吳佳欐 顧美珍 陳淑梅 陳 偉 倪 坤 徐宏鳴 李曉艷

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 (上海 200062)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并注意缺陷多動(dòng)障礙對(duì)睡眠及生活質(zhì)量的影響

吳佳欐 顧美珍 陳淑梅 陳 偉 倪 坤 徐宏鳴 李曉艷

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 (上海 200062)

目的探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患兒合并注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的睡眠及生活質(zhì)量。方法選擇2014年1月至2014年12月因OSAHS住院的437例患兒。根據(jù)有無(wú)合并ADHD，分為單純組（無(wú)ADHD）和合并癥組（合并ADHD），比較兩組患兒的一般情況以及OSA-18生活質(zhì)量評(píng)分、睡眠監(jiān)測(cè)情況。結(jié)果入選的437例OSAHS患兒中男298例，女139例。合并癥組147例（33.64%），單純組291例。合并癥組的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)較單純組更高，最低氧飽和度(LSaO2)也更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；合并癥組的OSA-18生活質(zhì)量5項(xiàng)評(píng)分均高于單純組，生活質(zhì)量更差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論OSAHS患兒合并ADHD的發(fā)病率高達(dá)30%以上，男性居多，缺氧更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更差。

注意缺陷多動(dòng)障礙； 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 缺氧； 兒童

兒童注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期最為常見(jiàn)的發(fā)育行為障礙，主要表現(xiàn)為注意障礙、多動(dòng)、易激惹、好沖動(dòng)等，其特征是主動(dòng)注意力不足和被動(dòng)注意力亢進(jìn)而常伴發(fā)學(xué)習(xí)困難、品行障礙、抽動(dòng)障礙及某些情緒障礙。

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），是指睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化，患兒存在認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、情緒障礙的損害。隨著OSAHS病情加重，其日間嗜睡、夜間低氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的程度加重，損害也加重，更容易出現(xiàn)多動(dòng)和注意缺陷的表現(xiàn)[1]。81%的伴有OSAHS的ADHD患兒如果治療OSAHS、消除打鼾，ADHD癥狀可以不治而愈[2]。目前的文獻(xiàn)資料表明，兒童OSAHS和ADHD之間存在密切聯(lián)系 ，但是否OSAHS某些特征誘發(fā)了ADHD，目前尚無(wú)定論[3]。本研究回顧分析單純OSAHS患兒和OSAHS合并ADHD患兒相關(guān)影響因素，探討這些因素與ADHD發(fā)病的關(guān)系，以及患兒的生活質(zhì)量差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年1月至2014年12月上海市兒童醫(yī)院以睡眠、打鼾為主述就診的患兒為研究對(duì)象，均經(jīng)纖維鼻咽鏡檢查確定為腺樣體肥大、扁桃體肥大；行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）確診為OSAHS。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡4～11歲；②經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)確診OSAHS者；③排除中樞性呼吸暫停或低通氣綜合征患兒；④排除與其他疾病(包括唐氏綜合征、頜面異常、神經(jīng)肌肉疾病、慢性肺病、鐮狀紅細(xì)胞病、代謝性疾病和喉軟化等)相關(guān)的OSAHS患兒；⑤排除精神分裂癥、情感障礙、孤獨(dú)癥、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕性舞蹈病、甲狀腺功能亢進(jìn)等其他器質(zhì)性疾病患兒；⑥排除已經(jīng)確診為ADHD并在服用精神類藥物的患兒；⑦患兒監(jiān)護(hù)人因文化水平過(guò)低難以完成問(wèn)卷調(diào)查者亦不納入研究。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量，以及是否有變應(yīng)性鼻炎，扁桃體和腺樣體阻塞氣道的程度，兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙評(píng)分，PSG檢查結(jié)果等。

1.2.2 PSG監(jiān)測(cè) 應(yīng)用美國(guó)Polysmith 36導(dǎo)睡眠系統(tǒng)(4.0版)對(duì)患兒于夜間睡眠時(shí)進(jìn)行持續(xù)7 h以上的睡眠監(jiān)測(cè)，檢查前2周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染，檢查前24 h之內(nèi)無(wú)服用安眠藥、未飲茶和咖啡，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)經(jīng)電腦自動(dòng)回放，人工重新分析修正，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2.3 兒童OSAHS診斷 參照兒童OSAHS診療指南草案[4]。阻塞性呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是指睡眠過(guò)程中持續(xù)任何時(shí)程的口鼻氣流停止，在呼吸暫停過(guò)程中同時(shí)有胸腹運(yùn)動(dòng)，阻塞性呼吸暫停的時(shí)間長(zhǎng)度為≥2個(gè)呼吸周期。低通氣（hypopnea）是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有0.03以上的血氧飽和度下降和/或覺(jué)醒。呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hyopnea index，AHI）＞5次/h，最低氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）＜92%，可以診斷為OSAHS。

