孫 洋 徐厚君

華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河北唐山 063000

“L”型與“八”型切口入路手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果比較

孫 洋 徐厚君

華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河北唐山 063000

①目的 比較“L”型切口和“八”型切口入路手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。②方法 回顧性分析2012年5月～2015年5月分別使用“L”型切口和“八”型切口入路手術(shù)治療并獲得隨訪的212例(241足)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者臨床資料。按手術(shù)切口入路將患者分成兩組：“L”型切口入路組112例(131足)，男99例，女13例；Sanders分型:Ⅱ型35足，Ⅲ型74足，Ⅳ型22足。“八”型切口入路組100例(110足)，男93例，女7例；Sanders分型:Ⅱ型29足，Ⅲ型64足，Ⅳ型17足。兩組患者在年齡、性別、Sanders分型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組患者術(shù)前時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、切口愈合時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥的差異。③結(jié)果 兩組隨訪時(shí)間分別20.2個(gè)月和20.7個(gè)月，“L”型切口入路組平均術(shù)前時(shí)間、 手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 術(shù)后出血量、 切口愈合時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥分別為 (8.08±2.43) 天、 (72.15±3.34) 分鐘、 (68.57±8.13) mL、 (259.91±78.92) mL、 (18.21±5.09) 天和 33.59%；“八”型切口入路組分別為(3.80±1.62)天、(52.22±10.38)分鐘、(45.88±11.63)mL、(196.84±45.29)mL、(12.00±2.13)天和3.64%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。④結(jié)論 “八”型切口術(shù)前時(shí)間明顯縮短，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中、術(shù)后出血量及并發(fā)癥更少，是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的良好選擇。

跟骨 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 內(nèi)固定器

跟骨骨折是跗骨骨折最常見的部位，占全部跗骨骨折的60%[1]，而跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占全部跟骨骨折的75%。其特點(diǎn)多為高處墜落傷、交通事故等高能量的損傷，常伴有復(fù)合傷，預(yù)后較差且常遺留多種并發(fā)癥，是對健康危害較大的疾病之一[2]。因此，選擇何種手術(shù)方式治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一直是困擾骨科醫(yī)生的難題[3]。目前最常用的手術(shù)方法是“L”型切口入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。我們采用“八”型切口入路結(jié)合跟骨鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折100例(110足)，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月～2015年5月，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折并獲得完整隨訪的212例(241足)患者。根據(jù)手術(shù)切口入路的不同，將其分為兩組，其中“L”型切口組112例(131足)，男99例，女13例；平均年齡(42.19±10.88)歲； Sanders分型: Ⅱ型 35 足，Ⅲ 型 74 足，Ⅳ型22足；單側(cè)損傷93例，雙側(cè)損傷19例。“八”型切口入路組100例(110足)，男93例，女7例；平均年齡(41.42±11.31)歲；Sanders分型:Ⅱ型 29 足，Ⅲ型 64 足，Ⅳ型 17 足；單側(cè)損傷 90 例，雙側(cè)損傷 10 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在側(cè)別、年齡、 性別、 Sanders分型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (年齡P=0.691； 性別P=0.252；Sanders分型P=0.952；側(cè)別P=0.141)，見表1。兩組患者多數(shù)為高處墜落傷(分別為98.12%、95%)；內(nèi)固定材料均使用跟骨鎖定鋼板。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《足踝外科學(xué)》(2006年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)且資料完整,依據(jù)病史及各種臨床影像學(xué)資料證實(shí)為閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，年齡18～70歲，性別不限，生活自理，術(shù)后隨訪6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：跟骨關(guān)節(jié)外骨折(結(jié)節(jié)或前結(jié)節(jié)骨折)，無移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，陳舊性、開放性跟骨骨折，患者年齡<18或>70歲，保守治療未接受手術(shù)者，隨訪時(shí)間少于6個(gè)月等。

1.3 手術(shù)方法 患者入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，抬高患肢，靜滴消腫藥物，下肢循環(huán)泵消腫治療，等待手術(shù)。

表1 “L”型切口和“八”型切口組患者基本資料比較

1.3.1 “八”型切口入路跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 硬膜外麻醉，單側(cè)骨折取側(cè)臥位，雙側(cè)骨折取俯臥位。“八”形小切口，即跟腱前緣直切口和跗骨竇斜切口的組合。跟腱前緣直切口，長約3cm，起自跟骨后外側(cè)壁的上緣，直向下走形，止于足背外側(cè)皮膚與足底皮膚交界處。切開，骨膜下銳性剝離，顯露跟骨后結(jié)節(jié)。跗骨竇斜切口，長約3～4cm，起自外踝下緣，沿腓骨長、短肌腱前緣走形，止于距下關(guān)節(jié)。同上法切開，顯露跗骨竇和距下關(guān)節(jié)。自跟骨后結(jié)節(jié)打入斯氏針，牽拉恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)。復(fù)位后分別用2枚細(xì)克氏針臨時(shí)固定后結(jié)節(jié)的骨折，維持復(fù)位。骨折缺損無需植骨。對跟骨外側(cè)壁的明顯突起，用擊錘夯擊，恢復(fù)跟骨的寬度。選取合適跟骨鎖定鋼板自跟腱前緣直切口插入至跟骨外側(cè)壁，確定鋼板位置滿意后，用多枚螺釘固定。通過跗骨竇斜切口直視下檢查跟骨距下關(guān)節(jié)面復(fù)位程度，保證復(fù)位臺(tái)階小于1mm，術(shù)中常規(guī)拍攝跟骨側(cè)位，軸位X線片，檢查B?hler氏角(跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角)、Gissane角(跟骨交叉角)，確定復(fù)位滿意后，常規(guī)放置高負(fù)壓引流瓶，分層縫合。

