繆應(yīng)純，徐曉林, 繆應(yīng)舉，岳少艷，金之濤，鐘 琦，楊艷麗

(1.曲靖師范學(xué)院 化學(xué)與環(huán)境科學(xué)學(xué)院 曲靖師范學(xué)院資源與環(huán)境化學(xué)重點實驗室，云南 曲靖 655400；2.昆明市嵩明縣上游完全小學(xué)，云南 昆明 655000)

鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii，Ab)屬于一種不發(fā)酵、需氧的革蘭陰性桿菌，是不動桿菌群，沒有芽孢及鞭毛，可以通過糖類氧化分解，也可以不運用糖類作為主要能源來源，是皮膚、開放性的腔道黏膜中常見的條件致病菌之一。由于生長環(huán)境溫和，鮑曼不動桿菌易大量繁殖從而打破宿主體內(nèi)的正常菌群平衡，導(dǎo)致患者免疫力下降，常引起感染。比如腦膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、呼吸道感染、外科手術(shù)部位感染、軟組織感染、及有基礎(chǔ)疾病或免疫力低下患者的繼發(fā)感染等[1]。因此鮑曼不動桿菌迅速蔓延為僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的革蘭陰性桿菌。與此同時，由于預(yù)防和治療措施不得當(dāng)，導(dǎo)致鮑曼不動桿菌的感染機會增大，多重耐藥菌株(MDR)和泛耐藥菌株(PDR)大量產(chǎn)生，藥敏檢測抗菌藥物敏感度越來越高[2]，其耐藥性高于其他革蘭不動陰性桿菌群。因此，鮑曼不動桿菌是目前科學(xué)家關(guān)注的重要致病菌之一。本文從該菌的類屬、特性、生長環(huán)境及條件、耐藥情況、藥敏監(jiān)測、基因檢測等方面進(jìn)行綜述，對鮑曼不動桿菌的預(yù)防總結(jié)了一些預(yù)防措施，為控制該菌蔓延，尋找新型抗生素進(jìn)行耐藥監(jiān)測分析一些指導(dǎo)思路。

1 菌株分布及培養(yǎng)

1.1 分布

從來源看，鮑曼不動桿菌一般分布在自然界、醫(yī)院、皮膚軟組織、腸道、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及腹腔內(nèi)。從臨床分布看，主要集中在重癥監(jiān)護(hù)室、急診科、呼吸科、血液科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)外科、肝膽內(nèi)科、兒科科室，其中重癥監(jiān)護(hù)室受感染最多。從菌株分布來看，主要分布在痰液標(biāo)本中，感染率高，是引起下呼吸道感染的主要致病菌之一；其次是尿液、新鮮傷口、咽拭子、血液中。從人群看，60歲以上患者感染居多；免疫力低下的群體均易受感染。該菌具有較強的抵抗作用，當(dāng)特殊患者經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員消毒不徹底的手或器材處理后，細(xì)菌將伴隨進(jìn)入機體內(nèi)；或者醫(yī)生使用的一次性工具上附著病原菌，一段時間后形成一團膜狀物，被膜狀物包裹著的細(xì)菌對抗菌藥物敏感度明顯降低，形成潛伏性細(xì)菌，待患者機體免疫力下降時會再次暴發(fā)，大量繁殖。再長期通過各種侵入性設(shè)備進(jìn)行檢查操作，例如氣管插管、連接呼吸機，尿管、靜脈導(dǎo)管的留置等方式，導(dǎo)致機體內(nèi)管道黏膜受傷害，破壞膜表面纖毛運動，管道內(nèi)細(xì)胞分泌物無法及時排出，而機體外的細(xì)菌很容易進(jìn)入機體內(nèi)，導(dǎo)致感染加劇，依然會促使鮑曼不動桿菌的感染機會嚴(yán)重增多，感染嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)生命危險，且死亡率高。

1.2 生長

鮑曼不動桿菌一般以二分裂的方式繁殖，在培養(yǎng)基中吸收營養(yǎng)物質(zhì)增殖、產(chǎn)生代謝產(chǎn)物，將經(jīng)歷適應(yīng)環(huán)境的遲緩期、細(xì)菌指數(shù)生長期(細(xì)菌數(shù)目快速增多)、細(xì)菌平臺期(細(xì)菌增殖率和死亡率基本保持平衡)和細(xì)菌數(shù)目衰退期(細(xì)菌死亡率遠(yuǎn)大于增殖率)。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

1.3.1 菌株來源

選擇較易感染科室，比如重癥監(jiān)護(hù)室，急診科，呼吸科，神經(jīng)科，腫瘤科，血液科，移植科的痰液標(biāo)本及尿液標(biāo)本，避免重復(fù)菌株標(biāo)本。