1.2.4 ADHD診斷 按2011年兒童注意缺陷多動(dòng)障礙專家共識(shí)[5]中所列的注意缺陷和多動(dòng)癥狀量表進(jìn)行注意力缺陷及多動(dòng)癥狀分?jǐn)?shù)的評(píng)估。對(duì)所有確診為OSAHS患兒的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行培訓(xùn)后由其按表評(píng)分，經(jīng)我院兒童保健科ADHD專病門(mén)診醫(yī)師診斷，并以評(píng)分總分評(píng)估ADHD嚴(yán)重程度。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將患兒分為單純組（無(wú)ADHD）和合并癥組（合并ADHD）。

1.2.5 扁桃體、腺樣體臨床評(píng)估 所有患兒均在就診時(shí)以張口壓舌法檢查患兒咽部[6]。將扁桃體大小分為Ⅰ度～Ⅲ度。采用纖維鼻咽鏡檢查，根據(jù)腺樣體堵塞后鼻孔的比例，判斷腺樣體分度[7]。

1.2.6 生活質(zhì)量調(diào)查 采用OSA-18量表（disease speci fi c quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey）[8]，包括5 個(gè)維度：睡眠障礙、身體癥狀、情緒障礙、白天功能狀態(tài)、對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人的影響程度。每個(gè)維度又分為3、4項(xiàng)，共18項(xiàng)。以7點(diǎn)順序評(píng)分記錄癥狀出現(xiàn)的頻繁程度：絕對(duì)沒(méi)有為1 分，幾乎沒(méi)有為2 分，很少為3 分，有時(shí)為4 分，常有為5分，多半有為6 分，絕對(duì)有為7 分。評(píng)分越高，提示對(duì)生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。每位患兒分別計(jì)算：①調(diào)查總評(píng)分(范圍為18～126分)，＜60分為輕度，60～80分為中度，＞80分為重度；②各維度總評(píng)分，評(píng)價(jià)生活質(zhì)量各方面的影響程度[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)資料采用Epidata 3.1軟件收集，雙人校驗(yàn)錄入，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0。計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用卡方檢驗(yàn)；定量資料行K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示，行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共437例OSAHS患兒入選，其中男298 例、女139例，平均年齡（5.47±1.97）歲（4～11歲）。確診合并有ADHD （合并癥組）146例，其中男105例、女41例，男女比例為2.56:1，平均年齡（5.66±2.13）歲（4～11歲）。單純OSAHS（單純組）291例，男193例、女98例，男女比例為1.97:1，平均年齡（5.4±1.91）歲（4～11歲）。兩組間年齡、性別、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒臨床表現(xiàn)比較

單純組與合并癥組患兒扁桃體大小、腺樣體大小、變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患兒PGS監(jiān)測(cè)和生活質(zhì)量評(píng)分比較

合并癥組患兒睡眠障礙更嚴(yán)重，AHI指數(shù)更高，LSaO2更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。OSA-18中五項(xiàng)指標(biāo)（睡眠障礙、身體癥狀、情緒障礙、白天功能狀態(tài)、對(duì)監(jiān)護(hù)人的影響程度），合并癥組評(píng)分均高于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 單純組和合并癥組患兒各指標(biāo)比較

3 討論

ADHD是兒童期最為常見(jiàn)的發(fā)育行為障礙。ADHD的發(fā)病率為3%～10%，男孩約為女孩的4～9倍[10,11]。ADHD 兒童睡眠存在上床時(shí)間晚、睡眠開(kāi)始時(shí)間長(zhǎng)、睡眠容易喚醒、醒后不易入睡等問(wèn)題。研究表明，在兒童ADHD中，睡眠呼吸紊亂是常見(jiàn)的癥狀[12]。ADHD患者并發(fā)OSAHS的發(fā)生率高，睡眠暫?？赡茉斐葾DHD患兒的注意力不集中和多動(dòng)表現(xiàn)[13]。

