醫(yī)保之花綻羊城
——廣州市社會醫(yī)療保險制度實(shí)施15周年紀(jì)實(shí)

■文／黃遠(yuǎn)飛 李程 陸杭同 戴雨

廣州市醫(yī)保局宣傳醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)

白駒過隙間，2016年的醫(yī)保篇章翻頁……

時光的列車，從15年前向我們緩緩駛來，在記憶的軌道上廣州市社會醫(yī)療保險制度發(fā)展改革的歷程如同沿途的風(fēng)景，一幕幕呈現(xiàn)眼前。羊城醫(yī)保之花歷經(jīng)15年風(fēng)雨澆灌，如今繁花似錦，在南國大地綻放，沁人芳香直抵廣州市民的心田。

回首來時路，廣州醫(yī)保的發(fā)展，幾乎印證了中國醫(yī)改的所有歷程：從最初試點(diǎn)的12萬名退休人員，到啟動時41.45萬參保人，127家定點(diǎn)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展到今天，參保人數(shù)達(dá)1094.21萬，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)3317家，廣州已建成以職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險為輔，覆蓋城鄉(xiāng)、惠及全民的民生醫(yī)保體系，創(chuàng)下多項(xiàng)全國第一。

踏上新征程，廣州醫(yī)保將進(jìn)一步完善：啟動跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算試點(diǎn)，建成全國領(lǐng)先的異地就醫(yī)管理模式；全面深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)從線下到線上再到指尖的延伸；啟動長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)，在“十三五”期間探索實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保的一體化整合，建立以基本險加補(bǔ)充險為基本模式，城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度。

由點(diǎn)到面 醫(yī)?；ㄩ_紅艷艷

今年48歲的李先生是國有企業(yè)員工，2002年12月開始職工醫(yī)保為他撐起了保護(hù)傘。2010年10月，李先生患上慢性腎功能衰竭，2012年12月住院并被診斷為尿毒癥。血液透析治療一段時間后， 2013年10月，李先生進(jìn)行了腎移植手術(shù)，醫(yī)療費(fèi)用近21萬元，醫(yī)保共報銷12萬多元。

手術(shù)后，李先生進(jìn)行移植腎慢性排斥反應(yīng)治療，目前享受每月門診慢性病待遇約200元、普通門診統(tǒng)籌待遇300元，及腎移植術(shù)后抗排異治療門特待遇5000元。從2012年底至今，李先生住院和門特治療醫(yī)保記賬已報銷共計(jì)49萬多元?！斑€好有醫(yī)保，大大減輕了我的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)！”李先生感慨道。

李先生的經(jīng)歷，見證了羊城醫(yī)保之花從萌芽到綻放的過程。目前政策全覆蓋、保障多層次的廣州基本醫(yī)保體系，正是從15年前的退休人員開始突破的——2000年，為深入推進(jìn)國有企業(yè)改革，全面減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，廣州率先啟動了3萬名社會化管理退休人員的醫(yī)療保險改革試點(diǎn)，探索建立了以基本醫(yī)療保險為主、重大疾病補(bǔ)助為輔的醫(yī)療保障體系。這種從困難職工入手，先行試點(diǎn)再全面鋪開的做法，得到了企業(yè)職工的認(rèn)可和歡迎，參保積極性大幅提高。至2001年12月，參加試點(diǎn)的退休人員達(dá)12萬人。2001年12月1日 ，廣州市醫(yī)療保險制度正式啟動，參保職工達(dá)41.45萬，走在全國大中城市的前列。