1.3.2 “L”型切口入路跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 麻醉及手術(shù)體位同上。自外踝后1cm處縱向下于外踝尖處彎向前下方，長約10～12cm，游離皮下組織并保護(hù)腓腸神經(jīng)，骨膜下剝離，顯露跟骨外側(cè)壁，距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，掀起跟骨的外側(cè)壁碎骨片，可顯露塌陷翻轉(zhuǎn)的距下后關(guān)節(jié)面丘部及移位骨折塊，撬撥復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。選取合適的跟骨鎖定鋼板貼緊跟骨外側(cè)壁，逐個(gè)鉆入螺釘固定在內(nèi)側(cè)壁的完整骨折塊上，并根據(jù)骨折區(qū)塌陷程度進(jìn)行充分植骨，完成固定后透視檢查距下關(guān)節(jié)面是否平整，術(shù)中直接拍攝跟骨側(cè)位，軸位X線片，檢查B?hler氏角、Gissane角恢復(fù)情況。確定復(fù)位滿意后，切口置高負(fù)壓引流瓶，分層縫合。

圖1 “L”形切口示意圖 圖2“八”型小切口示意圖

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后48小時(shí)內(nèi)更換敷料及去除負(fù)壓引流瓶(待負(fù)壓引流瓶液面不再增高)。術(shù)后第3天，在患者可耐受的前提下，行患足足趾和踝部主動(dòng)屈伸功能練習(xí)。術(shù)后2周切口拆線。術(shù)后4～8周部分負(fù)重行走，根據(jù)影像學(xué)檢查提示骨折骨性愈合，可完全負(fù)重行走，術(shù)后6～12個(gè)月可取出內(nèi)固定物。

1.5 隨訪及療效評價(jià) 分別于術(shù)后4、8、12周、6個(gè)月和12個(gè)月門診復(fù)查，常規(guī)拍跟骨側(cè)位、軸位X線片、跟骨CT檢查，觀察跟骨骨折愈合情況。

根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS)踝與后足評分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后功能評價(jià)。該評分從疼痛、功能、踝與后足對位、對線三方面進(jìn)行評價(jià)，滿分100分。其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結(jié)果

“L”型切口入路組術(shù)前時(shí)間(8.08±2.43)天，手術(shù)時(shí)間(72.15±3.34)分鐘，術(shù)中出血量(68.57±8.13)mL，術(shù)后出血量(259.91±78.92)mL，“八”型小切口入路組術(shù)前時(shí)間(3.80±1.62)天，手術(shù)時(shí)間(52.22±10.38)分鐘，術(shù)中出血量(45.88±11.63)mL，術(shù)后出血量(196.84±45.29)mL，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

“L”型切口入路組的切口愈合時(shí)間(18.21±5.09)天，有37例(44足)發(fā)生不同程度軟組織相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率33.59%，其中30例(37足)發(fā)生在皮瓣轉(zhuǎn)折處的感染、壞死，6例因術(shù)前軟組織挫傷而致切口感染，僅1例發(fā)生骨外露，導(dǎo)致跟骨鎖定鋼板提前取出，經(jīng)對癥治療后傷口愈合。“八”型切口入路組的切口愈合時(shí)間(12.00±2.13)天，3例(4足)發(fā)生軟組織相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率3.64%，均因術(shù)前軟組織挫傷較重而發(fā)生切口遲延愈合，但未感染及發(fā)生骨外露。兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=33.62，P=0.000)?！癓”型切口入路組隨訪時(shí)間18～24個(gè)月，平均20.2個(gè)月；“八”型小切口入路組隨訪時(shí)間18～24個(gè)月，平均20.7個(gè)月。兩組患者均愈合良好。術(shù)后隨訪共10例(“L”型切口入路組7例，“八”型小切口入路組3例)發(fā)生距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但因患者可耐受疼痛而拒絕行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。6例“L”型切口入路組患者發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，1例未經(jīng)處理3個(gè)月后癥狀緩解，2例取出鋼板后癥狀緩解，3例經(jīng)對癥治療后部分緩解。而“八”型切口入路組無一例發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷。

