朱若塵 蔣 芹吳良霞 張建華

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（上海 200233）

肺炎支原體肺炎嬰幼兒繼發(fā)血小板增多癥的臨床特征及意義

朱若塵 蔣 芹*吳良霞 張建華

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（上海 200233）

目的探討肺炎支原體肺炎（MPP）嬰幼兒繼發(fā)血小板增多癥的臨床特征及其意義。方法回顧比較MPP嬰幼兒中繼發(fā)血小板增多與血小板正常者的臨床資料。結(jié)果336例MPP嬰幼兒中繼發(fā)性血小板增多癥67例，男28例、女39例，中位年齡2.16（1.75～3.16）歲；血小板正常269例，男138例、女131例，中位年齡2.25（1.92～3.25）歲。與血小板正常組相比，繼發(fā)血小板增多組的住院和發(fā)熱時間更長，熱峰更高，白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和血沉水平更高，肺外并發(fā)癥、難治性MPP以及多重病原感染發(fā)生率均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。血小板計數(shù)與住院天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、熱峰、白細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及血沉指標(biāo)均呈顯著正相關(guān)（r=0.215～0.547，P均＜0.05）。結(jié)論MPP嬰幼兒中出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥者可表現(xiàn)出更嚴(yán)重的臨床癥狀及肺外并發(fā)癥。

嬰幼兒； 肺炎支原體肺炎； 繼發(fā)性血小板增多癥； 臨床特征

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）好發(fā)于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童。據(jù)不完全統(tǒng)計，兒童中肺炎支原體的陽性攜帶率高達(dá)21.2%[1]，而其中10%～40%會發(fā)展為肺炎[2,3]。近年來嬰幼兒MPP發(fā)生率呈增高趨勢，部分患兒癥狀重、進(jìn)展快[4]。小部分患兒可在疾病早期出現(xiàn)血小板增高現(xiàn)象。本研究對MPP中繼發(fā)性血小板增多癥嬰幼兒進(jìn)行回顧性分析，以探討其臨床特征及意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年4月—2016年3月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院兒科診斷為MPP的住院嬰幼兒作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～3歲；②臨床診斷為肺炎，MP-IgM抗體滴度單次≥1:160，或近期4倍以上升高，或近期陰性轉(zhuǎn)為陽性（陽性滴度≥1:80）[5]。

根據(jù)患兒入院的第1次或入院前門急診第1次血常規(guī)的血小板計數(shù)分組。血小板計數(shù)＞400×109/ L者，納入繼發(fā)性血小板增多癥[6,7]組；血小板計數(shù)（100～400）×109/L者，納入血小板正常組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒年齡，性別，臨床特征包括住院天數(shù)、發(fā)熱、熱峰、咳嗽、肺部啰音、喘息和肺外并發(fā)癥等，實驗室檢查包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、降鈣素原（PCT）及影像學(xué)等。

1.2.2 結(jié)局的定義 多重病原感染指除肺炎支原體外還存在其他病原感染的證據(jù)。喘息癥狀指肺部可聞及哮鳴音或哮鳴音持續(xù)3天或3天以上。肺外并發(fā)癥指呼吸系統(tǒng)以外的其他臨床癥狀或?qū)嶒炇覚z測指標(biāo)異常。難治性MPP定義為持續(xù)咳嗽、高熱不退、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，影像學(xué)提示實變影或呈加重趨勢，并且連續(xù)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素7天以上未見起效[8-10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)或Spearman秩相關(guān)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入的肺炎支原體肺炎嬰幼兒共336例，其中男166例、女170例，中位年齡2.16（1.83～3.25）歲。血小板采樣時間均為發(fā)病后的2～3天內(nèi)。其中繼發(fā)性血小板增多癥67例，男28例、女39例，中位年齡2.16（1.75～3.16）歲。中位血小板計數(shù)為463 （425～531）×109/L；血小板計數(shù)（402～500）×109/L者44例（65.7%）；（500～700）×109/L者21例（31.3%）；＞700×109/L者2例（3.0%）。血小板正?；純?69例，其中男138例、女131例，中位年齡2.25（1.92～3.25）歲。平均血小板計數(shù)（241.13±64.06）×109/L，最高394×109/L，最低102×109/L。兩組患兒間性別及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.94，Z=0.95，P均＞0.05），具有可比性。

2.2 臨床特征

繼發(fā)性血小板增多癥組住院時間和發(fā)熱時間均長于血小板正常組，熱峰高于血小板正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；繼發(fā)性血小板增多癥組肺外并發(fā)癥及難治性MPP發(fā)生率均高于血小板正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間咳嗽和啰音持續(xù)時間以及喘息癥狀發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 實驗室檢測

