劉錦鵬， 黃強， 熊兵， 李志， 許立功， 虞丹萍， 廖金生， 張景峰

·放射影像住培專欄·

非影像專業(yè)住院醫(yī)師在放射科規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀與實踐初探

劉錦鵬， 黃強， 熊兵， 李志， 許立功， 虞丹萍， 廖金生， 張景峰

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是每一位臨床醫(yī)師成長的必由之路。放射科作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的公共平臺科室之一，對于培訓(xùn)高層次臨床醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。本文針對住院醫(yī)師在放射科規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀和問題，并結(jié)合我院的實際情況，從規(guī)章制度制定、輪轉(zhuǎn)計劃安排、培訓(xùn)過程落實、考核體系建立、培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)督等方面進行初步實踐探索，希望對新模式下的非影像專業(yè)住院醫(yī)師在放射科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)提供一些啟示和借鑒。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)； 非影像專業(yè)； 放射科； 醫(yī)學(xué)教育

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱“住培”)是畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是每一位臨床醫(yī)師成長的必由之路。伴隨著精準醫(yī)學(xué)時代的到來，我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作面臨著新的挑戰(zhàn)。

眾所周知，21世紀以來，多學(xué)科協(xié)作診治(multidisciplinary team，MDT)模式悄然興起并廣泛應(yīng)用于臨床，這就要求我們在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中必須強調(diào)崗位勝任力和綜合能力的培養(yǎng)。以放射影像學(xué)為例，作為一門獨立的臨床二級學(xué)科，它又包括放射診斷和放射介入兩部分。一方面，放射診斷可以看作是臨床醫(yī)生的另一雙“眼睛”；另一方面，放射介入作為一種新興的微創(chuàng)診斷或治療手段，在許多疑難疾病的診治過程中起著重要作用。因此，放射科已經(jīng)成為新時期住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的公共平臺科室之一，不僅承擔(dān)本專業(yè)基地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，還要承擔(dān)大量的非影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)培工作。

本文將針對目前住培工作中普遍存在的實際問題，并結(jié)合浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(簡稱“浙大一院”)的初步實踐經(jīng)驗，緊密圍繞"規(guī)范制度、分層教學(xué)、嚴格執(zhí)行、同質(zhì)管理"的基本思路和原則，從規(guī)章制度制定、輪轉(zhuǎn)計劃安排、培訓(xùn)過程落實、考核體系建立、培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)督等方面進行系統(tǒng)梳理，希望對兄弟單位非放射專業(yè)學(xué)員在放射科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)模式的探索提供一點啟示和借鑒。

我國放射科住培工作開展的歷史與現(xiàn)狀

全國范圍內(nèi)開展放射學(xué)住培工作，最早可以追溯到1991年。由中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)會和繼續(xù)教育部共同主持的“醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)范研討會”于1991年8月22-24日在北京召開。時任放射學(xué)會主任委員的劉玉清教授和來自全國醫(yī)學(xué)影像科或放射科的教授、主任等36名代表參加了會議。經(jīng)過與會代表的認真討論和反復(fù)醞釀，起草并通過了“醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)范和實施方案(討論稿)”[1]。這是我國影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的最早綱領(lǐng)性文件。但是，這份討論稿并未涉及非影像專業(yè)住院醫(yī)師如何在放射科進行規(guī)范化培訓(xùn)。

浙江省是國內(nèi)較早開展住院醫(yī)師分層規(guī)范化培訓(xùn)工作的省份之一。2011年浙江省衛(wèi)生廳出臺了《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定辦法(試行)》和《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理辦法(試行)[2]，把放射科、病理科、麻醉科、急診科等列為住培公共平臺科室，即各個專業(yè)住院醫(yī)師都需要到公共平臺科室輪轉(zhuǎn)。但是，上述文件只對內(nèi)科、外科等部分專業(yè)住院醫(yī)師在放射科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的病種和技能要求進行了規(guī)定。2013年，國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合其它六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[3]，其中對神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、病理科、耳鼻喉科、骨科等專業(yè)住院醫(yī)師在放射科的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)做出了明確規(guī)定，而對于規(guī)培人數(shù)眾多的內(nèi)科和外科住院醫(yī)師卻沒有明確要求。