1.3.2 細(xì)菌培養(yǎng)方法

細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第三版執(zhí)行[3]。鮑曼不動桿菌一般采用瓊脂稀釋法進(jìn)行培養(yǎng)。操作如下：分別取抗菌藥物于器皿中，加熱融化后冷卻至50℃左右，分別定量加至MH瓊脂中，制作成不同濃度梯度的抗菌藥物瓊脂平板，進(jìn)行接種試驗觀察細(xì)菌狀況，若平板上無細(xì)菌生長，則濃度為最低藥物濃度，表示為MIC。其中培養(yǎng)基可選擇哥倫比亞血平板、巧克力平板、麥康凱平板和M-H平板。細(xì)菌培養(yǎng)方法還有肉湯稀釋法，濃度梯度法，制片擴散法。

1.3.3 菌株鑒定及藥敏實驗

細(xì)菌培養(yǎng)后需通過K-B法或者E-TEST法檢測鮑曼不動桿菌對抗生素的藥敏性。

2 檢測及分析

2.1 基因型檢測方法

多重耐藥鮑曼不動桿菌分離的基因一般采取多重聚合酶鏈反應(yīng)(M-PCR)方法檢測，通過基因擴增后做凝膠電泳分析，之后比對PCR產(chǎn)物、對基因做同源性分析，從而確定基因型類屬，可判斷耐藥性質(zhì)；其中含整合子的菌株較沒有整合子的菌株都要表現(xiàn)更強的耐藥性。整合子一般有六類，而Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類對耐藥性研究較多，其中Ⅰ類是現(xiàn)階段研究最多的。檢測顯示攜帶不同耐藥基因就會對不同抗菌藥物或多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥[4]。

2.2 耐藥性檢測分析

對鮑曼不動桿菌感染監(jiān)測來看，重癥監(jiān)護(hù)室的樣本菌株耐藥率較高且逐年增長，分離率也高，基本都高于國內(nèi)外報道的平均水平[5]。該菌對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、多粘菌素類抗生素均表現(xiàn)出很高的耐藥性。其中β-內(nèi)酰胺類中β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可抑制鮑曼不動桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶基因，除了氨芐西林耐藥率最高；多粘菌素類耐藥率處于低水平，但其價格髙無法大量投入使用；舒巴坦也可以結(jié)合不動桿菌的高分子青霉素蛋白[6]，但其耐藥性也不太理想。相較之下，氨基糖苷類藥物的耐藥性要理想一些，但由于這一類藥物中部分會產(chǎn)生副作用。因此，也不被廣泛投入使用。而其余抗生素均表現(xiàn)出極高耐藥性并逐年增長。重癥監(jiān)護(hù)室與其他科室相比較，其耐藥率均高于其他科室。這與重癥監(jiān)護(hù)室對患者治療的方式有關(guān)，且該科室的患者因為需要不斷進(jìn)行治療、突發(fā)狀況多，導(dǎo)致免疫力低下、各類細(xì)菌滋生快。從各個醫(yī)院的不同科室來看，由于不同科室對待的病情和使用不同藥物的頻率有差異，也會產(chǎn)生不同抗生素類藥物在不同科室有耐藥區(qū)別。因此，鮑曼不動桿菌在醫(yī)院各個科室對藥物的使用頻率不同，使用方法、時間長短及對藥物的控制力不同，都會影響對鮑曼不動桿菌的耐藥率；還可能由于各種菌株攜帶基因不同程度的變異，或基因突變的種類不同(基因突變的種類到目前為止發(fā)現(xiàn)的極少，有待發(fā)掘)；或者患者使用藥物影響了自身機體，使得免疫功能下降，增大了細(xì)菌感染機會。這些原因都會導(dǎo)致鮑曼不動桿菌菌株對各類藥物的耐藥率產(chǎn)生差異，需要根據(jù)各醫(yī)院的使用情況來監(jiān)測及分析。但是，從國內(nèi)外各醫(yī)院的監(jiān)測分析來看，大部分抗生素耐藥率都不理想，有待發(fā)掘更優(yōu)異的抗生素對鮑曼不動桿菌進(jìn)行治療。