繼發(fā)性血小板增多癥組的WBC、CRP、PCT和ESR水平以及多重病原感染發(fā)生率均高于血小板正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。繼發(fā)性血小板增多癥組的影像學(xué)節(jié)段性或大葉性肺炎發(fā)生率低于血小板正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.039）。見表2。

2.4 血小板計數(shù)與臨床和實驗室指標(biāo)相關(guān)性

336例患兒的血小板計數(shù)與住院天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、熱峰呈顯著正相關(guān)（r=0.179、0.302、0.215，P均＜0.01）。血小板與WBC、CRP及ESR呈顯著正相關(guān)（r=0.547、0.356、0.441，P均＜0.001）。

表1 繼發(fā)性血小板增多癥組與血小板正常組臨床特征比較

3 討論

血小板增多癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，但總體發(fā)病率不高，有報道3%～13%[11,12]。繼發(fā)性血小板增多癥多見于7歲以下的兒童[7]，一般以血小板計數(shù)＞400×109/L為界[6]，無明顯癥狀者無需處理，多可自行下降，被認(rèn)為是由各種原因或刺激導(dǎo)致的細(xì)胞因子釋放以及反饋機(jī)制。常見誘因包括感染、炎癥、腫瘤、出血、外傷、自身免疫性疾病、組織缺氧缺血、臟器功能受損、藥物及某些生理因素等。目前已發(fā)現(xiàn)病毒、細(xì)菌、真菌或支原體等各種病原，或其感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，均可導(dǎo)致血小板增多，而各種因素的權(quán)衡輕重暫無明確的證據(jù)[11-14]。有研究分析732例血小板增多癥患者，繼發(fā)性血小板增多癥達(dá)643例（87.7%），其中組織損傷（42%）、感染（24%）、惡性疾?。?3%）及慢性炎癥（10%）為最常見的病因誘因[15]，且與疾病本身的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[16]。

表2 繼發(fā)性血小板增多癥組與血小板正常組實驗室檢查比較

外周血中的血小板來源于骨髓巨核細(xì)胞系統(tǒng)。在正常情況下，約有1/3的血小板黏附在毛細(xì)血管壁上。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時，各種因素和刺激可導(dǎo)致血小板重新分布或使刺激血小板生成的各類因子激發(fā)，尤其以血小板生成素為著[11,17]，其他如血小板根源性生長因子、IL-1、IL-3、IL-6、IL-11和腫瘤壞死因子也有協(xié)同參與。在這一系列機(jī)制下，血小板生成增加或重新分布，導(dǎo)致血小板暫時增高[18]。

有研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥具有年齡依賴性[11]，目前確切機(jī)制尚不清楚。有學(xué)說認(rèn)為與嬰幼兒期的血小板基礎(chǔ)值以及TPO的生理代謝規(guī)律有關(guān)，TPO的生理最高峰在新生兒期，隨年齡增長逐漸下降直至成人水平[17,19]。另一可能的學(xué)說是嬰兒期有較高的血小板增多易感性[19,20]，骨髓中的前體細(xì)胞對疾病壓力的反應(yīng)也更為強(qiáng)烈。除此之外，嬰幼兒期可能處在生理性貧血或病理性貧血階段，也相應(yīng)提高了血小板在外周血中所占的比例[17,19]。

各種致病原的直接侵襲或所引起的炎癥反應(yīng)都可累及全身系統(tǒng)。其中MP感染可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，也可導(dǎo)致肺部以外的全身過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，引起其他系統(tǒng)癥狀[1,21,22]。通過病原培養(yǎng)及熒光定量檢測已發(fā)現(xiàn)，MP可存在于血液、腦脊液、心包積液、皮膚損害中。而對血液系統(tǒng)而言，MP感染可影響血液系統(tǒng)造成三系異常改變，其發(fā)生率約為10%～20%[23]，與本研究的結(jié)果較為接近。其機(jī)制考慮為：①MP感染時刺激機(jī)體骨髓增生，造成原始巨核細(xì)胞從骨髓釋放血小板入血增加，整個過程需8～10天，這也解釋了為何部分MP感染患兒在疾病早期并未出現(xiàn)繼發(fā)性血小板升高[24]；②MP感染所介導(dǎo)的免疫紊亂導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增多，血液濃縮導(dǎo)致血小板相應(yīng)升高；③肺部感染可激活肺泡巨噬細(xì)胞釋放血小板激活因子，刺激骨髓釋放血小板增加[7]；④肺部感染時局部細(xì)胞缺氧，氧自由基大量增加攻擊血小板，血小板膜上的鈣通道開放，引起鈣內(nèi)流增加而激活血小板[25]。

