任昉，顏建周，邵蓉（中國藥科大學(xué)國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心，南京 211198）

澳大利亞高值藥物醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制簡介及對我國罕用藥醫(yī)保準(zhǔn)入的啟示

任昉＊，顏建周，邵蓉#（中國藥科大學(xué)國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心，南京 211198）

目的：介紹澳大利亞高值藥物醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制，為我國罕用藥醫(yī)保準(zhǔn)入的完善提供建議。方法：運(yùn)用文獻(xiàn)研究和政策分析法，對澳大利亞高值藥物醫(yī)保準(zhǔn)入的遴選原則、風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制、限制使用原則進(jìn)行概述分析，并對高值藥物醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制實施效果進(jìn)行評價。結(jié)果與結(jié)論：澳大利亞藥物福利計劃對高值藥物的納入不僅考慮成本效益比，同時關(guān)注藥物的臨床療效、不可替代性及藥物的社會性原則，通過風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制和限制使用原則在保障患者用藥可及性的同時維持醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)，在保障患者用藥、加強(qiáng)基本醫(yī)療保障福利方面取得顯著成效。建議完善我國罕用藥醫(yī)保遴選標(biāo)準(zhǔn)，引入風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制及規(guī)范罕用藥的使用和報銷。

澳大利亞；高值藥物；醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制；罕用藥；啟示

高值藥物又稱高價藥物，具有價格昂貴、療效顯著、臨床需求迫切等特點。罕用藥是指用于預(yù)防、診斷、治療罕見病的藥物。罕用藥由于研發(fā)成本高、目標(biāo)人群少，故通常價格昂貴，屬于高值藥物。目前國家基本醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）對罕用藥的納入有限，高昂的藥物費用給罕見病患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。澳大利亞是以覆蓋全民衛(wèi)生服務(wù)保障制度為主體的國家，同時又是全球首個將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價應(yīng)用于醫(yī)保目錄遴選的國家[2]，在高值藥物醫(yī)保準(zhǔn)入方面有完善的機(jī)制。因此，筆者通過檢索中國知網(wǎng)、Elsevier、PubMed等數(shù)據(jù)庫，以及Google Scholar、Microsoft Academic等學(xué)術(shù)搜索引擎，從澳大利亞衛(wèi)生部及其下屬的藥品保險咨詢委員會相關(guān)網(wǎng)站收集澳大利亞藥品保險相關(guān)政策，梳理澳大利亞高值藥物醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制并評價其實施效果，以期為我國罕用藥醫(yī)保的準(zhǔn)入提供借鑒。

1 澳大利亞醫(yī)保體系

1.1 澳大利亞醫(yī)保組成及覆蓋范圍

澳大利亞醫(yī)療保障制度包括全民醫(yī)療保障計劃、藥物福利計劃、退伍軍人保險和私人保險[3]，并覆蓋所有居民，主要通過聯(lián)邦和州政府設(shè)立的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向全民提供幾乎免費的醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞藥物福利計劃（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）為所有澳洲居民及符合相關(guān)資格的海外游客提供可負(fù)擔(dān)、質(zhì)量可靠、及時的處方藥物，費用由藥物保險基金進(jìn)行補(bǔ)貼，個人只需要支付很小比例的藥物費用，以確保居民藥物服務(wù)的可及性，現(xiàn)已發(fā)展為覆蓋全民的計劃[4]。

1.2 PBS概況及藥物納入流程

藥物保險咨詢委員會（Pharmaceutical BenefitsAdvisory Committee，PBAC）是負(fù)責(zé)向衛(wèi)生部推薦列入PBS的藥物及計劃內(nèi)免疫制品的專業(yè)臨床機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生部未經(jīng)PBAC的推薦，不能在目錄中增加新的藥物，但是可以拒絕接受PBAC的推薦以修改藥物報銷目錄。若PBAC的建議被衛(wèi)生部接受，則藥物交由藥物報銷價格管理局（Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA）進(jìn)一步與制造商就藥物在PBS目錄中的價格進(jìn)行協(xié)商并最終決定是否被納入。PBAC下設(shè)兩個子機(jī)構(gòu)：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)部門（Economics Sub-Committee，ESC）和藥物使用規(guī)范部門（Drug Utilisation Sub-Committee，DUSC）。ESC負(fù)責(zé)對每個申請藥物的臨床效果、數(shù)據(jù)質(zhì)量、假設(shè)合理性、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價模型等方面提出評價和意見。DUSC負(fù)責(zé)對藥物的使用情況和經(jīng)濟(jì)成本進(jìn)行評估。