15年櫛風(fēng)沐雨，廣州在醫(yī)保經(jīng)辦的路上一邊探索，一邊完善，走出了一條羊城特色的醫(yī)保經(jīng)辦之路：實(shí)現(xiàn)了多險種醫(yī)療事務(wù)的統(tǒng)一經(jīng)辦；實(shí)現(xiàn)了以垂直管理為主導(dǎo)的“混合式”市、區(qū)兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理模式和“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一操作、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，基金統(tǒng)收統(tǒng)支”的五統(tǒng)一；實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)全城一體化通辦，建立起覆蓋市、區(qū)、街（鎮(zhèn)）的“兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”架構(gòu)和網(wǎng)格化服務(wù)體系，經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)駐全市165個街（鎮(zhèn)）社會保障中心；實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的無縫對接，困難人員的醫(yī)療救助待遇和對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助費(fèi)用實(shí)行一站式審核、支付、結(jié)算。

與時俱進(jìn) 斬獲佳績金燦燦

2009年，廣州醫(yī)保啟動與海南的異地就醫(yī)合作試點(diǎn)，是國內(nèi)率先開展異地就醫(yī)合作試點(diǎn)的城市之一。除完成省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算外，廣州還創(chuàng)立了“自選動作”：周邊異地就醫(yī)和泛珠地區(qū)異地就醫(yī)。通過周邊異地就醫(yī)模式，辦理了異地就醫(yī)手續(xù)的廣州醫(yī)保參保人，可在佛山、肇慶、東莞部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受定點(diǎn)，門診、住院、門慢、門特等醫(yī)療待遇即時報銷。而通過泛珠模式，廣州市與江西省南昌市、云南省、海南省實(shí)現(xiàn)雙向互通即時結(jié)算的異地就醫(yī)合作，與廣西實(shí)現(xiàn)了單向廣西參保人到廣州即時結(jié)算就醫(yī)的異地就醫(yī)合作。

今年81歲的詹老伯就是異地就醫(yī)即時結(jié)算的受益者。詹老伯是廣州職工醫(yī)保退休參保人員，2014年跟隨女兒到海南定居，并辦理了異地就醫(yī)即時結(jié)算手續(xù)。2015年3月至2016年9月間，詹老伯先后8次因高血壓、短暫性腦缺血發(fā)作在海南省中醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)22萬余元，由于辦理了異地就醫(yī)即時結(jié)算手續(xù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院直接記賬報銷20萬余元，個人只需支付2萬多元。在過去，像這樣的情況，詹老伯需要拿著一堆資料返回廣州報銷，而廣州與海南的異地就醫(yī)啟動后，詹老伯在海南定點(diǎn)醫(yī)院就可以實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算，減輕醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的同時，也免除了舟車勞頓之苦。

廣州市人力資源和社會保障局局長楊秦與參保職工交談

廣州市醫(yī)保局工作人員為參保人提供微笑服務(wù)

其實(shí)，異地就醫(yī)即時結(jié)算只是廣州醫(yī)保全國率先工作中的一項(xiàng)，在廣州醫(yī)保15年的發(fā)展歷程中，廣州醫(yī)保人“敢為人先”的精神處處體現(xiàn)：率先啟動困難企業(yè)職工參保辦法，摸索出一套適合廣州市市情的方法；建設(shè)覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了住院、門診業(yè)務(wù)的全程信息化處理，待遇支付審核各環(huán)節(jié)的信息化；率先實(shí)施普通門診統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌等三項(xiàng)統(tǒng)籌，全面提升醫(yī)保待遇保障水平；2013年出臺《廣州市社會醫(yī)療保險條例》（簡稱“條例”），率先從立法高度對社會醫(yī)療保險制度進(jìn)行明確，成為第一個出臺地方性醫(yī)療保險法規(guī)的城市；全面推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，實(shí)行總額控制下“復(fù)合式”付費(fèi)結(jié)算方式，保證了醫(yī)療費(fèi)用的合理支付；2014年順利通過ISO9001復(fù)檢，成為首批通過ISO質(zhì)量管理體系認(rèn)證的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；創(chuàng)新開展醫(yī)療費(fèi)審核工作，建立起“人工審核+智能審核+專家評審”審核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多維度的醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)控；被人社部社保中心確立為基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市，全面推進(jìn)智能化的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控體系建設(shè)，建成了基于大數(shù)據(jù)應(yīng)用的稽核監(jiān)控系統(tǒng)，并綜合采用現(xiàn)場監(jiān)督、分級管理、責(zé)任醫(yī)師管理等多種監(jiān)督管理手段，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管走在前列。