2.3 鮑曼不動桿菌的耐藥機制

鮑曼不動桿菌耐藥機制分為很多種，其中包括：①產(chǎn)生抑制酶(碳青霉烯酶、β-內(nèi)酰胺酶等)，使抗菌藥物失效；②使作用在抗生素上的靶位改變(甲基化)，防止與蛋白酶結(jié)合(像氨基糖苷類抗生素)；③改變細(xì)胞膜的通透性；④存在藥物主動外排系統(tǒng)及耐藥基因的傳播。像亞胺培南等一些藥物可以與青霉素蛋白結(jié)合，抑制細(xì)胞壁合成使細(xì)胞死亡、溶解，而對會產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的鮑曼不動桿菌表現(xiàn)穩(wěn)定。因此可以作為抗菌藥物使用；舒巴克一類的酶抑制劑，不僅可以抑制β-內(nèi)酰胺酶，還可以作用于青霉素與蛋白結(jié)合，從而產(chǎn)生抗菌作用，這類藥物對多重性耐藥鮑曼不動桿菌敏感；還有一些藥物可以作用于細(xì)胞膜，增強細(xì)胞膜的通透性，從而產(chǎn)生殺菌作用[7]。

2.4 藥敏檢測方法局限分析

對鮑曼不動桿菌做細(xì)菌培養(yǎng)試驗，不同菌株或同一菌株不同濃度的增殖力不同，細(xì)菌增殖達(dá)到峰值的時間就不同，使用抗菌藥物效果也會有差異，若某藥物對增殖力大的菌株具有不完全的抑制作用，作為未被抑制的細(xì)菌則會被判定為低濃度的菌株，表現(xiàn)出不具備抗菌作用而被忽略。也存在選擇培養(yǎng)基時，由于培養(yǎng)基環(huán)境與人體體內(nèi)環(huán)境有差異，藥物對細(xì)菌培養(yǎng)基作用方式不同，選擇不同的給藥方式一定程度會影響藥物對細(xì)菌的抗菌作用，致使該藥物被誤認(rèn)為沒有抗菌作用。除此之外，在用藥的同時，作用培養(yǎng)基中的藥物濃度對藥物表現(xiàn)抗菌作用有所差異，不同藥物發(fā)揮最佳效果的濃度不同，在用藥上選用最有效濃度培養(yǎng)細(xì)菌，得到的結(jié)果最能反映細(xì)菌最佳生長，可更好判斷濃度過高或過低的情況。

2.5 藥物作用的影響

臨床治療一般都會首選見效快，療效好的西方醫(yī)學(xué)，這導(dǎo)致病原體的耐藥性急劇上升。如果選擇中醫(yī)治療，也許會有意想不到的療效。而中藥資源儲備巨大且豐富，研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)中藥也具有抗菌作用，且副作用小、毒性微弱、容易排出體內(nèi)、一般不會產(chǎn)生耐藥機制。赤芍對一些細(xì)菌就有一定的抑制作用，比如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等。但如果用石油醚提取赤芍中的活性成分加入到細(xì)菌培養(yǎng)基培養(yǎng)細(xì)菌，與未加活性物質(zhì)的培養(yǎng)基進(jìn)行比較，可以明顯看到抑制了鮑曼不動桿菌的生長。另外用培丙酯進(jìn)行單因素對照實驗，采取濃度梯度試驗法，可以看到含有培丙酯的培養(yǎng)基沒有菌落存在，并且隨濃度的增大，細(xì)菌存活率越低。說明培丙酯可保留其耐藥性，可繼續(xù)在臨床上進(jìn)一步研究是否會對患者產(chǎn)生副作用，或者與其他藥物作用產(chǎn)生影響。學(xué)者對20種中藥進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)五倍子、黃連、蒲公英等都有抗菌作用，其中五倍子作用最好；多重耐藥的鮑曼不動桿菌一般可以由質(zhì)?；蛘献釉诰觊g和菌種間轉(zhuǎn)化引起耐藥，而五倍子可以阻礙質(zhì)粒的連接，但是對生成不同基因型的鮑曼不動桿菌卻沒多大區(qū)別[8]。盡管中藥毒副性小，但其成分、特性、提取方法及作用機理都不明，因此，對中草藥的耐藥性研究，還需進(jìn)一步加強探索。

除此之外，一些學(xué)者提出用兩種或兩種以上抗菌藥物對鮑曼不動桿菌進(jìn)行聯(lián)合抗菌作用，能提高抗菌效率，減少藥物用量，降低耐藥性機制。β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物與氨基糖苷類抗菌藥物聯(lián)合可產(chǎn)生結(jié)合抗菌作用、且抗菌作用增強；多粘菌素類抗菌藥物和β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物或碳青霉烯類抗菌藥物、替加環(huán)素類抗菌藥物都可聯(lián)合使用，但也需檢測控制不能使其產(chǎn)生質(zhì)粒恢復(fù)耐藥性，因此需要及時做藥敏試驗、監(jiān)測耐藥發(fā)展。