2 澳大利亞高值藥物醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制

澳大利亞高值藥物醫(yī)保遴選原則主要包括經(jīng)濟(jì)學(xué)評價原則、循證醫(yī)學(xué)評價原則、風(fēng)險分擔(dān)和社會團(tuán)結(jié)評價原則、利益相關(guān)者引入原則等[5]。對于高值藥物，澳大利亞在普通藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上采取一定的創(chuàng)新理念，如較少考慮成本效益、更關(guān)注藥物的臨床需求、對高值藥物醫(yī)保準(zhǔn)入采取更為“寬容”的態(tài)度，通過藥物管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議（Managed Entry Agreements）規(guī)避創(chuàng)新藥物的潛在風(fēng)險，通過對納入目錄藥物的限制應(yīng)用使其更好地發(fā)揮臨床效益。

2.1 遴選原則

藥物被列入PBS的主要審評要素包括藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。一個新的藥物是否被列入PBS，PBAC主要考慮以下幾點：（1）該藥是否可對重大醫(yī)療狀況產(chǎn)生預(yù)防或治療作用，并具有成本效益；（2）該藥是否比已列入目錄的同類藥物更有效、毒性更低、更具有成本效益；（3）與已列入目錄的同類藥物相比，該藥的有效性和安全性可達(dá)到同一標(biāo)準(zhǔn)，但成本效益更佳。

成本效益比是PBAC在選擇推薦藥物時必須考慮的因素，但非唯一因素，尤其PBAC不會設(shè)定固定的成本效益閾值來評價藥物，而是綜合考慮各相關(guān)因素，包括：（1）臨床必需，除此之外無其他選擇；（2）該治療方案對臨床的治療意義；（3）不確定的增量成本效益，在對該藥補(bǔ)貼無限制的情況下，對PBS或政府衛(wèi)生預(yù)算的影響，以及如何制定措施使其成本效益最優(yōu)；（4）批準(zhǔn)該藥納入補(bǔ)貼可能引起的不良后果（例如PBAC通過限制抗生素的使用來遏制耐藥性）；（5）患者在無補(bǔ)貼的情況下對該藥的負(fù)擔(dān)能力；（6）該藥是否適用于“救援原則”。不同情況下PBAC對各因素的側(cè)重不同。

當(dāng)藥物同時符合以下4項標(biāo)準(zhǔn)則需要考慮“救援原則”：（1）在澳大利亞境內(nèi)，除該藥外無其他藥學(xué)或者非藥學(xué)方法可以治療目標(biāo)患者的疾?。唬?）藥物的目標(biāo)患者病情嚴(yán)重，若無有效治療則病情惡化且能預(yù)測該疾病會導(dǎo)致患者過早死亡；（3）藥物的目標(biāo)患者人數(shù)非常少；（4）藥物能使患者的身體狀況有臨床意義的改善[6]。和其他相關(guān)因素一樣，“救援原則”作為PBAC推薦藥物的一個補(bǔ)充考慮因素而非替代考慮因素。當(dāng)PBAC通過相對成本效益評估一個藥物并決定放棄推薦該藥物時，PBAC則會考慮該藥物是否符合“救援原則”，如果符合，PBAC會重新考慮是否推薦其納入PBS。PBAC也考慮到如果廣泛運(yùn)用該原則，會降低其影響力，即越大比例的藥物通過“救援原則”推薦，則“救援原則”的影響力越小。因此，目前PBAC對“救援原則”的應(yīng)用非常謹(jǐn)慎。

2.2 風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制

新藥的療效、有效性、安全性、成本效益等有多重不確定因素，藥物的這種不確定性促使保險作出對其積極覆蓋的決定，但是如果隨后的證據(jù)表明，該藥物的有效性或安全性不如預(yù)期，則會導(dǎo)致資源浪費（即機(jī)會成本）或傷害患者。同樣具有挑戰(zhàn)性的是一種具有突破性的藥物，保險作出了不覆蓋的決定，這可能會妨礙患者接受這種藥物治療?；诖耍拇罄麃喺ㄟ^與制藥企業(yè)簽訂協(xié)議，密切管理新藥物的使用。這些管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議被定義為“制造商和付款人/提供商之間，一項能夠覆蓋或補(bǔ)償?shù)姆咸囟l件的醫(yī)療技術(shù)的協(xié)議。這些管理協(xié)議可以使用多種機(jī)制來解決技術(shù)效果的不確定性，以便最大限度地有效利用技術(shù)或限制技術(shù)對預(yù)算的影響”[7]，達(dá)到風(fēng)險共擔(dān)的目的。

