陳玉美 陳卓銘 林珍萍 梁俊杰 李金萍

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院語言障礙中心（廣東廣州 510630）

孤獨(dú)癥譜系障礙兒童的共同注意力特點(diǎn)分析

陳玉美 陳卓銘 林珍萍 梁俊杰 李金萍

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院語言障礙中心（廣東廣州 510630）

目的分析孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）兒童的共同注意力特點(diǎn)。方法收集43例2～6歲ASD兒童，進(jìn)行共同注意力及Gesell發(fā)展診斷量表檢查；同時通過匹配Gesell適應(yīng)性年齡收集15名正常發(fā)育兒童作為對照，進(jìn)行共同注意力檢查。結(jié)果ASD組患兒生理年齡高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組相比，ASD組患兒在各種自發(fā)性及回應(yīng)性共同注意能力（跟隨近距離指示和跟隨遠(yuǎn)距離指示）上均存在明顯缺陷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；其中回應(yīng)性共同注意能力與適應(yīng)性年齡呈正相關(guān)（r=0.516、0.470，P＜0.01），但自發(fā)性共同注意能力與適應(yīng)性年齡無相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。結(jié)論ASD兒童的自發(fā)性及回應(yīng)性共同注意能力均存在明顯缺陷；其回應(yīng)性共同注意能力可能隨適應(yīng)性年齡提高而提高，但自發(fā)性共同注意能力可能難以隨年齡提高而提高。

孤獨(dú)癥譜系障礙； 共同注意力； 適應(yīng)性年齡

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是神經(jīng)發(fā)育性疾病[1]，其核心癥狀為社會溝通與交往缺失，存在限制性重復(fù)行為、興趣或活動。近年來國內(nèi)外越來越多的研究表明，孤獨(dú)癥兒童存在共同注意力缺陷[2,3]，且共同注意力缺陷是引起ASD兒童社會交往障礙、狹隘興趣和重復(fù)刻板行為等問題的潛在環(huán)節(jié)，對兒童發(fā)育起著至關(guān)重要的作用。但到目前為止，我國在共同注意力方面的研究仍較欠缺，目前已有的研究多集中于正常兒童的共同注意力發(fā)展研究及ASD兒童的個案研究[4-7]，缺乏多樣本ASD兒童共同注意力特點(diǎn)分析的研究[4]，尤其是關(guān)于具體分析ASD兒童的每種共同注意行為的文章更少。本研究選取相同適應(yīng)性發(fā)育年齡的正常發(fā)育兒童的共同注意能力作為參照，分析ASD兒童的共同注意力特點(diǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年12月至2016年7月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科就診的43例ASD兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生理年齡2～6歲，性別不限；②由我院康復(fù)科研究ASD領(lǐng)域的1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師根據(jù)美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第五版（DSM-5[1]）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷的ASD兒童；③排除已知的軀體或遺傳性疾病相關(guān)的ASD，如與Rett氏綜合征相關(guān)的ASD。

因?yàn)楸狙芯渴且哉和癁閷φ辗治鯝SD兒童的共同注意能力特點(diǎn)，ASD兒童的適應(yīng)性發(fā)育普遍較正常兒童遲緩，故無法同時匹配兩組兒童的生理年齡及適應(yīng)性年齡，而適應(yīng)性年齡更能夠反應(yīng)兒童的實(shí)際能力，同時考慮到共同注意是兒童早期社會認(rèn)知發(fā)展的基礎(chǔ)[5,6]，而Gesell適應(yīng)性能力在很大程度上代表兒童認(rèn)知的能力[7]，故本研究通過臨床招募與ASD組Gesell適應(yīng)性年齡相匹配的正常發(fā)育兒童15名進(jìn)行共同注意能力分析。

對兩組兒童均進(jìn)行Gesell發(fā)展診斷量表-中文修訂版（北京市兒童保健所修訂）評估及早期社會交流量表（Early Social Communication Scale，ESCS）[8]測試，所有參與本研究的受試者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 Gesell發(fā)展診斷量表評估 該量表包括適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言和個人-社交能力5個能區(qū)。本研究選取兒童的適應(yīng)性能區(qū)得分作為研究量，結(jié)果以發(fā)育年齡表示，代表兒童的適應(yīng)性發(fā)育年齡。

1.2.2 ESCS檢測 ESCS量表是一個20 min的結(jié)構(gòu)化測試，具有高信度[9]，國內(nèi)主要采用該量表進(jìn)行共同注意力研究。該量表能夠檢測兒童的自發(fā)性及回應(yīng)性共同注意力。其中自發(fā)性共同注意力包括眼神接觸、注視交替、指示、展示4種行為指標(biāo)；回應(yīng)性共同注意包括跟隨近距離指示的能力、跟隨遠(yuǎn)距離指示的能力。測試由同一位測試者按照固定程序進(jìn)行，使用攝像機(jī)對測試者與兒童的活動進(jìn)行錄像，并由2位相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)人員根據(jù)錄像分別進(jìn)行共同注意行為的編碼評分，將結(jié)果進(jìn)行Cronbach一致性檢驗(yàn)，眼神接觸、注視交替、指示、展示、跟隨近距離指示、跟隨遠(yuǎn)距離指示6個指標(biāo)的一致性均高，Cronbach系數(shù)均＞0.80。