據(jù)報(bào)道兒童OSAHS 患病率為2%～4%[14]。OSAHS 得不到有效控制會(huì)對(duì)兒童的身心發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[15]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，5～7歲OSAHS患兒中26%有輕度ADHD[16]。OSAHS 患者隨著病情加重, 睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的REM%及夜間血氧飽和度更低，造成腦功能損害越重，認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、情緒障礙的損害也加重，OSAHS在ADHD的發(fā)病中起一定的作用[2]。本研究中，OSAHS患兒合并ADHS的發(fā)病率為33.64%，大大高于普通兒童中ADHS的患病率。

兒童OSAHS最常見(jiàn)原因是扁桃體、腺樣體肥大[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患兒合并及未合并ADHD的相關(guān)影響因素中，腺樣體大小、扁桃體大小以及變應(yīng)性鼻炎發(fā)生率都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

同時(shí)發(fā)現(xiàn)，OSAHS合并ADHD患兒的AHI高于單純OSAHS患兒，且LSaO2更低。目前, 已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，間斷性的低氧會(huì)影響腦功能，從而引起多動(dòng)癥狀[18]。對(duì)于兒童這一尚處于生長(zhǎng)發(fā)育期的特殊群體而言，大腦對(duì)低氧更加敏感。睡眠障礙≥1周就可導(dǎo)致人類情感障礙或認(rèn)知能力下降[19]，這可能與ADHD 的發(fā)病有一定關(guān)系。有研究認(rèn)為，打鼾如果被有效治療，可能25%的兒童多動(dòng)癥狀消失[20]。AHI＞ 1被認(rèn)為是異常，對(duì)兒童多動(dòng)癥是有害的[21]。甚至在AHI ＜ 1的單純打鼾患兒中，治療后同樣能有效改善ADHD患兒的行為和認(rèn)知[16]。所以，缺氧可能在ADHD癥狀的出現(xiàn)中起一定的作用。

OSA-18量表是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛、特異性調(diào)查OSAHS 兒童生活質(zhì)量的量表之一。既往睡眠監(jiān)測(cè)是OSAHS患者診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是國(guó)外越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，用PSG評(píng)判兒童OSAHS嚴(yán)重程度常常比實(shí)際偏輕，PSG是客觀指標(biāo)，而OSA-18量表是由OSAHS患者生活中出現(xiàn)的主觀表現(xiàn)，在一定程度上能夠反映疾病對(duì)自身生活的影響程度。OSA-18量表作為臨床評(píng)估OSAHS 患兒健康狀況和療效觀察的指標(biāo)，其可信度及有效性已經(jīng)得到證實(shí)，可作為PSG 檢查很好的補(bǔ)充[7]。本研究發(fā)現(xiàn)合并ADHD的患兒更多的出現(xiàn)睡眠障礙表現(xiàn)，包括響亮的鼾聲、睡眠呼吸暫停、睡眠中出現(xiàn)氣喘或窒息、睡眠不安穩(wěn)，這與睡眠監(jiān)測(cè)的結(jié)果相符合。合并ADHD的患兒更多的出現(xiàn)了鼻塞張口呼吸、反復(fù)上呼吸道感染、鼻涕多、進(jìn)食時(shí)吞咽困難。合并ADHD的患兒有更多的情緒多變、攻擊行為或多動(dòng)表現(xiàn)、違反紀(jì)律問(wèn)題，以及注意力不集中、賴床、學(xué)習(xí)困難，這與ADHD疾病特點(diǎn)有關(guān)。所以，OSAHS合并ADHD的患兒睡眠障礙更重，生活質(zhì)量也更差。

綜上所述，OSAHS患兒中合并ADHD的發(fā)病率高達(dá)30%以上。合并ADHD的患兒睡眠障礙更重，缺氧越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差，缺氧可能是導(dǎo)致ADHD的重要因素。

[1] 王廣發(fā)，李興旺.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)大腦功能的影響[J].臨床內(nèi)科雜志，2006, 4, 23(4), 226-228.

[2] Chervin RD, Dillon JE, Bassetti C, et al.Symptoms of sleep disorders, inattention, and hyperactivity in children [J].Sleep, 1997, 20(12):1185-1192.

[3] Youssef NA, Ege M, Angly SS, et al.Is obstructive sleep apnea associated with ADHD? [J].Ann Clin Psychiatry, 2011, 23(3):213-224.

[4] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 42(2):83-84.

[5] Subcommittee on Attention-Defficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Wolraich M, Brown RT, et al.ADHD:clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents [J].Pediatrics, 2011, 128(5):1007-1022.

[6] Liner LH, Marcus CL.Ventilatory management of sleepdisorderd breathing in children [J].Curr Opin Pediatr, 2006, 18(3):272-276.