澳大利亞PBS應(yīng)用的管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議可以概括為2類[8]。一類為“非基于結(jié)果的協(xié)議”，即政府和制藥廠商就進(jìn)入PBS的藥物價格達(dá)成協(xié)議，或當(dāng)該藥物銷售額達(dá)到指定額度時，制藥商將部分利潤返還給政府；另一類為“基于結(jié)果協(xié)議”，即政府和制藥廠商對于某一藥物療效達(dá)成協(xié)議，當(dāng)藥物未達(dá)到約定的治療效果，則制藥商將部分利潤返還給政府，詳見圖1。

圖1 管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議類型Fig 1 Types of management access agreements

2.3 限制使用原則

PBAC對推薦納入PBS的高值藥物的使用也會有一定的限制規(guī)定。這是由于一方面某些藥物是否足夠優(yōu)于現(xiàn)有臨床治療方法缺乏足夠的證據(jù)（某些特殊的藥物，其臨床試驗只有安慰劑組作為對照），另一方面PBS納入該藥物的利益受眾只是特定的人群。PBAC可推薦某些藥物為“無限制補(bǔ)貼”（不限制該藥物的使用狀況）、“限制補(bǔ)貼”（僅在特定的治療領(lǐng)域使用才可以獲得補(bǔ)貼）、“最后防線治療”（對于患者而言，只有當(dāng)無其他治療方法或其他治療方法都無效時，用該治療方法才可以獲得補(bǔ)貼）。

3 澳大利亞高值藥物醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制實施效果評價

3.1 取得的成效

3.1.1 完善了高值藥物醫(yī)保準(zhǔn)入的理念 澳大利亞高值藥物醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制具有創(chuàng)新的理念。在設(shè)置藥物遴選原則時一方面關(guān)注藥物作為普通商品的一般屬性，考慮藥物納入的成本效益和增量成本等經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)；另一方面關(guān)注藥物作為特殊商品的公共福利性，考慮納入藥物的急需程度和社會救助原則。同時通過管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議和限制使用原則，多方分擔(dān)創(chuàng)新藥物治療效果的機(jī)會成本，在保障患者用藥的同時減輕政府的財政壓力。

3.1.2 提高了高值藥物的醫(yī)療保障能力 截至2016年9月1日，PBS共涵蓋902種通用名藥物[9]，占市售處方藥的80%。每年上市的新藥中約40%會被納入，這一比例遠(yuǎn)低于幾乎將所有處方藥物全部納入報銷的日本[10]，遠(yuǎn)高于目前我國醫(yī)保對新藥的納入比例（2009年后目錄無更新，故無新藥納入）[11]。同時，澳大利亞政府針對特殊用藥患者開始實施額外的救助計劃進(jìn)行補(bǔ)充，例如“澳大利亞藥物救生計劃”“赫賽汀計劃”等，以滿足不同患者的用藥需求。

3.1.3 增加了政府的公信力 盡管對PBAC的部分建議比較有爭議，但PBS仍然獲得廣泛的公眾支持，其在公平、效率、質(zhì)量可靠以及公民的接受度方面均獲得良好的效果[12]。高值藥物的納入會增加PBS的預(yù)算壓力，但通過嚴(yán)格的準(zhǔn)入機(jī)制，保證了納入PBS的藥物“物有所值”，提高了患者的生命質(zhì)量，進(jìn)而降低了政府在其他公眾健康領(lǐng)域的支出。同時PBS作為公共衛(wèi)生事業(yè)，其成功開展可提高政府的公信力，形成良好的社會效益。

3.2 面臨的問題

近年來，迫于澳大利亞政府的財政壓力，很多新上市的特效藥都不能及時被納入PBS。例如由美國吉利德公司研發(fā)，2013年12月在美國首次申請上市的索菲布韋（Sofosbuvir）[13]，該藥作為一種丙型肝炎病毒（HCV）核苷酸類似物NS5B聚合酶抑制藥，適用于作為聯(lián)合抗病毒治療方案中的組合成分治療慢性丙肝（CHC）感染。索菲布韋12周療程治愈率達(dá)90%以上，而傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)方案聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林僅為44%～77%[14]。2014年該藥經(jīng)澳大利亞藥物管理局批準(zhǔn)在澳大利亞上市，首次申請納入PBS目錄時被拒絕。PBAC回復(fù)的意見為無法確定該藥物的成本效益以及對PBS財政預(yù)算的壓力，暫時不推薦該藥物納入PBS[15]。由此可見，如何在患者用藥的可及性和政府財政預(yù)算壓力之間維持平衡是PBS需要面臨的新挑戰(zhàn)。