實際工作中，我們都面臨著這樣一個問題：對于非影像專業(yè)的住院醫(yī)師來放射科參加規(guī)范化培訓(xùn)，不知應(yīng)該如何進行管理和考核才能真正地達到培訓(xùn)效果[4-5]。通過了解大多數(shù)兄弟單位的經(jīng)驗，大家都感到比較困惑。一般而言，這些非影像專業(yè)學(xué)員來放射科培訓(xùn)時間大多為一個月。這么短的時間，如果不安排他們參與放射科日常工作，他們基本處于“休假”模式；如果安排他們參與放射診斷工作，似乎難度太大、診斷報告質(zhì)量不能保證。如何在短短的一個月時間內(nèi)，讓他們對放射科的工作流程和模式有所了解，并能夠積極主動參與一些日常教學(xué)和臨床工作，便于今后在MDT中與放射科醫(yī)師更好地溝通和交流，是當(dāng)前亟需解決的問題。

浙大一院放射科住培實踐經(jīng)驗

2015年，根據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準(試行)，放射影像學(xué)與超聲醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué)分開而成為獨立的規(guī)培基地，從此開始了放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的新紀元。

為了進一步促進住培工作規(guī)范化，提升培訓(xùn)質(zhì)量，浙大一院放射科成立醫(yī)學(xué)教育工作組，確立由科主任全面負責(zé)、分管副主任主要負責(zé)、住培秘書協(xié)助管理、放射科全體師資共同參與的團隊管理與培訓(xùn)模式。根據(jù)國家規(guī)培大綱要求，并結(jié)合浙江省和浙大一院實際情況，工作組制定了針對不同專業(yè)、不同層次住院醫(yī)師的培訓(xùn)方案與實施細則，尤其強調(diào)以崗位勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師考核評價體系。

1.完善培訓(xùn)體系和各類管理制度

浙大一院放射影像專業(yè)基地實行基地(科)主任負責(zé)制，下設(shè)放射科醫(yī)學(xué)教育工作組。根據(jù)放射科的具體情況制定各項規(guī)章制度，包括住院醫(yī)師入科教育制度、考勤制度、請假制度、參加教學(xué)活動制度、報告書寫制度、危急值報告制度等。

每位參加規(guī)培的住院醫(yī)師進入放射科后，必須參加科室組織的入科教育與崗前培訓(xùn)，包括科室一般情況介紹、日常工作流程、PACS系統(tǒng)介紹、報告書寫規(guī)范、教學(xué)活動安排、對比劑過敏的急救處理流程、危急值報告制度、輻射安全防護、日常考核與出科考核等相關(guān)制度的崗前培訓(xùn)。

住院醫(yī)師在放射科輪轉(zhuǎn)期間，必須嚴格遵守各類規(guī)章制度。日常工作主要由帶教老師負責(zé)，每位帶教老師每月帶教人數(shù)不超過2人。每位學(xué)員必須參加工作日早晨的疑難病例討論和每周固定的小講課，積極完成規(guī)定病種的學(xué)習(xí)與報告書寫，并由科室住院總醫(yī)師負責(zé)日?？记谂c管理，以及不定期抽查在崗情況并進行記錄，作為日?？己撕统隹瓶己说闹匾罁?jù)。

2.明確培訓(xùn)目標，分層制定計劃和細則

嚴格貫徹執(zhí)行國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準(試行)的具體要求[3]，強調(diào)非影像專業(yè)住院醫(yī)師基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)。對于相同級別或相同層次的非影像專業(yè)住院醫(yī)師，力爭在基本理論與實踐技能方面達到均質(zhì)化的水平。具體目標包括：掌握各種放射影像檢查方法(X線、CT、MRI、DSA等)的臨床選擇原則和綜合應(yīng)用，以及放射科常見危急值的報告流程。熟悉X射線、CT和MRI的成像原理、放射影像學(xué)的觀察和分析方法及放射影像診斷報告的書寫原則。熟悉各種輻射防護措施。了解放射影像學(xué)在臨床疾病診治過程中的應(yīng)用價值和局限性。

針對來自不同學(xué)科的非影像專業(yè)住院醫(yī)師，我們制定了詳細的分層培訓(xùn)計劃。主要在放射科帶教醫(yī)師指導(dǎo)下，對各系統(tǒng)X線平片、CT或MRI圖像進行閱讀并書寫報告，由上級醫(yī)師進行審核。具體要求如下：

