張國英 李海英

(內(nèi)蒙古烏蘭察布醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院兒科，烏蘭察布012000)

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)患兒血清NEFA/ALB比值的變化①

張國英 李海英

(內(nèi)蒙古烏蘭察布醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院兒科，烏蘭察布012000)

目的：觀察初發(fā)及緩解原發(fā)性腎病綜合征(PNS)患兒血清NEFA/ALB比值的變化，為臨床PNS的診斷及病情評(píng)估提供新指標(biāo)。方法：對(duì)52例PNS急性期患兒、34例PNS緩解期患兒和 50例健康兒童的血清白蛋白(ALB)、游離脂肪酸(NEFA)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平進(jìn)行定量分析，并對(duì)NEFA/ALB比值與其他生化指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果：與正常對(duì)照組相比，急性組和緩解組患兒血清ALB、HDL-C水平均顯著降低(P< 0.05)，而急性組患兒血清NEFA/ALB、TC、TG、LDL-C、UA顯著升高(P< 0.05)；緩解組患兒僅TG、LDL-C顯著升高(P< 0.05)。與緩解組相比，急性組患兒血清ALB水平顯著降低(P< 0.05)，而血清NEFA/ALB、TC、TG、LDL-C、UA、BUN、Scr水平均顯著升高(P< 0.05)。將血清生化指標(biāo)比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與NEFA/ALB比值進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示NEFA/ALB比值與TC、TG、LDL-C、UA、BUN呈顯著正相關(guān)性(P均< 0.05)，與ALB呈顯著負(fù)相關(guān)性(P< 0.05)。多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，血清NEFA/ALB比值與BUN獨(dú)立相關(guān)(β=0.045，t=1.602，P=0.003)。結(jié)論：在PNS疾病發(fā)生和發(fā)展過程中，NEFA/ALB比值升高預(yù)示患兒的腎臟功能損傷加重或腎功能降低，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)有助于臨床病情評(píng)估與判斷。

原發(fā)性腎病綜合征；游離脂肪酸；白蛋白；比值

兒童原發(fā)性腎病綜合征(Primary nephrotic syndrome，PNS)是一類嚴(yán)重影響患兒正常生長發(fā)育的免疫介導(dǎo)的腎小球疾病[1,2]。然而PNS的發(fā)病機(jī)制至今仍不明確，已有研究表明其可能是由于致病因素引起腎小球基底膜通透性增高導(dǎo)致大量尿蛋白，進(jìn)而出現(xiàn)機(jī)體脂代謝異常、蛋白代謝異常等一系列病理生理改變[3,4]。游離脂肪酸(Nonesterified fatty acids,NEFA)是脂肪代謝的中間產(chǎn)物，其主要與白蛋白(Albumin，ALB)結(jié)合存在于血液中。近年來，有研究顯示在PNS疾病早期可出現(xiàn)不同程度NEFA/ALB比值增高，可作為檢測(cè)腎功能受損的靈敏指標(biāo)[5]。因此，為了進(jìn)一步探討NEFA/ALB比值與PNS發(fā)展過程之間的關(guān)系，本研究對(duì)我院兒科2013年1月至2014年6月接診的52例PNS患兒的血清蛋白和脂質(zhì)代謝水平進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，旨在為臨床PNS的診斷及病情評(píng)估提供新指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年6月收治PNS患兒52例作為急性組，其中男31例、女21例，年齡3.2～10.4歲，平均年齡(6.12±3.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：PNS新發(fā)，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎病組2000年制定的《小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療》中關(guān)于PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即24 h尿蛋白> 3.5 g/d和血清ALB< 30 g/d，且在發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)未服用過激素、免疫抑制劑及降脂藥物。排除伴有肝功損害、腎功能不全、高膽固醇血癥家族史及營養(yǎng)代謝等疾病。選取同期我院門診隨訪的PNS恢復(fù)期(已接受常規(guī)激素治療4 ～ 6周，24 h尿蛋白≤ 3.5 g/d，血清ALB≥ 30 g/L[7])患兒34例作為緩解組，其中男24例、女10例，年齡3.1～10.7歲，平均年齡(5.94±3.47)歲。同時(shí)隨機(jī)選取我院健康體檢中心50例作為正常對(duì)照組，其中男32例、女18例，年齡3.4～10.5歲，平均年齡(6.14±3.95)歲。各組家長均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書，該研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。三組患兒在性別構(gòu)成比、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.1.2 儀器與試劑 日立7060全自動(dòng)生化儀(HITACHI公司)，Eppendorf 5417R小型臺(tái)式高速冷凍離心機(jī)(Eppendorf公司)，ALB、尿素氮(Urea nitrogen，BUN)、尿酸(Uric acid，UA)、肌酐(Serum creatinine，Scr)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Three acids glyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)試劑盒均由上?？迫A生物工程公司提供，NEFA試劑盒由日本第一化學(xué)株式會(huì)社提供。