1.2.3 共同注意行為編碼指標(biāo) ①眼神接觸：兒童在觸摸一個不活動的機(jī)械玩具時主動與測試者建立眼神接觸的行為。記錄該行為出現(xiàn)的次數(shù)。②注視交替：兒童的眼神主動在一個活動的玩具和測試者的眼睛之間轉(zhuǎn)換的行為。記錄該行為出現(xiàn)的次數(shù)。③指示：兒童主動用食指指向某一對象的行為（目的是為了分享或告知有這個對象，而不是為了得到該對象），可以伴隨或不伴隨與測試者的眼光接觸。記錄該行為出現(xiàn)的次數(shù)。④展示：兒童主動拿起玩具抬高到測試者面前并看著測試者的行為。記錄該行為出現(xiàn)的次數(shù)。⑤跟隨近距離指示的成功率：測試過程中兒童成功跟隨近距離指示的百分比。⑥跟隨遠(yuǎn)距離指示的成功率：測試過程中兒童成功跟隨遠(yuǎn)距離指示的百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)間相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

ASD組43例，男37例、女6例，生理年齡為（41.56±14.06）個月，Gesell適應(yīng)性發(fā)育年齡為（19.79±7.25）個月；正常對照組15例，男12例、女3例，生理年齡為（20.20±6.16）個月，Gesell適應(yīng)性發(fā)育年齡為（20.40±5.59）個月。ASD組與對照組兒童的適應(yīng)性發(fā)育年齡（t=0.30，P=0.769）及男女比例（χ2=0.02，P=0.886）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生理年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.00，P＜0.001）。

2.2 兩組兒童共同注意行為分布對比

ASD組與對照組兒童的自發(fā)性共同注意行為主要表現(xiàn)均為眼神接觸，但ASD組出現(xiàn)的頻率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.26，P＜0.001）。與正常組兒童相比，ASD組兒童的注視交替（Z=4.22）、指示（Z=5.06）及展示（Z=5.63）行為很少出現(xiàn)（P均＜0.001），尤其在展示行為上表現(xiàn)特別缺乏，而正常組兒童在展示行為上表現(xiàn)相對較好。回應(yīng)性共同注意中，ASD組兒童在跟隨近距離指示（Z=4.10）及跟隨遠(yuǎn)距離指示（Z=4.56）的成功率均低于對照組兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。見表1。

2.3 ASD組兒童各種共同注意行為與其適應(yīng)性年齡的相關(guān)性分析

ASD兒童的自發(fā)性共同注意行為與其適應(yīng)性年齡無明顯相關(guān)關(guān)系（P均＞0.05），但其回應(yīng)性共同注意行為（跟隨近距離指示和跟隨遠(yuǎn)距離指示）與其適應(yīng)性年齡有顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.516、0.470，P＜0.01）。見表2。

3 討論

共同注意力是指兩個人共同對某一事物加以關(guān)注，同時能夠理解他人與自己正在共同分享相同焦點(diǎn)的能力，是兒童社會認(rèn)知發(fā)展的奠基性能力[10]，分為自發(fā)性和回應(yīng)性2種類型。目前，越來越多的研究者開始關(guān)注到ASD兒童存在共同注意能力缺陷的問題。有研究者認(rèn)為ASD兒童在注視交替、與別人分享自己感興趣事物的能力存在缺陷[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)ASD兒童比其他兒童更難獲得共同注意能力[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，ASD兒童在回應(yīng)性共同注意力中存在全面缺陷，其跟隨近距離及遠(yuǎn)距離指示的能力均比正常對照組兒童差，這可能與本研究中的ASD兒童的適應(yīng)性年齡平均只有19.79個月有關(guān)，以往研究顯示，當(dāng)ASD兒童的認(rèn)知水平達(dá)到30～36個月后，其回應(yīng)性的共同注意能力缺陷就不明顯了[11]，這與本研究的結(jié)論相一致。

表1 ASD組與對照組兒童各項(xiàng)共同注意力行為比較 [M(P25～P75)]

表2 ASD組兒童各項(xiàng)共同注意行為與其適應(yīng)性年齡相關(guān)分析

本研究發(fā)現(xiàn)，ASD兒童在眼神接觸、注視交替、指示、展示等自發(fā)性共同注意能力中存在全面缺陷。且自發(fā)性共同注意能力，包括眼神接觸、注視交替、指示、展示能力均與其適應(yīng)性年齡無相關(guān)關(guān)系，此結(jié)果在一定程度上證明ASD兒童的自發(fā)性共同注意能力難以隨著適應(yīng)性能力提高而自行提高，這與相關(guān)研究認(rèn)為的ASD兒童在自發(fā)性共同注意上存在更明顯及更持久缺陷的結(jié)論相符[12]。