術(shù)后AOFAS評分，“L”型切口入路組為(82.90±6.48)分，“八”型切口入路組為(87.23±9.85)分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)?！癓”型切口入路組優(yōu)57足，良62足，可8足，差4足，優(yōu)良率90.84%(119/131)；“八”型切口入路組優(yōu)55足，良50足，可6足，差1足，優(yōu)良率95.5%(105/110)。兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.163),見表2、表3。

表2 “L”型切口與“八”型切口組各類時(shí)間、出血量與切口相關(guān)并發(fā)癥比較±s)

表3 “L”型切口與“八”型

3 討論

3.1 “L”型切口與“八”型切口入路并發(fā)癥比較 跟骨是一塊不規(guī)則的六面體短骨，其外側(cè)壁較薄，主要血運(yùn)來源于外側(cè)動(dòng)脈及其分支[5]?！癓”型切口有以下不足[6]:①由于較長時(shí)間的牽拉及壓迫軟組織，部分患者可出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷；②軟組織的廣泛剝離易破壞跟骨外側(cè)血供；③“L”型切口皮瓣存在一定的壞死率，尤其皮瓣轉(zhuǎn)折處；④一部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，需行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)[7]，因而文獻(xiàn)報(bào)道“L”型切口的感染率及皮緣壞死的發(fā)生率高達(dá)30%～40%[8],而“八”型小切口因?yàn)榍锌谳^小,不會(huì)損傷腓動(dòng)脈和切口皮緣的血供,亦不會(huì)損傷神經(jīng)、血管和肌腱，術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.86%。此外，“八”型切口由于采用撬撥復(fù)位技術(shù)，可以較大的縮短手術(shù)時(shí)間，繼而進(jìn)一步降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中“八”型切口入路組的切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(3.64%)明顯低于“L”型切口入路組(33.59%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

此外，“八”型切口中的跗骨竇入路，無知名血管和神經(jīng)走行，因而對腓腸神經(jīng)的影響概率極低，而“L”型切口入路組在顯露過程中可能會(huì)導(dǎo)致腓腸神經(jīng)的損傷，本組中“L”型切口入路組6例患者發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，而“八”型小切口組無一例發(fā)生該類損傷。

3.2 “L”型切口與“八”型小切口入路療效比較 治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的關(guān)鍵，不但要將距下關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，還要恢復(fù)跟骨的長度、中點(diǎn)寬度和高度，否則，距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)和功能將不能得到完全的恢復(fù)[9,10]?！癓”型切口入路組無法實(shí)現(xiàn)直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)面的問題，而“八”型切口組因?yàn)槭歉烨熬壷鼻锌诤王乒歉]斜切口的組合，因而可以更清晰的顯露距下關(guān)節(jié)面，因而“八”型切口組距下關(guān)節(jié)面骨折移位距離復(fù)位情況要優(yōu)于“L”型切口組。兩組患者的AOFAS踝與后足評分比較，“L”型切口(82.90±6.48)分，優(yōu)良率90.84%；“八”型小切口(87.23±9.85)分，優(yōu)良率95.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。

綜上所述，“八”型切口入路不但可以大大降低切口軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后出血量，較好恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)，最大限度恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平滑，與“L”型切口入路組相比是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的更優(yōu)勢選擇,但其有一定的難度，需要較長時(shí)間的學(xué)習(xí)實(shí)踐。針對SandersIV型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選用適合的手術(shù)切口入路。

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(2016-12-13 收稿)(張愛國 編輯)

The treatment effect between type “L” and “splay” applied on intra-articular calcaneal fracture of calcaneus

SUNYang,XUHoujun

(NotrhchinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

Objective To compare the clinical effect between type “L” and “splay” applied on intra-articular calcaneal fracture. Method A total of 212 patients were treated by type “L” and “splay”,they were selected from May 2012 to May 2015 with 241 feet.The data of the patients with intra-articular calcaneal fracture was collected and analyzed retrospectively.112 cases were in group A were applied type “L” incision,totally 131 feet including Sanders II to IV 35,74 and 22 respectively.100 cases were in group B were applied type “splay” incision,totally 110 feet including Sanders II to IV 29,64 and 17 respectively.It had no statistical difference between age,gender,Sanders type and so on.Operation time,preoperative time,blood loss and healing time were determined and compared between two groups. Results The average time of follow-up was 20 month.The preoperative time,operation time,intraoperatve blood soss,postoperative blood loss and healing time of group A was (8.08±2.43) days, (72.15±3.34)min, (68.57±8.13)mL, (259.91±78.92)mL and (18.21±5.09) days,all the indexes were higher than that of group B was (3.80±1.62) days,(52.22±10.38)min,(45.88±11.36)mL, (196.84±45.29)mL and (12.00±2.13) days respectively.It had statistically significance. Conclusion Treament of type “splay” apply on intra-articular calcaneal fracture can shorten operation time,decrease blood loss and complications.It is a good choice in treating intra-articular calcaneal fracture.

Calcaneus.Intra-articular calcaneal fracture.Internal fixation device

R 683

A

2095-2694(2017)02-112-5

孫 洋(1975-)，女，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨外科。