1.2 方法 急性組患兒在治療前清晨空腹取外周靜脈血，緩解組和正常對(duì)照組于清晨空腹采集外周靜脈血。標(biāo)本采集后，離心分離血清，立即送檢或置于-80℃冰箱保存。檢測(cè)方法：①采用自動(dòng)生化儀測(cè)定血ALB、BUN、UA、Scr、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平；②采用免疫透射比濁法測(cè)定NEFA，按試劑盒操作說明書進(jìn)行。各項(xiàng)檢測(cè)均采用標(biāo)準(zhǔn)化方法并采用低、中和高值質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)控。

2 結(jié)果

2.1 血清生化指標(biāo)比較 與正常對(duì)照組相比，急性組和緩解組患兒血清ALB、HDL-C水平均顯著降低(P<0.05)，而急性組患兒血清NEFA/ALB、TC、TG、LDL-C、UA顯著升高(P<0.05)；緩解組患兒僅TG、LDL-C顯著升高(P<0.05)。與緩解組相比，急性組患兒血清ALB水平顯著降低(P<0.05)，而血清NEFA/ALB、TC、TG、LDL-C、UA、BUN、Scr水平均顯著升高(P<0.05)。結(jié)果見表1。

2.2 NEFA/ALB比值與其他生化指標(biāo)的相關(guān)性分析 將血清生化指標(biāo)比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與NEFA/ALB比值相關(guān)分析，結(jié)果顯示NEFA/ALB比值與TC、TG、LDL-C、UA、BUN呈顯著正相關(guān)性(P均<0.05)，與ALB呈顯著負(fù)相關(guān)性(P< 0.05)，見表2。以NEFA/ALB比值為因變量，以TC、TG、LDL-C、UA、BUN、ALB為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示：BUN(β=0.045，t=1.602，P=0.003)獨(dú)立相關(guān)。

表1 三組患者一般臨床資料比較

Tab.1 Comparison of general clinical data of three groups

IndexAcutegroup(n=52)Remissiongroup(n=34)Normalcontrolgroup(n=50)t/Z2)P2)t/Z3)P3)t/Z4)P4)NEFA(mmol/L)0.57±0.240.60±0.260.65±0.121.8940.1081.7250.2531.6940.307Scr(μmol/L)35.46±21.8426.53±11.2035.03±7.480.3680.3972.3700.0292.2610.031TG(mmol/L)1)2.71±0.721.38±0.460.85±0.215.9420.0001.6230.0464.8450.002BUN(mmol/L)5.07±1.433.02±0.844.76±0.550.8010.2241.8620.0232.5180.029ALB(g/L)16.38±2.4538.44±5.6845.26±2.2712.1470.0004.5380.0087.8190.000TC(mmol/L)10.05±0.475.19±0.584.09±0.267.2410.0001.2060.0636.5070.000NEFA/ALB(μmol/g)26.89±5.0715.53±1.4314.49±1.165.0120.0001.1370.0874.4450.000HDL-C(mmol/L)1.82±0.451.73±0.442.28±0.693.1570.0313.3080.0180.6140.267LDL-C(mmol/L)5.61±0.822.69±0.591.35±0.184.9230.0003.8350.0321.2680.005UA(μmol/L)296.15±52.91261.29±16.23255.83±20.844.0240.0001.3190.0843.3150.004

Note：1)Log-transformed values；2)compared between acute group and normal control group；3)compared between remission group and normal control group；4)compared between remission group and acute group.

表2 NEFA/ALB與其他生化指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果

Tab.2 Spearman correlation analysis NEFA/ALB and other biochemical indicators

IndexNEFA/ALBrvaluePvalueALB-0.5710.000HDL-C-0.2450.218TC0.5580.000TG0.4590.000LDL-C0.6310.000UA0.4010.008BUN0.7480.000Scr0.2810.074

3 討論

目前，兒童PNS問題日益受到重視，由于該病遷延不愈且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育。PNS主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、高脂血癥以及水腫，其中高脂血癥對(duì)腎小球細(xì)胞成分的影響的病理機(jī)制主要為增加腎小球基膜通透性致腎小球?yàn)V過率降低[8,9]。NEFA是脂肪代謝的中間產(chǎn)物，Kamijo等[10]學(xué)者于2002年首次發(fā)現(xiàn)其具有細(xì)胞有毒性。在PNS疾病中，從腎小球?yàn)V出的ALB上攜帶的NEFA又伴隨著ALB被重吸收，病理性升高的NEFA不僅對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生脂毒性作用，而且引起氧化應(yīng)激反應(yīng)可使腎小管上皮細(xì)胞功能受損，使脂肪酸的代謝去路障礙，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)脂類聚集，導(dǎo)致內(nèi)皮功能的進(jìn)一步紊亂，加劇腎功能受損，促進(jìn)了疾病的發(fā)生與發(fā)展[11,12]。此外，高濃度NEFA還可誘導(dǎo)促分裂原活化蛋白激酶-細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶和核因子NF-κB等途徑的激活和表達(dá)增加，釋放大量炎癥因子，進(jìn)而損傷腎小管血管[13,14]?？梢?，ALB運(yùn)載的NEFA在PNS發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用。近年來，有學(xué)者提出ALB運(yùn)載的NEFA可作為檢測(cè)腎功能受損的靈敏指標(biāo)[15]；還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)急性期PNS患者伴NEFA/ALB比值異常增高[16]。最新模仿人類微小病變腎病大鼠模型的研究中，學(xué)者Clement等[17]發(fā)現(xiàn)PNS大鼠血漿NEFA/ALB比值顯著升高，并且可能與PNS疾病的發(fā)生和發(fā)展過程存在密切關(guān)系。因此，PNS患者血漿NEFA/ALB比值的變化有望成為其病情評(píng)估的新指標(biāo)。

