐中被扭曲或異化的亂象。司法機(jī)關(guān)，即社會(huì)法院和憲法法院，行使與社會(huì)保險(xiǎn)糾紛相關(guān)的司法權(quán)。一整套嚴(yán)密的司法系統(tǒng)和程序充分保障和監(jiān)督著醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)作。自治管理的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師協(xié)會(huì)在行政和司法監(jiān)督下負(fù)責(zé)具體實(shí)施和運(yùn)行。

（三）發(fā)展趨勢(shì)：在國(guó)家干預(yù)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下的重塑

理解自治管理還必須審視其動(dòng)態(tài)發(fā)展。自20世紀(jì)70年代末以來(lái)，在醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)的推動(dòng)下，國(guó)家在籌資等方面對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)的介入愈加頻繁和深入。上世紀(jì)九十年代初，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制也首次引入醫(yī)保機(jī)構(gòu)間。在這個(gè)過(guò)程中，無(wú)論是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的勞資自治，還是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供給方通過(guò)協(xié)商談判實(shí)現(xiàn)的共同自治，都明顯受到市場(chǎng)和國(guó)家調(diào)控的影響。通過(guò)分析德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)自1970年代末以來(lái)的主要改革發(fā)現(xiàn)，自治管理的醫(yī)療保險(xiǎn)體系在發(fā)展中順應(yīng)國(guó)情變化，在國(guó)家干預(yù)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)同時(shí)強(qiáng)化的趨勢(shì)下，不斷進(jìn)行調(diào)整和重塑。

（四）橫向比較：充分考慮歷史和現(xiàn)實(shí)國(guó)情的選擇

德國(guó)俾斯麥模式與英國(guó)貝弗里奇模式是當(dāng)代全球社會(huì)保障制度的兩大主要模式，它們不僅是各自制度的創(chuàng)始者，也代表著當(dāng)今世界社會(huì)保障制度的主流取向。兩者的比較有助于更清晰地看到兩大制度體系的發(fā)展脈絡(luò)、現(xiàn)實(shí)分野，以及這種分野的形成原因。同時(shí)更有助于探尋醫(yī)療保障組織管理體制的一般規(guī)律。對(duì)德、英的研究表明，并不存在靜態(tài)的醫(yī)療保障組織管理體制。無(wú)論是以自治管理為主導(dǎo)的德制，還是以國(guó)家層級(jí)調(diào)控為主導(dǎo)的英制概莫能外。但起點(diǎn)很重要，一國(guó)一旦選擇了某種醫(yī)療保障制度模式，其核心體制和機(jī)制一般保持相對(duì)穩(wěn)定。有較大變動(dòng)的國(guó)家，則需要付出可觀(guān)的改革成本。各國(guó)的理性選擇都是充分考慮發(fā)展變革的起始點(diǎn)和路徑依賴(lài)，綜合運(yùn)用國(guó)家調(diào)控、自治協(xié)商、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等手段，實(shí)現(xiàn)籌資和管理責(zé)任在政府、企業(yè)、個(gè)人間的合理共擔(dān)。

三、基本結(jié)論和啟示

（一）尊重國(guó)情，保有鮮明本國(guó)特色

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)采取自治管理的模式，是尊重德國(guó)歷史傳統(tǒng)與現(xiàn)實(shí)國(guó)情的理性選擇，具有鮮明的德國(guó)特色。其醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并非依照自上而下的設(shè)計(jì)而成，而是發(fā)軔于民間已存在的互助協(xié)會(huì)。社會(huì)保險(xiǎn)制度建立之后，它們逐漸轉(zhuǎn)變成公法法人，但是自治權(quán)限仍得以保留。在社會(huì)保險(xiǎn)所要求的強(qiáng)制性和國(guó)家必要干預(yù)得到普遍認(rèn)可之外，傳統(tǒng)的自由權(quán)亦得到了尊重。