基本要求：國家住培大綱對內(nèi)科、外科等專業(yè)住院醫(yī)師在放射科的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)沒有具體要求，而參加“5+3”模式培訓(xùn)的住院醫(yī)師在規(guī)培期間必須通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，于是我們參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱(技能操作部分)[6]及浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱，制定了針對所有非影像專業(yè)住院醫(yī)師在放射科培訓(xùn)的基本病種要求。

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)(以CT為主)：主要包括腦血管病(腦出血、腦梗死等)、腦外傷(顱骨骨折、硬膜下血腫、硬膜外血腫等)。

②呼吸、循環(huán)系統(tǒng)(以X線平片和CT為主)：主要包括肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌、氣胸、胸腔積液、支氣管擴張、慢支、肺氣腫、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心包積液等。

③消化、泌尿系統(tǒng)(以X線平片和CT為主)：主要包括消化道穿孔、腸梗阻、肝硬化、肝癌、肝囊腫、肝血管瘤、胰腺炎、胰腺癌、膽系結(jié)石、消化道腫瘤(食管癌、胃癌、結(jié)腸癌)、胃十二指腸潰瘍(造影檢查)、食管靜脈曲張、泌尿系結(jié)石、腹部外傷(肝、腎、脾損傷)等。

④骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)(以X線平片為主)：主要包括骨折(長骨、肋骨)、骨腫瘤(骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨肉瘤)、退行性骨關(guān)節(jié)病等。

特殊專業(yè)要求：針對神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科、病理科、放射腫瘤科和骨科等專業(yè)住院醫(yī)師在放射科的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時間和具體要求，國家住培大綱進行了明確規(guī)定[3]，我們參照執(zhí)行。

3.豐富多彩的教學(xué)活動，全方位提高學(xué)員的綜合能力

在臨床工作中，在完成日常臨床和教學(xué)工作之余，組織各種形式的教學(xué)活動，全方位提高學(xué)員的綜合能力[7-8]。①疑難病例討論：工作日早晨，放射科醫(yī)生針對前一天的疑難病例進行集體討論，原則上實行三級醫(yī)師讀片制，即首先由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師匯報病史，描述并分析影像表現(xiàn)，得出初步診斷結(jié)論，提出主要鑒別診斷。然后由主治醫(yī)師補充病史并進一步分析，最后由高級職稱醫(yī)師進行臨床思維指導(dǎo)，提出合理的診斷與鑒別診斷、進一步的檢查或隨訪建議。每次疑難病例討論結(jié)束后必須完成登記，由教學(xué)秘書負責(zé)審核并存檔。②小講課：每周一次針對非影像專業(yè)住院醫(yī)師的小講課，重點介紹各種放射影像檢查流程及其在胸部、腹部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)等疾病中的臨床應(yīng)用與選擇原則，尤其強調(diào)各種影像檢查方法的選擇原則以及危急值的處理流程。每次小講課結(jié)束后必須完成登記，由教學(xué)秘書負責(zé)審核。講課原始材料(課件、講義、教案)必須存檔。③放射學(xué)術(shù)沙龍：每周一次的放射學(xué)術(shù)沙龍，主要包括本專業(yè)領(lǐng)域的最新進展、英文學(xué)習(xí)、科研培訓(xùn)以及國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議交流等內(nèi)容，可以大大地拓展住院醫(yī)師的學(xué)術(shù)視野，提高他們的專業(yè)興趣。

4.培訓(xùn)過程實施量化評分與動態(tài)監(jiān)督

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心問題就是培訓(xùn)基地或輪轉(zhuǎn)科室必須保障每位學(xué)員在規(guī)定的時間、規(guī)定的地點完成規(guī)定的任務(wù)。培訓(xùn)過程是讓受訓(xùn)者見到需要學(xué)習(xí)的病人、病種和技能操作。

放射科針對每位參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師實施動態(tài)管理和量化評分，及時發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過程中存在的問題并進行改進，真正把培訓(xùn)工作落到實處。輪轉(zhuǎn)考核一般包括日?？己伺c出科考核，培訓(xùn)時間超過3個月的還要進行階段考核。

日?？己酥饕ㄈ粘？记?按時上下班、按時參加教學(xué)活動、嚴格履行請假制度等)、日常工作完成情況(按照規(guī)定病種影像報告完成數(shù)量、陽性率、影像報告質(zhì)量)、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊》填寫情況以及帶教老師綜合評價等。日?？己瞬缓细竦牟坏蒙暾埑隹瓶己?，必須重新輪轉(zhuǎn)。

