■文／唐霽松

盡快補短板

■文／唐霽松

2016年12月9日，人社部、財政部印發(fā)了《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（以下簡稱《通知》），經(jīng)辦規(guī)程也同步印發(fā)。《通知》的政策性、規(guī)范性、系統(tǒng)性、技術(shù)性非常強，各地需將目標任務、基本原則、經(jīng)辦流程、就醫(yī)管理、基金管理、部省信息系統(tǒng)建設(shè)和工作要求等內(nèi)容吃準吃透，才能不折不扣做好這項便民工程。

把握基本原則

《通知》首先明確了基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的目標任務，即2016年底，基本實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，啟動跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作；2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，年底擴大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。結(jié)合戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算覆蓋范圍。

同時，《通知》也明確了4條基本原則：

規(guī)范便捷原則。《通知》提出堅持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務，參保人員只需支付按規(guī)定由個人承擔的住院醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。解決“跑腿、墊支”醫(yī)療費問題是異地就醫(yī)參保人員多年的訴求，需要在統(tǒng)一規(guī)則的基礎(chǔ)上通過聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)結(jié)算，參保人員可不用再回參保地報銷。

循序漸進原則。由于省內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算是跨省就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)，住院費用相對較高，《通知》提出了“五先五后”的工作要求，即：堅持先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補充保險，結(jié)合各地信息系統(tǒng)建設(shè)實際情況，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中的地區(qū)，穩(wěn)步全面推進直接結(jié)算工作。

有序就醫(yī)原則。要堅持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度相結(jié)合，與分級診療制度的推進相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機制，引導參保人員有序就醫(yī)。目前，我國的分級診療體系還不健全，推進異地就醫(yī)直接結(jié)算，在一定程度上會促進參保人員外出就醫(yī)。為維護醫(yī)保基金安全、減少對分級診療的沖擊，《通知》將“有序就醫(yī)”作為一項重要的基本原則。參保人員跨省異地就醫(yī)前，需按規(guī)定在參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已有21個省份明確由人社部門統(tǒng)一管理。對未明確由人社部門管理地區(qū)的參合人員到北京、上海、廣東等人社部門管理的省份就醫(yī)，《通知》要求統(tǒng)籌地區(qū)應預留社保信息系統(tǒng)接口，通過參保地系統(tǒng)對接為確有需要的參合人員一視同仁提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。

統(tǒng)一管理原則。要堅持基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務范圍。堅持統(tǒng)一管理就是要結(jié)合就醫(yī)地、參保地管理優(yōu)勢，費用合理性審核以就醫(yī)地為主，異地就醫(yī)人員備案由參保地負責，統(tǒng)一規(guī)則，順暢結(jié)算。

掌握政策要點

結(jié)算范圍。優(yōu)先解決異地安置退休人員異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算問題。關(guān)于異地安置退休人員概念，2014年人社部、財政部、衛(wèi)計委《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》已對此進行了規(guī)范，跨省異地安置退休人員是指離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。在此基礎(chǔ)上，異地長期居住人員、常駐異地工作人員、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員等其他異地就醫(yī)人員，基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用以外的補充保險、門急診費用等直接結(jié)算問題，需要在取得經(jīng)驗的基礎(chǔ)上統(tǒng)籌考慮、逐步解決。根據(jù)《通知》，參保人員跨省異地就醫(yī)必須在參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請備案，參保地根據(jù)本地規(guī)定為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，建立異地就醫(yī)備案人員庫并實現(xiàn)動態(tài)管理。

待遇政策。參保人跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定，主要指基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施標準及其支付標準。異地就醫(yī)的待遇政策，也就是醫(yī)?；鸬钠鸶稑藴?、支付比例和最高支付限額，原則上執(zhí)行參保地政策。

預付金政策?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算實行先預付后清算。部中心根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц督痤~核定各省預付金額度，對無故拖延撥付資金的省份，部中心可暫停該省份跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務?！锻ㄖ芬?guī)定，預付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金，各省份要根據(jù)本地實際情況，按時歸集各統(tǒng)籌地區(qū)的預付金。建立省級預付金，主要是避免異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算費用由就醫(yī)地墊支，增大就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)財務負擔。比如，北京每年外地來京住院人次相當于本市就醫(yī)住院人次，費用要高于本市住院費用，不論是北京市醫(yī)保、還是一些診療服務集中的醫(yī)院，都難以承受墊付壓力。