正因?yàn)榈聡?guó)社會(huì)保險(xiǎn)的現(xiàn)行架構(gòu)是其特殊國(guó)情下的產(chǎn)物，在考慮借鑒性時(shí)，亦需要準(zhǔn)確把握中國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情。獨(dú)有的道路、理論、制度選擇，使得中國(guó)難以也無(wú)必要移植他國(guó)體制。中國(guó)的社會(huì)保障制度要始終立足于發(fā)展變化的國(guó)情，在遵循制度客觀(guān)規(guī)律的同時(shí)打上中國(guó)特有烙印，并有著他國(guó)無(wú)法復(fù)制的特色。

（二）堅(jiān)持責(zé)任均擔(dān)、勞資共治

勞資責(zé)任均衡的分擔(dān)機(jī)制和自治管理的經(jīng)辦體制，以及始終與政府和市場(chǎng)保持適當(dāng)距離，是德國(guó)社保制度保持發(fā)展理性和可持續(xù)的根源。

首先，在醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方面勞資雙方責(zé)任基本均擔(dān)。這種機(jī)制增強(qiáng)了勞資雙方的理性，增強(qiáng)了制度在財(cái)務(wù)上的可持續(xù)性。正如工會(huì)一方會(huì)自覺(jué)平衡退休者與在崗者的利益，退休者仍需要繳費(fèi)參保。

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)除了通過(guò)共同承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任外，還通過(guò)自治管理方式激發(fā)各方以理性的態(tài)度對(duì)制度負(fù)責(zé)。在組織和運(yùn)行機(jī)制上，以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的勞資自治、醫(yī)療服務(wù)提供者的專(zhuān)業(yè)自治，以及兩者間通過(guò)談判協(xié)商機(jī)制實(shí)現(xiàn)的共同自治為基礎(chǔ)。國(guó)家只提供法律框架和監(jiān)督，具體的實(shí)施和細(xì)節(jié)的擬定則交由自治管理機(jī)構(gòu)。自治管理下的協(xié)商和共決使得醫(yī)療保險(xiǎn)的利益相關(guān)群體能夠直接介入并有序參與，通過(guò)不同層面的平等協(xié)商，取得共識(shí)和平衡點(diǎn)，共同治理。

雇員、雇主的責(zé)任共擔(dān)與平等協(xié)作，有效地調(diào)和了勞資關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的協(xié)商共治則有效地調(diào)和了供求關(guān)系，進(jìn)而增加了決策結(jié)果的易被接受性，減少了實(shí)施過(guò)程中可能遇到的阻礙。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨環(huán)境變化帶來(lái)的危機(jī)或挑戰(zhàn)時(shí)，勞資雙方、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者能以對(duì)制度負(fù)責(zé)的態(tài)度保持理性，進(jìn)行靈活調(diào)整、適應(yīng)外部環(huán)境變化，共同維護(hù)自治管理系統(tǒng)的正常運(yùn)行，而非一味抗拒對(duì)現(xiàn)有利益格局的觸動(dòng)。這是德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)自我調(diào)適和平衡的重要機(jī)制。

與此同時(shí)，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系還始終與政府的直接干預(yù)、私人市場(chǎng)保持距離，在國(guó)家自上而下的規(guī)制和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制間維持了平衡。國(guó)家不以官僚主義的方式自上而下地規(guī)定細(xì)節(jié)或是直接運(yùn)營(yíng)，而是監(jiān)督社會(huì)伙伴自我管理、自我負(fù)責(zé)。這有助于醫(yī)保制度尋求自身平衡和發(fā)展。一方面，由雇主、雇員繳費(fèi)形成的保險(xiǎn)基金獨(dú)立于財(cái)政資金，免于遭到侵蝕，也避免和教育、國(guó)防等公共事業(yè)爭(zhēng)奪資源使用的優(yōu)先性。另一方面，自治管理架構(gòu)使得醫(yī)療保險(xiǎn)制度與政府和黨派變動(dòng)保持相對(duì)隔離，可以超越政治周期進(jìn)行規(guī)劃和運(yùn)作，從而使制度保持相對(duì)穩(wěn)定。對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，通過(guò)自治管理主體間的平等參與和協(xié)商形成決策，是一種有效的分權(quán)。它不僅減輕了政府管理龐雜衛(wèi)生體系的負(fù)擔(dān)和決策失誤、制度變革帶來(lái)的政治風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還使政府免于部門(mén)利益之爭(zhēng)，以一個(gè)獨(dú)立的規(guī)制者、超脫的法定監(jiān)管者的角色來(lái)設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)的整體框架并監(jiān)督法規(guī)的有效執(zhí)行。