彰顯情懷 待遇保障節(jié)節(jié)高

目前，廣州醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)1094.21萬（職工醫(yī)保參保人635.48萬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人458.73萬），管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3317家，與15年前相比增長了25倍。2015年1月1日，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，同時啟動廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策，原參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的240萬人納入大病保險保障范圍。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌是廣州醫(yī)保待遇保障水平提高的一個力證。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌有力促進(jìn)了城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險的均等化發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人同城同待遇，提升了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的待遇水平。以在同一醫(yī)院看病的參保人培培和小新為例，培培是廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保兒童，于2015年在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心住院治療，共花費(fèi)16636元，其中醫(yī)保記賬報銷8550.2元，報銷比例為51%；小新是原增城新農(nóng)合參保兒童，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前的2013年在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心住院治療，共花費(fèi)42808.26元，僅報銷13355.07元，報銷比例僅為31%。由此可見，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民參保人的待遇水平得到了整體提升。

15年來，廣州市社會醫(yī)療保險惠民政策不斷推陳出新，醫(yī)保待遇大幅提高，病種范圍不斷擴(kuò)大，建成包括普通門診、門診特定項(xiàng)目、指定門診慢性病、住院的待遇體系。職工醫(yī)保指定門診慢性病病種范圍由原來的7種增加到20種，月度最高支付限額從原來的每病種每人每月150元提高到200元；門診特定項(xiàng)目病種由剛啟動時的5種增加到13種。職工醫(yī)保住院次均基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付費(fèi)用11174元，較啟動時增長80.75%，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌支付率達(dá)85.3%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付費(fèi)用4352元，較啟動時增長2.02%，政策范圍內(nèi)支付率為60.48%；職工醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)73.05萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)33.19萬元（首次參保的最高支付限額為30.19萬，連續(xù)參保滿5年的最高支付限額達(dá)36.19萬元）。

掌中醫(yī)保 經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)點(diǎn)通

門診選點(diǎn)、在線掛號、智能問答，動動手指就可以看病，醫(yī)保一切盡在“掌中”……

2015年7月1日，廣州醫(yī)保微信正式上線運(yùn)行，開通了“走近醫(yī)保”“醫(yī)?；印薄搬t(yī)保服務(wù)”三大模塊，為參保人提供網(wǎng)點(diǎn)實(shí)時等候人數(shù)、醫(yī)保政策、辦事指南、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢等十多項(xiàng)便民服務(wù)。2016年12月推出新的門診選點(diǎn)、在線掛號、智能問答三大便民功能，市民只需要關(guān)注微信公眾號辦理實(shí)名認(rèn)證手續(xù)，就能直接在手機(jī)端辦理門診選點(diǎn)、掛號等業(yè)務(wù)，獲得廣州市民及媒體好評。截至2016年12月9日，該微信號關(guān)注粉絲突破42.1萬人，被人民網(wǎng)、新華網(wǎng)、南方日報、廣州日報、羊城晚報等媒體廣泛報道。

醫(yī)保微信的建立，為廣州市醫(yī)保局開辟了宣傳新渠道和服務(wù)新手段，通過設(shè)計(jì)青春醒目的“保哥”動漫標(biāo)識，增強(qiáng)視覺力量，賦予醫(yī)保微信更強(qiáng)的感染力和說服力；通過打造服務(wù)熱情、親切幽默的“保哥”性格形象，使醫(yī)保微信具備獨(dú)特的風(fēng)格和氣質(zhì)，在廣州政務(wù)微信公眾號中牢牢占據(jù)了一席之地。截至2016年12月，醫(yī)保微信累計(jì)推送文章192篇，總閱讀量超過300萬次，網(wǎng)友點(diǎn)贊、轉(zhuǎn)發(fā)量超過3萬次。