清算政策?？缡‘惖鼐歪t(yī)清算按照部級統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算?？缡‘惖鼐歪t(yī)預付及清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。

信息傳輸。《通知》規(guī)定就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)按照統(tǒng)一格式向參保地經(jīng)辦機構(gòu)傳輸大類費用信息，參保地據(jù)此計算醫(yī)?；鸷蛡€人現(xiàn)金應支付的費用?？缡‘惖鼐歪t(yī)人員醫(yī)療費用明細信息延后傳輸。

管理政策。按照《通知》，參保人跨省異地就醫(yī)遵守就醫(yī)地管理規(guī)定，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核、稽核和考核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理。

配合協(xié)同推進

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是一項系統(tǒng)工程，涉及國家與省、省與統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)網(wǎng)與業(yè)務對接，涉及部分異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)管理服務能力配置等，需要部門合作、上下聯(lián)動。同時，還需要與財政等部門密切配合，相互支持，協(xié)調(diào)推動。

部級層面。部社保中心要制定并組織實施全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務流程、標準規(guī)范，組織建設(shè)全國統(tǒng)一的3個目錄庫、經(jīng)辦機構(gòu)庫、定點醫(yī)療機構(gòu)庫、異地就醫(yī)人員庫等基礎(chǔ)信息庫，開展異地就醫(yī)數(shù)據(jù)管理與應用，承擔跨省異地就醫(yī)資金預付和管理、對賬費用清分、智能監(jiān)控、運行監(jiān)測，跨省業(yè)務協(xié)同和爭議處理等職能；部信息中心負責制定跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范、跨省用卡技術(shù)方案、標準規(guī)范和應急預案，進一步完善全國持卡人員基礎(chǔ)信息庫，建設(shè)和維護國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，支撐信息有效傳輸和系統(tǒng)穩(wěn)定運行。

省級層面。省級經(jīng)辦機構(gòu)要承擔全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務流程、標準規(guī)范在本轄區(qū)內(nèi)的組織實施，組織建設(shè)省級經(jīng)辦機構(gòu)庫、定點醫(yī)療機構(gòu)庫、異地就醫(yī)人員庫等基礎(chǔ)信息庫，承擔本省異地就醫(yī)業(yè)務數(shù)據(jù)管理，轄區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、資金預付和清算、智能監(jiān)控、運行監(jiān)測、業(yè)務協(xié)同管理、爭議處理等職能。省級信息化綜合管理機構(gòu)按部里統(tǒng)一建設(shè)要求,建設(shè)和完善省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和地市的對接，加快社保卡發(fā)放進度，組織用卡環(huán)境改造和省級持卡庫建設(shè)，支持省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。

省級經(jīng)辦機構(gòu)既要承擔參保省異地就醫(yī)人員管理服務和資金清算等職責，還要承擔就醫(yī)省跨省定點醫(yī)療機構(gòu)管理、資金清算等職責。對多數(shù)省份來說，既是參保省又是就醫(yī)省。信息化綜合管理機構(gòu)也同樣面臨著信息系統(tǒng)改造對接、社保卡全國通用、全國聯(lián)網(wǎng)的各級系統(tǒng)運行穩(wěn)定的巨大挑戰(zhàn)。

市級層面。參保地經(jīng)辦機構(gòu)負責為本地跨省異地就醫(yī)人員辦理備案手續(xù)，按統(tǒng)一的規(guī)則支付本地跨省異地就醫(yī)人員在其他地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責跨省異地就醫(yī)人員在本地跨省定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療服務管理。信息化綜合管理機構(gòu)負責醫(yī)保系統(tǒng)改造對接、社?？ㄓ每ōh(huán)境部署、快速發(fā)卡和補換卡等工作落實。

2016年是大規(guī)模推進跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算啟動年。目前，文件印發(fā)、系統(tǒng)測試、社?？ㄍㄓ?、人員備案、預付金測算、定點醫(yī)療機構(gòu)備案等工作也都已經(jīng)部署， 系統(tǒng)上下團結(jié)一致、密切協(xié)作，才能順利完成目標任務，為廣大符合異地就醫(yī)條件的人員，提供便捷的住院費用直接結(jié)算服務。■

作者單位：人社部社保中心