該經(jīng)驗(yàn)之于中國(guó)的現(xiàn)實(shí)意義至少有兩點(diǎn)：一是醫(yī)療保險(xiǎn)需實(shí)現(xiàn)企業(yè)、在崗者、退休者、政府之間更為平衡的責(zé)任共擔(dān)。責(zé)任失衡易導(dǎo)致制度運(yùn)行失衡，發(fā)展缺失理性，可持續(xù)性受到威脅。二是政府應(yīng)該摒棄管制思維，秉持共治理念，由單方管制走向多方共治。從責(zé)任主體和資金來(lái)源看，社會(huì)保險(xiǎn)不應(yīng)排斥勞資參與的可能性，需以此增強(qiáng)制度自我調(diào)整和自我約束的理性。

（三）立法先行，依法作為

作為首個(gè)以立法形式確定社會(huì)保險(xiǎn)制度的國(guó)家，德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的歷次改革和調(diào)整亦是以法律修訂為先行。立法先行保證了利益相關(guān)方能夠在一個(gè)相對(duì)超脫的平臺(tái)上進(jìn)行博弈，最終互相妥協(xié)、達(dá)成共識(shí)、形成法律，這使得制度的創(chuàng)設(shè)與變革具有更能夠得到國(guó)民認(rèn)同的合法性，也保障了制度的公信力和執(zhí)行力，給行政、司法、社會(huì)保險(xiǎn)自治管理機(jī)構(gòu)依法作為提供了依據(jù)。立法先行、依法作為不僅使得制度運(yùn)行規(guī)范有序，而且讓民眾對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)制度有著充分信心和穩(wěn)定預(yù)期。

德國(guó)實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)管理體制上議會(huì)立法、行政監(jiān)督、司法裁判、自治管理機(jī)構(gòu)實(shí)施的有序局面；中國(guó)也亟需理順立法主體、監(jiān)管主體和實(shí)施主體間的關(guān)系。目前重點(diǎn)在于，立法機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)承擔(dān)起確立和調(diào)整制度的重大決策責(zé)任，避免法定制度的實(shí)施淪為行政部門(mén)的自相授權(quán)；行政和司法機(jī)關(guān)則應(yīng)盡快依法承擔(dān)起監(jiān)管制度實(shí)施的責(zé)任。

Abstract:This paper is an edited excerpt from the author's doctoral dissertation,which explores the self-governance in German statutory health insurance (SHI).Germany is the cradle of the modern social security system,while the SHI introduced in 1883 is the pioneer of all social security schemes.From a historical perspective,SHI has been influenced by societal,economic,political,and cultural factors,and has came into existence as a result of negotiation and compromise among political and intellectual elites against the backdrop of inherent labor conflicts.The most striking feature has been the principle of self-governance since its inception up to today.Internally,self-governance manifests in three ways:self-governance of the employees and employers,of the corporatist associations of healthcare providers and joint self-governance.Externally,it displays a well-organized system of governance with the parliament accountable for legislation,executive branch for legal supervision,judicial branch for judicature,and self-governing social insurance funds for implementation.During its evolution,the self-governance has been reshaped by both intensified state intervention and market competition.Some of the German experiences relevant to other countries include conforming to each country's unparalleled tradition and reality,adhering to the principle of shared responsibility and self-governance,as well as legislation first.

Key words:health insurance;self-governance;German experience

（責(zé)任編輯：仇雨臨）

Understanding the Statutory Health Insurance in Germany:With an Emphasis on the Role of Self-governance

Hua Ying
(Institute of Population and Labor Economics,Chinese Academy of Social Sciences,Beijing 100102,China)

華穎，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所助理研究員，德國(guó)慕尼黑大學(xué)博士后。主要研究方向：醫(yī)療保障、社會(huì)保障國(guó)際比較。

［學(xué)位論文］華穎：《德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)自治管理模式研究》，中國(guó)人民大學(xué)博士學(xué)位論文，2014年，指導(dǎo)教師：鄭功成。