楊秀芹

老年腦梗死病人再發(fā)缺血性卒中與腦出血微血管病變和預(yù)后的關(guān)系分析

楊秀芹

目的 探討老年腦梗死病人再發(fā)缺血性卒中與腦出血微血管病變及預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性分析我院2013年1月—2014年12月收治的91例急性復(fù)發(fā)性卒中病人的一般資料，根據(jù)不同復(fù)發(fā)病情分為再發(fā)腦梗死組(n=78)和再發(fā)腦出血組(n=13)，比較兩組病人的一般資料、影像學(xué)變化、病情及預(yù)后。結(jié)果 兩組病人性別、年齡、糖尿病、高血壓及血脂水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。再發(fā)腦梗死組病人35例(44.87%)出現(xiàn)微出血，微出血數(shù)目為2.59個(gè)±5.81個(gè)，腦白質(zhì)病變?cè)u(píng)分為4.22分±3.09分，均顯著低于再發(fā)腦出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；再發(fā)腦梗死組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、死亡率、再發(fā)腦出血率均顯著低于再發(fā)腦出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 微血管及腦白質(zhì)病變與腦梗死病人再發(fā)腦出血有一定關(guān)系，多發(fā)微出血增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，且腦梗死后再發(fā)腦出血增加病情嚴(yán)重程度、死亡率及再次復(fù)發(fā)腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

腦梗死；再發(fā)缺血性卒中；腦微出血，腦白質(zhì)病變

腦梗死是臨床常見病和多發(fā)病，引起局部腦組織缺血、缺氧或壞死，導(dǎo)致病人出現(xiàn)語(yǔ)言、感覺、運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)功能障礙，具有較高的致死率和致殘率[1]。既往研究顯示，腦梗死病人再發(fā)腦出血或缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，增高病人致死率和致殘率，復(fù)發(fā)腦出血病人損害更嚴(yán)重[2]。

早期臨床研究多關(guān)注卒中發(fā)生的相關(guān)因素，而老年腦梗死病人再發(fā)腦出血或缺血性卒中對(duì)病人預(yù)后的影響及相關(guān)危險(xiǎn)因素研究較少。相關(guān)臨床研究指出[3]，卒中病人阿司匹林相關(guān)性腦出血與腦內(nèi)微出血密切相關(guān)，多種類型卒中復(fù)發(fā)與腦白質(zhì)病變亦有一定關(guān)系。，本研究比較老年腦梗死病人再發(fā)缺血性卒中與腦出血者微血管病變狀況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的異同，旨為改善老年腦梗死病人預(yù)后提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月—2014年12月收治的91例急性復(fù)發(fā)性卒中病人作為研究對(duì)象，男57例，女34例；年齡62歲～88歲(71.15歲±7.39歲)。根據(jù)不同復(fù)發(fā)病情分為再發(fā)腦梗死組(n=78)和再發(fā)腦出血組(n=13)。均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)MRI或頭顱CT確診。

入選標(biāo)準(zhǔn)：初次發(fā)病為腦梗死；年齡在60歲以上；復(fù)發(fā)為腦出血或缺血性卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整者；伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟瓣膜病變者；肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 入院后均詳細(xì)記錄病人年齡、性別，檢測(cè)血壓、血糖及血脂水平，有無高脂血癥、房顫、糖尿病、高血壓及缺血性心臟病等病史，詢問病人用藥史，包括是否長(zhǎng)期服用抗血小板或抗凝藥物。入院后分別采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)缺損功能評(píng)分。