值得一提的是，MP侵襲激活的自身抗體也可以與血小板膜發(fā)生交叉反應(yīng)，使血小板受到損傷；抑或是由感染或局部缺氧引起的過氧化物大量堆積，造成血小板變性并介導(dǎo)單核-巨噬細(xì)胞細(xì)胞免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致自身免疫性血小板破壞。因此,在臨床中發(fā)現(xiàn)MP感染患兒的血小板改變以增多為主，但也不容忽視感染所引起的血小板減少。

兒童繼發(fā)性血小板增多癥可繼發(fā)于各系統(tǒng)疾病，其中呼吸道感染性疾病中的發(fā)生率較高[26]。血小板與微血管炎癥、肺泡表面上皮細(xì)胞的狀態(tài)密切相關(guān)，在基礎(chǔ)研究中也證實除外肝臟和骨髓，肺部是兒童血小板產(chǎn)生、成熟和釋放的重要場所，MP的侵襲對血小板生成素的刺激能誘發(fā)肺毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)一步釋放血小板[26]。而血小板增高的程度也和組織感染、受損及炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[27,28]。

有研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性血小板增多癥嚴(yán)重者可合并呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等表現(xiàn)，病情重、病程長，治療困難大，預(yù)后不佳，常累及多系統(tǒng)[29]。有文獻(xiàn)報告MPP患兒入院時血小板計數(shù)＜400×109/L發(fā)生肺外并發(fā)癥的概率為13.5%，而血小板計數(shù)＞400×109/L的患兒，肺外并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)28.6%[18]。本研究的對象為嬰幼兒，血小板增多癥組表現(xiàn)出更多的喘息癥狀（41.79%），難治性MPP發(fā)生率（43.28%），而其肺外并發(fā)癥發(fā)生率更是高達(dá)49.25%，表明MP感染合并繼發(fā)性血小板增多癥可對嬰幼兒造成較大損害。而血小板在發(fā)病的早期即可出現(xiàn)較為顯著的升高，或可提示血小板在嬰幼兒MPP重癥發(fā)展早期預(yù)測中的價值，體現(xiàn)出較高的敏感性。而在學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童中，并未發(fā)現(xiàn)有類似的血小板顯著改變，故而說明血小板變化在嬰幼兒期的特殊意義。

除此以外，本研究亦發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)與其他實驗室指標(biāo)及炎性因子高度相關(guān)，尤其與白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白以及血沉的相關(guān)性更為明顯，證實了血小板計數(shù)對病情嚴(yán)重程度的評估具有參考價值。本研究中的住院患兒經(jīng)積極治療均以原發(fā)病治愈或好轉(zhuǎn)出院，隨訪中血小板在未經(jīng)特殊治療下均下降至基本正常范圍，考慮血小板的升高與疾病活動的相關(guān)性，支持繼發(fā)血小板增多癥診斷。

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Mycoplasma pneumoniae pneumonia with secondary thrombocytosis in infants and young children

ZHU Ruochen, JIANG Qin, WU Liangxia, ZHANG Jianhua (Department of Pediatrics, Shanghai Sixth People's Hospital, Shanghai Jiaotong University, 200233, Shanghai, China)

ObjectivesTo analyze the clinical characteristics and signi fi cance of Mycoplasma pneumoniae pneumonia (MPP) combined with secondary thrombocytosis in infants and young children.MethodsClinical features, laboratory and imaging data of the infants and young children with MPP were collected, and compared between the two groups of children with and without secondary thrombocytosis.ResultsSixty-seven (67) infants and young children with secondary thrombocytosis (28 males and 39 females, with onset at 2 years and 2 months after birth in average) and 269 infants and young children with normal platelet counts (138 males and 131 females, at 2 years and 3 months after birth in average) were included.Signi fi cant longer durations of hospitalization（P =0.018） and fever（P =0.000）, higher temperature peak（P =0.000）, as well as higher morbidity of refractory MPP（P =0.001） and more complications（P =0.000）were observed in the group of MPP with secondary thrombocytosis.Moreover, the laboratory data of white blood cell count（P=0.000）, C-reactive protein（P=0.000），procalcitonin（P=0.000）, erythrocyte sedimentation rate（P=0.000）and higher morbidity of multiple pathogen infection（P =0.033） were observed between the two groups.ConclusionsMore severe clinical manifestations and higher complication morbidity could be observed in the group of MPP combined with secondary thrombocytosis, implicating the value of platelet count in clinical assessment of MPP in infants and young children at early stage.

infant and young child; Mycoplasma pneumoniae pneumonia; secondary thrombocytosis; clinical manifestations

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.002

2016-08-15）

（本文編輯：梁華）

張建華 電子信箱：zjh12195@126.com

*共同第一作者