“掌中醫(yī)?！?，只是廣州醫(yī)保信息化建設(shè)的一個剪影。從醫(yī)保啟動之初，廣州就致力于依托信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的不落地支付，目前已基本建成以醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)為支撐，以基金管理系統(tǒng)、藥店監(jiān)控系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)輔助審核系統(tǒng)、內(nèi)控系統(tǒng)、稽核系統(tǒng)、決策分析系統(tǒng)、網(wǎng)辦系統(tǒng)、預(yù)約辦事系統(tǒng)為輔助的業(yè)務(wù)系統(tǒng)群，實(shí)現(xiàn)了所有業(yè)務(wù)的全信息化辦理及全流程監(jiān)控。以2016年為例，通過系統(tǒng)辦理的業(yè)務(wù)量超過1.1億人次，支付的社會保險待遇超過260億元。

系統(tǒng)建設(shè)走前列，經(jīng)辦便民不停步，廣州醫(yī)保在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡牡缆飞显阶咴綄挕?013年，廣州醫(yī)保管理網(wǎng)上線志愿者互動平臺，開展120名網(wǎng)絡(luò)志愿者線上咨詢服務(wù)，經(jīng)辦窗口從線下向線上延伸，截至2016年11月，網(wǎng)絡(luò)志愿者回復(fù)市民提問近8000條。2016年8月，廣州醫(yī)保試點(diǎn)醫(yī)保個人賬戶資金網(wǎng)上支付試點(diǎn)工作，截至2016年11月1日，已有6000多名參保人通過手機(jī)網(wǎng)上支付應(yīng)用綁定社?？ǎk理業(yè)務(wù)共計(jì)2000余筆，個人賬戶支出金額達(dá)32.3萬元。

廣州醫(yī)保待遇大幅提高

新的起點(diǎn) 民生醫(yī)保暖洋洋

今后，廣州醫(yī)保還將有怎樣的變化？廣州市醫(yī)保局局長李程給出了答案：廣州醫(yī)保將繼續(xù)堅(jiān)持惠民、為民、便民、利民的工作理念，在發(fā)展中不斷完善，努力實(shí)現(xiàn)“三個促進(jìn)，三個優(yōu)化”——

參保人正在掃描廣州醫(yī)保微信公眾號二維碼

以實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化整合、開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作促進(jìn)政策體系不斷完善；以健全可持續(xù)的醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制、調(diào)整城鄉(xiāng)醫(yī)保大病保險待遇水平促進(jìn)待遇水平不斷提高；以開展總額控制下的復(fù)合式付費(fèi)方式促進(jìn)醫(yī)保支付制度不斷優(yōu)化。

經(jīng)辦服務(wù)上，將不斷加大信息化的應(yīng)用水平，通過信息化應(yīng)用實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化、服務(wù)優(yōu)化、管理優(yōu)化：探索精簡受理材料，實(shí)現(xiàn)服務(wù)事項(xiàng)集成化一站式辦理；加大網(wǎng)辦、微信的開發(fā)應(yīng)用，爭取上線窗口預(yù)約、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、社?？ú樵?、繳費(fèi)歷史查詢等更多事項(xiàng)；在全面深化省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算的同時，啟動跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算工作，解決退休人員異地安置難題；深化智能化監(jiān)控系統(tǒng)和審核系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)事前監(jiān)督、提前預(yù)防。

15年的探索磨礪，廣州醫(yī)保在制度建設(shè)上基本實(shí)現(xiàn)了“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)，建立起了一個不分所有制、不分用工形式，全方位的社會保障制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度改革的預(yù)期目的，為擴(kuò)大覆蓋面提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。廣州醫(yī)保在發(fā)展中不斷完善，走出了一條自己的路，讓更多老百姓享受到了醫(yī)保的溫暖?！?/p>