1.2.2 影像學(xué)檢查 91例病人入院1周內(nèi)均采用美國(guó)GE 1.5-T MR掃描儀進(jìn)行頭顱MRI檢查，間隙為0.5 mm，層厚為5 mm，包括T1、T2和梯度回波T2*成像。微血管病變定義為梯度回波T2*成像上為類圓形或者圓形，邊界清楚，質(zhì)地均一，直徑2 mm～10 mm信號(hào)缺失區(qū)或減低區(qū)。根據(jù)Wohlund腦白質(zhì)改變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人腦白質(zhì)病變程度分級(jí)[5]，分別對(duì)病人額葉、顳葉、幕下、頂枕葉及基底節(jié)區(qū)評(píng)分，無病灶計(jì)0分，局灶白質(zhì)改變計(jì)1分，輕度融合白質(zhì)改變計(jì)2分，不包含或包含U纖維整個(gè)區(qū)域已融合的彌漫信號(hào)改變級(jí)3分，5個(gè)部位評(píng)分相加即為病人腦白質(zhì)病變得分，得分越高表示腦白質(zhì)病變?cè)絿?yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料比較 兩組病人的性別、年齡、糖尿病、高血壓及血脂水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人影像學(xué)變化比較 再發(fā)腦梗死組病人微出血檢出率及微出血數(shù)目均顯著低于再發(fā)腦出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。再發(fā)腦梗死組病人腦白質(zhì)病變?cè)u(píng)分顯著低于再發(fā)腦出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人腦白質(zhì)病變分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組病人微出血檢出率及微出血情況比較

表3 兩組病人白質(zhì)病變?cè)u(píng)分及分布情況比較

2.3 兩組病人NIHSS評(píng)分及預(yù)后比較 再發(fā)腦梗死組NIHSS評(píng)分、死亡率、再發(fā)腦出血率均顯著低于再發(fā)腦出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人再發(fā)腦梗死率、再發(fā)缺血性心臟病率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人NIHSS評(píng)分及預(yù)后比較

3 討 論

臨床研究顯示[6]，再次卒中為腦出血的卒中病人，其微血管病變程度相對(duì)再次卒中為腦梗死的病人更嚴(yán)重。腦白質(zhì)病變?yōu)橐环N缺血性微血管病變，多數(shù)研究指出，腦白質(zhì)病變存在與卒中病人再發(fā)缺血性卒中及腦出血有密切關(guān)系[7]。本研究結(jié)果顯示，再發(fā)腦梗死組病人腦白質(zhì)病變檢出率為88.46%，與再發(fā)腦出血組(92.31%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但再發(fā)腦梗死組病人腦白質(zhì)病變?cè)u(píng)分為4.22分±3.09分，顯著低于再發(fā)腦出血組12.47分±7.96分，提示再發(fā)腦出血病人腦白質(zhì)病變更嚴(yán)重。微出血亦與卒中病人出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，微出血數(shù)目越多，出血風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究再發(fā)腦梗死組病人35例出現(xiàn)微出血，發(fā)生率為44.87%，微出血數(shù)目為2.59個(gè)±5.81個(gè)，均顯著低于再發(fā)腦出血組，提示再發(fā)腦出血組出血風(fēng)險(xiǎn)高于再發(fā)腦梗死病人。這與臨床相關(guān)研究結(jié)果基本一致[8]。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究指出[9-10]，腦白質(zhì)與腦微出血病變作為不同的微血管病變，二者間存在相近的發(fā)病機(jī)制。既往卒中史、高血壓、年齡是腦白質(zhì)病變的重要危險(xiǎn)因素，而缺血性損害、高血壓、年齡及血管淀粉樣變也是腦微出血病變的重要危險(xiǎn)因素。因此，微出血形成與上述因素所造成的血管壁病變存在一定關(guān)系。既往研究證實(shí)[11]，MRI T2*信號(hào)缺失，病理基礎(chǔ)可能是微小血管周圍含鐵血黃素沉積或吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞聚集。臨床微出血是由多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的微小血管破裂引起。高中寶等[12]研究顯示，腦微出血與腦白質(zhì)病變共存于腔隙性梗死病人腦部，且嚴(yán)重程度與腦微出血和腦白質(zhì)病變存在顯著相關(guān)性。腦白質(zhì)病變與卒中復(fù)發(fā)有關(guān)，腦白質(zhì)病變提示腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加。微出血數(shù)目越多則表明微血管病變已達(dá)到一定嚴(yán)重程度，此時(shí)腦出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[13-14]。

