陳 建 誼

(中國水利水電第七工程局有限公司，四川 成都 610081)

流動型施工企業(yè)醫(yī)療保險管理存在的問題及對策

陳 建 誼

(中國水利水電第七工程局有限公司，四川 成都 610081)

基本醫(yī)療保險存在保障低的問題，流動型施工企業(yè)員工由于工作地點不固定而存在管理困難問題。介紹了在醫(yī)療保險管理工作中不斷創(chuàng)新、找到有效解決辦法的過程。

流動型；施工企業(yè)；醫(yī)療保險；管理

1 概 述

中國水利水電第七工程局有限公司(以下簡稱“水電七局”)是一家集施工、設(shè)計、科研、投資、電力生產(chǎn)與銷售等于一體的特大型中央在川骨干企業(yè)。水電七局有長期職工11 000余人，離退休人員10 000余人，從2001年開始整體加入成都市基本醫(yī)療保險。由于其為流動型施工企業(yè)，職工和離退休人員遍布全國乃至世界各地，醫(yī)療保險工作存在很大困難。

2 醫(yī)療保險管理中存在的問題

(1)基本醫(yī)療保險保障水平低。

基本醫(yī)療保險以低水平、廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)、社會化服務(wù)為基本原則，主要通過建立國家、雇主、家庭和個人責(zé)任明確、合理分擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，實行基本醫(yī)療保障基金和個人共同分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用共付機(jī)制，實現(xiàn)社會互助共濟(jì)，滿足城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求。

近年來，越來越多的癌癥及其他重大疾病的高發(fā)以及醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療費(fèi)用也越來越高，患者個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用日趨增加，大病、重病患者家庭不堪重負(fù)。

(2)全國各省、市的醫(yī)療保險報銷政策不統(tǒng)一，報銷標(biāo)準(zhǔn)存在差異。對于流動型施工企業(yè)，所出現(xiàn)的異地醫(yī)療就醫(yī)和報銷問題相當(dāng)突出。

3 水電七局解決醫(yī)療保險管理問題的對策

3.1 建立多渠道、多層次的醫(yī)療保險

水電七局在參加成都市基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，采取了各種方式補(bǔ)充和完善醫(yī)療保險：一是采取職工自愿方式，購買當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)推出的醫(yī)療補(bǔ)充保險，如省工會的互助醫(yī)療保險、女工重大疾病互助險等；二是職工共同集資分擔(dān)風(fēng)險辦法，由在職員工每人每年捐獻(xiàn)一天的工資成立大病基金，對單位內(nèi)部重疾患者給予幫扶；三是購買商業(yè)補(bǔ)充保險。通過購買省總工會的互助醫(yī)療保險，可以報銷統(tǒng)籌后剩余費(fèi)用的60%；通過捐獻(xiàn)一天工資成立的大病基金，對醫(yī)療費(fèi)用過大的患者可以得到最高五萬元的補(bǔ)助；通過購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，還可以報銷一定的費(fèi)用。特別是水電七局與平安保險公司2017年度簽訂的補(bǔ)充醫(yī)療保險協(xié)議，對門檻費(fèi)、門診費(fèi)用、社會統(tǒng)籌報銷后未能報完的部分、超出封頂線的部分以及自費(fèi)藥品均可按規(guī)定報銷。目前，水電七局的患病職工只要是在自費(fèi)藥品不是特別多的情況下，基本上都可以報銷90%以上，極大地解決了癌癥病人及患重疾的職工的壓力。