本研究中，我們對(duì)PNS患兒的血清蛋白和脂質(zhì)代謝水平進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示急性組患兒血清NEFA/ALB比值顯著高于緩解組和正常對(duì)照組(P< 0.05)，ALB水平顯著降低(P< 0.05)，提示PNS患兒在急性期中存在嚴(yán)重的蛋白尿，導(dǎo)致NEFA-ALB復(fù)合物經(jīng)腎臟丟失。此外，NEFA-ALB吸收引起急性組患兒血清TC、TG、LDL-C、UA、BUN、Scr水平均顯著高于緩解組和正常對(duì)照組(P< 0.05)，提示NEFA-ALB比值的增高引起腎臟局部脂質(zhì)的積聚。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，NEFA/ALB比值與TC、TG、LDL-C、UA、BUN呈顯著正相關(guān)性(P均< 0.05)。這與NEFA-ALB比值和PNS患兒脂代謝嚴(yán)重程度相關(guān)的假設(shè)一致[18]，可能由于NEFA具有細(xì)胞有毒性，其在腎臟內(nèi)累積導(dǎo)致嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)損傷，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)脂類聚集，最終加劇腎功能受損。此外，進(jìn)一步多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，NEFA/ALB比值與BUN獨(dú)立相關(guān)，提示NEFA/ALB比值與PNS患兒腎功能降低關(guān)系密切。因此，在PNS疾病發(fā)生和發(fā)展過程中，NEFA/ALB比值升高預(yù)示患兒的腎臟功能損傷加重或腎功能降低，在反映機(jī)體脂代謝異常情況方面NEFA/ALB變化比常規(guī)采用LDL-C、TG和TC指標(biāo)更為敏感，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)有助于臨床病情評(píng)估與判斷。

綜上所述，在PNS疾病中NEFA/ALB比值對(duì)腎臟局部的脂毒性及其引發(fā)的相關(guān)脂代謝紊亂不容忽視，通過檢測(cè)重癥PNS患兒NEFA/ALB比值的變化不僅有助于病情的評(píng)估和治療，改善患兒的生存質(zhì)量和預(yù)后，而且可為以后開展隊(duì)列研究、病因診斷和治療手段等研究提供初步的理論依據(jù)。

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[收稿2016-07-06 修回2016-08-11]

(編輯 張曉舟)

Study on changes of ratio of serum NEFA/ALB in children with primary nephrotic syndrome

ZHANGGuo-Ying，LIHai-Ying.

DepartmentofPediatrics,AffiliatedHospitalofWulanchabuMedicalCollege,Wulanchabu012000,China

Objective:To study on the changes of the ratio of serum NEFA/ALB in children with primary nephrotic syndrome,and to provide new indicators for the diagnosis and severity assessment of clinical PNS.Methods: The levels of serum albumin(ALB),free fatty acid (NEFA),urea nitrogen(BUN),uric acid(UA),creatinine(Scr),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) were quantitatively measured in 52 patients with PNS in acute stage (acute stage group) and 34 patients with PNS in complete remission (remission stage group) and 50 healthy children(control group).The lipid/lipoprotein and renal function parameters were also analyzed.Results: Compared with controls group,the levels of serum ALB,HDL-C in acute group and remission group decreased significantly (P< 0.05),but the levels of serum NEFA/ALB,TC,TG,LDL-C,UA,BUN,Scr in acute group increased significantly (P< 0.05),the levels of serum TG,LDL-C in acute group increased significantly (P< 0.05).Compared with remission group,the levels of serum ALB in acute group decreased significantly (P< 0.05),but the levels of serum NEFA/ALB,TC,TG,LDL-C,UA,BUN,Scr increased significantly (P< 0.05).In PNS children,the ratio of NEFA to ALB was positively correlated with the levels of TC,TG,LDL-C,UA,BUN (P< 0.05),while negatively correlated with ALB(P< 0.05).Multiple linear regression analysis showed that the ratio of NEFA to ALB had an independent association with BUN levels (β=0.045，t=1.602，P=0.003).Conclusion: In the development process of PNS disease,serum ratio of NEFA to ALB increased indicates impaired kidney function or reduced kidney function,and it can help doctor assess and judge the clinical condition.

Primary nephrotic syndrome;Non-esterified fatty acids;Albumin;Ratio

10.3969/j.issn.1000-484X.2017.03.026

張國英(1976年-)，女，講師，主治醫(yī)師，主要從事兒科學(xué)方面的研究。

及指導(dǎo)教師：李海英(1973年-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科學(xué)方面的研究，E-mail：jiaoyirv@163.com。

R692.3 R446.1

A

1000-484X(2017)03-0437-04