雖然腦梗死病人再發(fā)腦出血發(fā)生率相對(duì)較低，但一旦再發(fā)腦出血，則對(duì)病人局部腦組織造成嚴(yán)重?fù)p害，且損傷可能具有不可逆性[15]。本研究腦梗死后再發(fā)腦出血病人，隨訪過程死亡率達(dá)到46.15%，顯著高于復(fù)發(fā)腦梗死病人，再發(fā)腦出血發(fā)生率為15.38%，而再發(fā)腦梗死僅為2.56%，提示再發(fā)腦出血增加再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床中重視老年腦梗死病人的血壓管理及二級(jí)預(yù)防等，治療前對(duì)病人詳細(xì)評(píng)估，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的病人制定個(gè)體化治療方案，以減少再發(fā)腦出血的發(fā)生。

綜上所述，微血管及腦白質(zhì)病變與腦梗死病人再發(fā)腦出血有一定關(guān)系，多發(fā)微出血增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，且腦梗死后再發(fā)腦出血增加病人病情嚴(yán)重程度、死亡率及再次復(fù)發(fā)腦出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究復(fù)發(fā)腦出血樣本量較少，可能對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性有一定影響，且2例再發(fā)腦出血病人腦內(nèi)無微出血存在，提示可能有其他因素參與腦出血形成，在隨后研究中，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1] 陳洪蘋，鐘鏑，李國(guó)忠.單中心腦梗死住院患者病死率及死因分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2015，12(2)：62-66.

[2] 姚小英，林巖，耿介立，等.首發(fā)缺血性卒中后再發(fā)不同類型卒中預(yù)測(cè)因素的回歸性分析[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45(11)：769-773.

[3] 譚杰，李承晏.缺血性卒中患者服用阿司匹林后再發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2011，28(5)：437-440.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379.

[5] 周凱歌，吳雄楓，鄭惠文，等.皮質(zhì)下腦梗死所致血管性認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能與腦白質(zhì)病變的相關(guān)性研究[J].中國(guó)卒中雜志，2015，10(9)：740-745.

[6] 李潔，劉妍君.缺血性腦卒中并腦微出血的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2015，23(2)：180-184.

[7] 詹羽，劉煜敏.腔隙性梗死和(或)腦白質(zhì)疏松患者腦微出血與認(rèn)知損害的相關(guān)性：回顧性病例系列研究[J].國(guó)際腦血管病雜志，2015，23(1)：32-37.

[8] 趙紅梅，劉文華，王筱萌，等.復(fù)發(fā)性腦梗死的危險(xiǎn)因素及病因?qū)W分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，15(1)：42-45.

[9] Yakushiji Y.Cerebral microbleeds：detection，associations and clinical implications[J].Front Neurol Neurosci，2015，37：78-82.

[10] 吳小燕，王少會(huì)，薛忠元，等.腦梗死患者腦內(nèi)微出血的發(fā)生及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2013，21(4)：473-476.

[11] 李花.缺血性腦卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(13)：3184-3185.

[12] 高中寶，趙杏麗，王振福，等.腦微出血與腦白質(zhì)病變及腔隙性梗死關(guān)系研究[J].中國(guó)卒中雜志，2015，10(10)：822-826.

[13] 時(shí)勇.初發(fā)和復(fù)發(fā)性腦梗死患者凝血功能指標(biāo)分析[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2013，23(1)：41-42.

[14] Shoamanesh A，Yan S，Charidimou A.New cerebral microbleeds and mechanism of post-thrombolysis remote intracerebral hemorrhage：“red Meets White”Revisited[J].Front Neurol，2015，6：203.

[15] Jokinen H，Gon?alves N，Vigrio R，et al.Early-stage white matter lesions detected by multispectral MRI segmentation predict progressive cognitive decline[J].Front Neurosci，2015，9：455.

(本文編輯 薛妮)

山東省鄒城市人民醫(yī)院(山東鄒城 273500)，E-mail：fydhb7965@163.com

引用信息：楊秀芹.老年腦梗死病人再發(fā)缺血性卒中與腦出血微血管病變和預(yù)后的關(guān)系分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(5)：619-621.

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.033

1672-1349(2017)05-0619-03

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