3.2 提高醫(yī)保工作人員的業(yè)務(wù)水平

醫(yī)保工作人員應(yīng)該具備以下業(yè)務(wù)水平：一是對國家以及本單位參保的醫(yī)療保險政策非常熟悉。比如參保機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療報銷細(xì)則、個人賬戶發(fā)放、異地安置問題、報銷問題、特殊門診問題等；二是要了解醫(yī)療保險和工傷、生育保險的關(guān)系，區(qū)分哪些屬于基本醫(yī)療保險，哪些屬于工傷范疇報銷，哪些屬于生育范疇報銷，能正確分辨出各自的報銷渠道；三是對報銷程序和所需資料了如指掌；四是主動掌握最新的當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策。由于醫(yī)療技術(shù)的日新月異，經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高以及不斷的擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)區(qū)域等，參保機(jī)構(gòu)的政策往往每年都在調(diào)整，因此，醫(yī)保工作者必須跟進(jìn)當(dāng)?shù)匦碌尼t(yī)保政策規(guī)定。以2013年為例，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》(國辦發(fā)[2012]334號)和省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施意見的通知》(川辦發(fā)[2013]4號)等精神，水電七局參保所在地市發(fā)改委、市財政局、市衛(wèi)生局、市人社局等4部門共同印發(fā)了關(guān)于試點醫(yī)院取消藥品加成經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償辦法的通知。全省公立縣級醫(yī)院均按國務(wù)院辦公廳和省政府辦公廳精神取消了藥品加成，同時門診檢查費(fèi)用、住院診查費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等上調(diào)，上調(diào)部分由當(dāng)?shù)刎斦块T補(bǔ)貼。由于水電七局異地安置人員很多，異地就醫(yī)患者住院全額自付,現(xiàn)金結(jié)算。水電七局經(jīng)辦人員在參保地社保機(jī)構(gòu)報銷這些費(fèi)用時發(fā)現(xiàn)該通知在下發(fā)時忽略了異地就醫(yī)問題，導(dǎo)致水電七局大量職工在異地發(fā)生的這部分上調(diào)費(fèi)用不能得以報銷。醫(yī)保工作人員及時向成都市醫(yī)保局反映了該問題并積極采取措施，向各相關(guān)部門反映并申請要求給予異地安置人員同等待遇，后經(jīng)各部門的調(diào)查研究，問題得以妥善解決。

3.3 提高醫(yī)保工作人員的服務(wù)意識

醫(yī)保工作涉及到每一個職工的切身利益，工作中或許千分之一的錯誤對職工來說就是百分之百的損失。單位醫(yī)保工作經(jīng)辦人員在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和職工之間是一個重要的橋梁，必須提高其服務(wù)意識。對患者、特別是患有重大疾病的異地就醫(yī)職工，涉及到個人墊付、資金周轉(zhuǎn)以及后續(xù)治療等問題，這就要求我們的醫(yī)保工作人員一定要具有高度的責(zé)任心、同情心以及飽滿的工作熱情。一是要耐心細(xì)致地做好各種政策的宣傳和解釋工作，讓他們了解醫(yī)保政策，支持我們的工作；二是要求經(jīng)辦人員高度負(fù)責(zé)，對各保險機(jī)構(gòu)報銷的費(fèi)用有敏銳的觀察力，以保障每一筆費(fèi)用的正確審核和結(jié)算，避免職工不必要的損失和矛盾沖突；三是充分利用信息網(wǎng)絡(luò)與職工搭建快捷交流的橋梁。利用QQ和微信以及職工、尤其是異地安置人員建立快捷的聯(lián)系方式，讓信息的傳遞更及時、便捷?？傊?，醫(yī)保工作是一個服務(wù)窗口，對外，代表了一個企業(yè)對社保的重視程度和形象；對內(nèi)，體現(xiàn)了一個企業(yè)對職工的尊重和關(guān)心，提高醫(yī)保工作人員的服務(wù)意識是做好醫(yī)療保險工作的關(guān)鍵因素之一。

4 結(jié) 語

水電七局通過不斷強(qiáng)化醫(yī)療保險管理工作，有效地解決了員工看病難和負(fù)擔(dān)過重的問題，不但對員工的健康提供了有效保證，而且提高了員工間的凝聚力，確保了員工的和諧穩(wěn)定，同時也促進(jìn)了企業(yè)的持續(xù)快速發(fā)展。

TV7;TV51

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1001-2184(2017)06-0054-02

2017-10-24

陳建誼(1971-)，女，四川樂山人，經(jīng)濟(jì)師，從事醫(yī)療保險管理工作.

李燕輝)