出科考試由放射科住培教育工作組負責(zé)組織與實施。一般包括理論筆試、病例影像讀片、影像報告書寫三部分。理論筆試和病例影像讀片均從題庫里隨機抽取，讀片過程中的診斷思維以口試形式進行[9]。出科考核未能達到相關(guān)輪轉(zhuǎn)計劃要求的，允許在規(guī)定的時間內(nèi)補考一次。補考仍不合格，必須重新輪轉(zhuǎn)。

日常考核與出科考試成績之和即為最后的總成績，相應(yīng)的文檔與評分記錄在案，并實時進行網(wǎng)絡(luò)上報。

每個月末，住院醫(yī)師與帶教老師進行網(wǎng)絡(luò)互評。放射科醫(yī)學(xué)教育工作組認真分析雙方的反饋與建議，并提出改進意見，積極做到有效溝通與交流。

不足與展望

目前，新模式下的住培工作剛剛起步，雖然取得了一些成績，但也遇到了不少困難和問題。比如，在實際帶教過程中，部分老師的積極性不高，教學(xué)讀片不夠規(guī)范，如何提高帶教師資的積極性并對他們進行規(guī)范教學(xué)培訓(xùn)和定期考核，這些都需要我們在實際工作中進一步摸索和不斷改進。

總之，無論國際經(jīng)驗還是浙一實踐，都證明了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)生成長的正確路徑。因此，在國家繼續(xù)加大住培投入力度的同時，各級醫(yī)院也要做好培訓(xùn)基地建設(shè)以及帶教師資的培養(yǎng)，學(xué)員、師資和患者才能獲得多贏的局面。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會繼續(xù)教育部.醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)范及實施方案(討論稿)[J].臨床放射學(xué)雜志，1992，11(3):160-163.

[2] 《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定辦法(試行)》和《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理辦法(試行). 2011-03-26.

[3] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，中央機構(gòu)編制委員會,國家發(fā)展和改革委員會，等.關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見.2013-12-31.

[4] 劉連生，呂旻，劉勇堅，等.住院醫(yī)師影像科規(guī)范化培訓(xùn)的問題及對策[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，13(7):5-6.

[5] 陳亞青，程娟.臨床和醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師在超聲科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的異同[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，14(6):619-622.

[6] 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)師資格考試委員會.《醫(yī)師資格考試大綱(中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合類別實踐技能考試部分)2016年版》.國衛(wèi)醫(yī)考委發(fā)〔2015〕7號.

[7] 袁小平，陳建宇，李勇，等.多種教學(xué)法優(yōu)化醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程教學(xué)體系的建立與評估[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29(4):30-32.[8] 李秀楠，吳玉梅，付婷輝，等.PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27(7):32-34.[9] 宋彬，邊琪，徐曉璐，等.多元化臨床能力評估在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31(1):140-142.

The status quo and primary practice of non-imaging professional residency standardized training in the department of radiology

LIU Jin-peng,HUANG Qiang,XIONG Bing,et al.

Department of Radiology,the First Affiliated Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310003,China

Resident standardized training is an important part of the continuing medical education after graduation,which is the only way that each clinician needs to pass.Radiologic department,one of the public platforms for residency standardized training,is very important for the training of high-level clinicians and essential to improve quality of medicine care.According to the status quo and existing problems of residency standardized training in the radiologic department,combining with our practice,this article will primarily explore the rules and regulations made,rotation plan arranged,training course put into practice,appraisal system established,and training quality supervised etc.We hope that some reference and inspiration can be offered for the rotation practice with new mode of non-imaging professional residency in the radiologic department.

Residency standardized training； Non-imaging professional； Department of radiology； Medical educaion

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科

劉錦鵬(1978—)，男，山東濰坊人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事放射診斷工作。

張景峰，E-mail：jingfengzhang73@zju.edu.cn

中國工程院2016年重大咨詢項目(2016-ZD-11)：“現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)戰(zhàn)略研究(臨床)”；浙江省2016年度高等教育教學(xué)改革項目(jg20160016)

R815； R814

A

1000-0313(2017)08-0787-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.08.002

2017-07-10)