3 預(yù)防手段及措施

3.1 從源頭方面

鮑曼不動桿菌適應(yīng)環(huán)境的能力極強，具有獲得外源性耐藥基因的能力，產(chǎn)生多重耐藥性菌株和泛耐藥性菌株的幾率越來越大，尤其多重耐藥菌株來勢兇猛。因此應(yīng)該找到其感染源頭，切斷連續(xù)性感染。首先，各醫(yī)院可以對醫(yī)護(hù)人員消毒后的手、醫(yī)療器材及各儀器的按鍵進(jìn)行采樣培養(yǎng)，樣本按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求采樣及檢測。從而判定是否是因為消毒不徹底的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員的手與患者直接接觸產(chǎn)生的細(xì)菌感染。若判定結(jié)果為會感染，那應(yīng)該采取一系列措施：立即將鮑曼不動桿菌感染患者隔離進(jìn)行針對性監(jiān)測，暫停接受新患者以免產(chǎn)生不必要感染；嚴(yán)格監(jiān)管消毒科，不斷完善消毒系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的消毒方法；同時加強消毒管理、無菌意識和無菌操作培訓(xùn)。除此之外，各醫(yī)院應(yīng)隨時與微生物預(yù)防細(xì)菌感染中心密切協(xié)作，時刻監(jiān)測患者的狀況，不斷調(diào)整患者的治療方案。

3.2 治療過程中

為防止鮑曼不動桿菌的耐藥性增強，治療過程中首先做藥敏試驗，并根據(jù)實驗結(jié)果制定合理的治療方案和選擇合適的抗菌藥物；其次，重癥患者過多的通過插入性器械的輔助治療難以有效避免感染，因此常需幫助患者叩背，刺激咳嗽，進(jìn)行有效吸痰，避免痰液進(jìn)入體內(nèi)增加感染幾率，而在吸痰過程中為了防止痰液濺出，應(yīng)采用密閉式吸痰。減少插入性器械體內(nèi)停留時間，保護(hù)患者皮膚完整、清潔，盡量使用一次性器械進(jìn)行治療；對待疑似被感染者、感染患者及帶菌者都應(yīng)及時隔離。對于感染患者使用過的物品需及時消毒滅菌或焚燒；患者排泄物應(yīng)及時單獨處理，必要時需焚燒，最大程度消滅感染機會。

3.3 藥敏監(jiān)測及用藥

在治療細(xì)菌感染患者時應(yīng)首先對其做藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗檢測結(jié)果對患者做合理的抗菌治療。在用藥期間應(yīng)對患者各個階段的菌株標(biāo)本進(jìn)行藥敏監(jiān)測，對菌株做針對性的措施干預(yù)，使抗菌藥物達(dá)到最佳效果。對于多重耐藥菌群，增加聯(lián)合用藥適用性，廣泛監(jiān)測藥敏試驗，避免恢復(fù)耐藥機制。對于重癥監(jiān)護(hù)室的患者交叉使用抗生素，做好消毒防護(hù)措施，有效控制細(xì)菌的傳播，預(yù)防細(xì)菌多重耐藥性機制和泛耐藥性機制的增強。

4 結(jié)論

鮑曼不動桿菌的研究多集中在監(jiān)測臨床標(biāo)本中，從鮑曼不動桿菌的分離率、分布特點、耐藥情況和耐藥性變遷[9]等，得出的結(jié)論是治療多重耐藥菌鮑曼不動桿菌引起的感染是件困難的事情，臨床可供選擇的抗菌藥物越來越少。為有效治療其感染的疾病，未來需從以下幾方面入手：(1)醫(yī)生需要合理有效的應(yīng)用抗生素，避免其耐藥性不斷增高；(2)從源頭扼制鮑曼不動桿菌的繁殖以及抗性基因水平轉(zhuǎn)移的風(fēng)險；(3)隨著抗生素環(huán)境污染問題的加劇，高效利用光能解決這一環(huán)境污染問題[10]；(4)傳統(tǒng)抗菌性能的評價僅僅是采用最大可能菌落計數(shù)法和抑菌圈大小來評定，無法對殘留抗性DNA片段存在的風(fēng)險進(jìn)行估計。因此，應(yīng)該對消除鮑曼不動桿菌過程中產(chǎn)生的中間產(chǎn)物、殘留物攜帶的抗性DNA片段進(jìn)行釋放評估、暴露評估、后果評估等，推動人們提高對消除“超級細(xì)菌”和抗性DNA的認(rèn)識水平，為今后進(jìn)一步深入系統(tǒng)的研究奠定前期理論基礎(chǔ)，為解決當(dāng)前乃至今后光催化消除“超級細(xì)菌”研究領(lǐng)域的突出問題作出積極探索。

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