4 對我國罕用藥醫(yī)保準(zhǔn)入的啟示與建議

目前我國醫(yī)保藥物的遴選原則是“安全必需，臨床有效，價格合理”。罕用藥很難被納入基本醫(yī)療保險目錄。因此，借鑒澳大利亞高值藥物醫(yī)保準(zhǔn)入的成功經(jīng)驗，建議從以下方面完善我國罕用藥醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制。

4.1 完善罕用藥醫(yī)保遴選標(biāo)準(zhǔn)

我國應(yīng)針對罕用藥遴選設(shè)置特殊的遴選標(biāo)準(zhǔn)。罕用藥作為特殊的藥物，按經(jīng)濟(jì)學(xué)的公共產(chǎn)品理論，罕用藥更多可歸屬于純公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品的范疇。罕用藥醫(yī)保遴選除考慮一般的經(jīng)濟(jì)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)因素之外，更應(yīng)關(guān)注罕見病的特點、罕用藥的臨床療效及不可替代性，關(guān)注罕見病及罕用藥保障的倫理需求和社會性原則，減輕罕見病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，滿足其用藥需求，而不能僅因為價格昂貴而將罕用藥排除在醫(yī)保目錄之外。

4.2 引入風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制

借鑒澳大利亞藥物管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議，保險部門可以與制藥企業(yè)基于罕用藥療效的不確定性及預(yù)算約束等原因簽訂相關(guān)協(xié)議，加強(qiáng)患者對罕用藥的可及性，降低罕用藥療效的不確定性和醫(yī)?；鹭攧?wù)風(fēng)險，進(jìn)而在維持醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)和罕見病藥可及性之間達(dá)到平衡。例如，醫(yī)保部門可以與制藥企業(yè)就產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保目錄的價格簽訂協(xié)議，也可以針對罕用藥的療效簽訂協(xié)議，依罕用藥的治療效果進(jìn)行報銷，以維護(hù)患者用藥可及性、實現(xiàn)醫(yī)保基金使用的最大收益。

4.3 規(guī)范罕用藥的使用和報銷

由于罕見病患者臨床樣本量有限，同時存在人種差異，很多罕用藥在上市之前尚缺乏足夠的臨床試驗數(shù)據(jù)，故臨床療效存在一定的不確定性，仍需上市后對其安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)評價和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估。通過醫(yī)保有條件的限制和逆向選擇行為，明確界定罕用藥的臨床適用情況及報銷比例，可以加強(qiáng)醫(yī)師診療行為的規(guī)范，培養(yǎng)罕見病患者良好的用藥意識，推動制藥企業(yè)上市后的臨床監(jiān)測，以共同保障罕見病患者的健康。

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（編輯：劉明偉）

Brief Introduction on High-value Drug Insurance Access Mechanism in Australia and Its Enlightenment on Orphan Drug Medical Insurance in China

REN Fang，YAN Jianzhou，SHAO Rong（National Drug Policy and Medical Industry Economy Research Center，China Pharmaceutical University，Nanjing 211198，China）

OBJECTIVE：To introduce high-value drug insurance access mechanism in Australia，and to provide suggestion for improving orphan drug medical insurance access in China.METHODS：By literature study and policy analysis，access principle，risk-sharing mechanism and restricted use principle of high-value drug insurance access in Australia were summarized and analyzed，so as to evaluate the effects of high-value drug insurance access mechanism.RESULTS&CONCLUSIONS：The inclusion of highvalue drug in Australian National Formulary considers not only the cost-effectiveness ratio，but also the drug's clinical efficacy，irreplaceability and the social principles；risk-sharing mechanism and restricted use principle achieve a good balance between the accessibility of patient's medication and the sustainability of health insurance fund；remarkable results are achieved in guaranteeing patient's medication and strengthening basic medical insurance.It is recommended to perfect orphan drugs medical insurance access standard，introduce risk-sharing mechanism and standardize the use of orphan drugs and reimbursement in China.

Australia；High-value drug；Insurance access mechanism；Orphan drug；Enlightenment

R951

A

1001-0408（2017）04-0462-04

2016-06-30

2016-11-09）

＊碩士研究生。研究方向：醫(yī)藥政策與法規(guī)。電話：025-86185287。E-mail：rfang2011@163.com

#通信作者：教授，博士。研究方向：醫(yī)藥政策與法規(guī)。電話：025-86185287。E-mail：shaorong118@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.04.08