本研究結(jié)果初步顯示，與正常兒童相比，ASD兒童存在明顯的共同注意力缺陷，其中回應(yīng)性共同注意能力可能在其適應(yīng)性發(fā)育年齡提高后可相應(yīng)改善，但其發(fā)育往往仍比同齡兒童落后，提示臨床上可以嘗試在ASD早期干預(yù)時加入回應(yīng)性共同注意的訓(xùn)練，這可能有利于加快其該能力的發(fā)育；ASD兒童的自發(fā)性共同注意能力缺陷通常難以隨著其適應(yīng)性發(fā)育年齡的提高而提高，而共同注意能力的缺失對其語言及社交等各方面的能力發(fā)展有較大影響[13]，故臨床上需要對ASD兒童從早期開始進(jìn)行共同注意力訓(xùn)練，對于回應(yīng)性共同注意力相對好者仍需要進(jìn)行自發(fā)性的共同注意力訓(xùn)練。

本研究顯示，在回應(yīng)性共同注意行為中，ASD兒童及對照組兒童均表現(xiàn)為跟隨近距離指示的成功率高于跟隨遠(yuǎn)距離指示的成功率，提示兩組兒童的回應(yīng)性共同注意力的發(fā)展順序可能基本相同，臨床上對ASD兒童進(jìn)行回應(yīng)性共同注意力訓(xùn)練時可考慮先進(jìn)行跟隨近距離指示的訓(xùn)練，再進(jìn)行跟隨遠(yuǎn)距離指示的訓(xùn)練。

自發(fā)性共同注意行為中，將兩組兒童各種行為出現(xiàn)的平均頻率由大到小進(jìn)行排列，正常組兒童的順序是：眼神接觸＞展示＞注視交替＞指示；ASD組兒童的順序是：眼神接觸＞注視交替＞指示＞展示。顯示對照組兒童及ASD兒童的眼神接觸行為均在4種行為中出現(xiàn)最多，提示眼神接觸可能是ASD兒童最早獲得或者相對容易獲得的自發(fā)性共同注意行為，在對ASD兒童進(jìn)行自發(fā)性共同注意力訓(xùn)練時，可以優(yōu)先訓(xùn)練其眼神接觸能力。此外，對照組兒童的展示行為出現(xiàn)的頻率比注視交替及指示能力均高，提示展示能力可能是正常兒童較早習(xí)得的能力；但對于ASD兒童，展示能力是其出現(xiàn)頻率最低的行為，提示展示能力可能是ASD兒童受損最嚴(yán)重或最難以習(xí)得的能力，這與文獻(xiàn)報道基本相符[14]，故臨床上對ASD兒童進(jìn)行自發(fā)性共同注意力訓(xùn)練時，可以考慮先進(jìn)行眼神接觸的訓(xùn)練，然后是注視交替與指示的訓(xùn)練，最后才訓(xùn)練展示能力。

ASD發(fā)病率高，我國對ASD的關(guān)注也越來越多，但與國外相比，我國對ASD兒童的干預(yù)年齡普遍較晚，且主要關(guān)注點(diǎn)集中在語言、認(rèn)知等較高級的能力上。對于早期基礎(chǔ)性能力缺陷，如本研究所提及的共同注意的關(guān)注很少，而這些早期的功能缺陷對后期能力的發(fā)展有至關(guān)重要的作用。希望本研究能引起更多人關(guān)注ASD兒童共同注意力缺陷的問題，為ASD兒童提供更有效、更專業(yè)的康復(fù)治療，此外共同注意力缺陷的早期發(fā)現(xiàn)亦可能有助于早期孤獨(dú)癥兒童的篩查。

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Joint attention characteristics of children with autism spectrum disorders

CHEN Yumei , CHEN Zhuoming, LIN Zhenping, LIANG Junjie, LI Jinping（Language Disorder Center, The First Af fi liated Hospital of Jinan University , Guangzhou, 510630, Guangdong, China)

ObjectiveTo analyze the joint attention characteristics of children with autism spectrum disorders (ASD).Methods2 - 6 years old children with ASD (n=43) are selected to assess their joint attention, and were compared with Gesell adaptive developmental age matched with healthy controls (n=15).ResultsAdaptability age and sex ratio of the two groups showed no signi fi cant difference (P ＞ 0.05), but physiological age showed signi fi cant difference (P ＜ 0.05).Compared with the healthy controls with same developmental age, children with ASD have obvious defects in both initiative and responsive joint attention abilities (P ＜0.01).For children with ASD, their joint attention behavior and adaptability age are positively correlated (P ＜0.01), but initiative joint attention behavior is not correlated with adaptability age (P ＞ 0.05).ConclusionsChildren with ASD have obvious defects in both initiative and responsive joint attention abilities.With the improvement of adaptability age, the responsive joint attention ability may be increased correspondingly, while it is still dif fi cult to improve initiative joint attention ability.

autism spectrum disorder; joint attention; adaptability age

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.006

2016-08-09)

(本文編輯：蔡虹蔚)

廣東省教育部產(chǎn)學(xué)研結(jié)合項(xiàng)目(No.32712014)；廣州市科技計(jì)劃重大民生項(xiàng)目(No.2012Y2-00023)

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