[7] Kindermann CA, Roithmann R, Lubianca Neto JF.Sensitvitu and specificity of nsal flexible fiberoptic endoscopy in the diagnosis of adenoid hypertrophy in children [J].Inter J Pediatr Otorhinolaryngol, 2008, 72(1):63-67.

[8] de Serres LM，Derkay C，Astley S，et al.Measuring quality of life in children with obstructive sleep disorders [J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 126(12):1423-1429.

[9] 龍朝慶，顏永毅，容慶豐.OSA-18 量表評(píng)估腺樣體肥大兒童生活質(zhì)量[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2015, 29 (3):13-19.

[10] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders [M].4th ed.Washington:American Psychiatric Association, 1994.

[11] 常憲魯，張燕，王華.云鎮(zhèn)江市學(xué)齡前兒童注意缺陷障礙流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志, 2011, 19(11):1350-1352.

[12] Tsai MH, Hsu JF, Huang YS.Sleep Problems in children with attention deficit/hyperactivity disorder:Appropriate Management [J].Curr Psychiaty Rep, 2016, 18(8):76.

[13] Heck T, Zolezzi M.Obstructive sleep Apnea:management considerations in psychiatric patients [J].Neuropsychiatr Dis Treat, 2015, 11:2691-2698.

[14] 劉大波，仇書(shū)要，鐘建文，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴難治性癲癇的治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2009, 44(5):425-426.

[15] 常麗.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的早期識(shí)別和簡(jiǎn)易診斷[J].中國(guó)醫(yī)刊, 2015, 50(7):7-9.

[16] Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA，et al.Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome [J].Pediatrics, 2012, 130(3):e714-e755.

[17] Korcarz CE, Gepner AD, Peppard PE，et al.The effects of sleep-disordered breathing on arterial stiffness are modulated by age [J].Sleep, 2010, 33(8):1081-1085.

[18] Dayyat EA, Zhang SX, Wang Y, et al.Exogenous erythropoietin administration attenuates intermittent hypoxiainduced cognitive de fi cits in a murine model of sleep apnea [J].BMC Neurosci, 2012, 13:77.

[19] Orze?-Gryglewska J.Consequences of sleep deprivation [J].Int J Occup Med Environ Health, 2010, 23(1):95-114.

[20] Lumeng JC, Chervin RD.Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea [J].Procof the Am Thorac Soc, 2008, 5(2):242-252.

[21] Alexander NS，Schroeder JW Jr.Pediatric obstructive sleep apnea syndrome [J].Pediatr Clin North Am, 2013, 60(4):827-840.

Effect of pediatric obstructive sleep spnea hypopnea syndrome with attention deficit hyperactivity disorder on sleep and quality of life

WU Jiali， GU Meizhen, CHEN Shumei, CHEN Wei, NI Kun, XU Hongmin, LI Xiaoyan（Department of Otolaryngology &Head and Neck Surgery, Shanghai children’s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200040, China）

ObjectiveRelated factors of pediatric obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) combined with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) were retrospectively analyzed in OSAHS children.MethodsThe research included 437 cases of children hospitalized for OSAHS from January, 2014 to December, 2014.All the cases were divided into OSAHS group and OSAHS combined with ADHD group, according to the presence or absence of ADHD.Patient's general conditions (gender, age, height, weight, allergic rhinitis history, tonsil grade and adenoid grade), OSA-18 quality of life score, intention-hyperactivity score, polysomnography parameter (apnea hypopnea index, lowest oxygen) were collected as variables.SPSS20.0 was used to perform statistical analyses.ResultsThere were 437 cases in this research, 298 of them were males, and 139 of them were females.Of 437 patients, 147 had OSAHS combined with ADHD (33.64%).Higher apnea hypopnea index (P ＜ 0.01) and severer oxygen de fi ciency (P ＜ 0.01) were found in OSAHS combined with ADHD group than those in OSAHA group.Five projects of OSA - 18 score of in OSAHS combined with ADHD group were all higher than those in OSAHS group (P ＜ 0.01).ConclusionsThe incidence of pediatric OSAHS combined with ADHD in this research was more than 30%.More OSAHS combined with ADHD were found in male children.The quality of life was lower in pediatric OSAHS combined with ADHD.Oxygen de fi ciency was suggested to be the most important risk factor of ADHD in pediatric OSAHS.

attention de fi cit hyperactivity disorder; obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; hypoxia; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.005

2016-08-29）

（本文編輯：梁華）

上海市兒童醫(yī)院院級(jí)課題科研基金資助項(xiàng)目（No.2012M013）

李曉艷 電子信箱：lixy@shchildren.com.cn