董慶磊，閆景龍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

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頸椎后路減壓術(shù)后軸性癥狀的研究進(jìn)展

董慶磊，閆景龍*

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

頸椎后路減壓術(shù)后良好的臨床療效已得到肯定，但C5神經(jīng)根麻痹、軸性癥狀(axial symptoms，AS)等并發(fā)癥的出現(xiàn)，則會(huì)降低其術(shù)后療效滿(mǎn)意度。AS常常反復(fù)發(fā)作，勞累、受涼時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后緩解，給患者生活和工作造成很大負(fù)擔(dān)[1]。作為頸椎后路減壓術(shù)后重要的并發(fā)癥之一，AS逐漸引起了越來(lái)越多脊柱外科醫(yī)師的重視。為增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)AS的認(rèn)識(shí)，降低其發(fā)生率，提高頸椎后路減壓術(shù)后的臨床療效，本文就近年AS的研究進(jìn)展作一綜述。

1 AS的定義、診斷及鑒別診斷

1.1 AS的定義及診斷 Kawaguchit[2]1999年首次提出了AS的概念：患者頸椎術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期的頸項(xiàng)部及肩背部肌肉痙攣、酸脹疼痛及沉重僵硬感，嚴(yán)重時(shí)影響患者的工作和生活[1]。目前AS診斷仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。部分學(xué)者采用Takeuchi[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)：a)輕微活動(dòng)即可引發(fā)疼痛；b)無(wú)局部壓痛；c)受涼時(shí)加重，熱敷保暖時(shí)緩解；d)休息、平躺時(shí)緩解。但是部分專(zhuān)家[4-7]認(rèn)為應(yīng)綜合考慮AS的定義及發(fā)病因素，將“局部壓痛”納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于AS嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，則是通過(guò)相關(guān)量表從側(cè)面反映，其中比較常用的量表有曾巖標(biāo)準(zhǔn)[4]、Honoso標(biāo)準(zhǔn)[5]、Tsuji評(píng)分系統(tǒng)[6]及日本應(yīng)慶大學(xué)“頸椎A(chǔ)S評(píng)分表”[7]。

1.2 AS的鑒別診斷 a)頸椎術(shù)后切口疼痛：疼痛主要局限于切口處并隨切口愈合而好轉(zhuǎn)，AS疼痛分布區(qū)域較廣且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[8]。b)根性痛：疼痛局限于神經(jīng)根支配區(qū)域，并伴有其他神經(jīng)根癥狀，如麻木、感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)減退。

2 AS的發(fā)病率

頸椎后路減壓術(shù)后患者并發(fā)AS，其發(fā)生率與手術(shù)方式有關(guān)。大部分學(xué)者認(rèn)為，改良單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后有較低的AS發(fā)生率[9-13]。Yeh 等[9]對(duì)比研究傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)與改良單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后兩組患者AS發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩組AS發(fā)生率分別為45%和33.3%，后者的發(fā)生率較低。Hu等[10]對(duì)比分析傳統(tǒng)“錨定法”單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)與改良微型鈦板內(nèi)固定法單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者術(shù)后1周AS的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)兩組AS的發(fā)生率分別為36.67%和10%，也證實(shí)了改良術(shù)后AS的發(fā)生率更低這一觀點(diǎn)。最近一項(xiàng)薈萃分析顯示，AS發(fā)生率與手術(shù)方式有關(guān)[11]。頸椎后路減壓術(shù)后AS整體平均發(fā)生率為28%；傳統(tǒng)椎板成形術(shù)后AS平均發(fā)生率為39%，改良椎板成形術(shù)后AS平均發(fā)生率為23%。改良椎板成形術(shù)中，保留C7棘突C3～6椎管擴(kuò)大成形術(shù)后AS發(fā)病率最低為16%，潛行切除C3椎板C4～7開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)后AS發(fā)病率最高為22%；另外，保留頸后棘突韌帶復(fù)合體的椎板成形術(shù)后AS發(fā)病率居中為19%。椎板切除術(shù)后AS發(fā)生率為29%。

除手術(shù)方式外，AS的發(fā)生率可能還與患者術(shù)后佩戴頸托時(shí)間、所患疾病類(lèi)型及發(fā)病年齡有關(guān)。Miao等[11]研究結(jié)果顯示術(shù)后患者佩戴頸托2～3個(gè)月，其AS發(fā)生率為34%，佩戴頸托2周其AS發(fā)生率為21%。Motosuneya等[12]一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果表明，在75例頸椎病患者中有52例(69%)術(shù)后發(fā)生AS，其中癥狀重度8例，中度11例，輕度33例。在發(fā)生中重度AS的19例患者中，脊髓型頸椎病患者6例，后縱韌帶骨化患者13例。研究表明脊髓型頸椎病與后縱韌帶骨化型頸椎病患者術(shù)后AS發(fā)生率存在顯著性差異(P=0.027)，后縱韌帶骨化患者術(shù)后發(fā)生中重度AS的概率更高。AS的發(fā)生是否與年齡因素有關(guān)目前尚無(wú)定論。Miao等[11]研究結(jié)果顯示年齡小于60歲的患者術(shù)后更易并發(fā)AS；Du等[13]一項(xiàng)系統(tǒng)性的回顧分析則認(rèn)為：適合單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者年齡在51.1～69.7歲，該年齡段患者術(shù)后AS發(fā)病率較低。

另外有學(xué)者指出患者術(shù)前頸椎活動(dòng)度的丟失與AS的發(fā)生密切相關(guān)。謝清水等[14]回顧性隨訪了102例行單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)的脊髓型患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前頸椎總活動(dòng)度丟失較多、總活動(dòng)度較小的患者更容易發(fā)生AS。

通過(guò)以上研究發(fā)現(xiàn)，AS的發(fā)生受手術(shù)方式、患者術(shù)后佩戴頸托時(shí)間、所患疾病類(lèi)型、發(fā)病年齡、術(shù)前頸椎活動(dòng)度丟失程度等因素的影響，這些因素甚至有可能是導(dǎo)致AS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此需要進(jìn)行更深入的研究證實(shí)。

3 AS的發(fā)病機(jī)制

3.1 術(shù)后AS的發(fā)生與頸椎后方肌肉萎縮、韌帶復(fù)合體的破壞有關(guān) 從生理角度看，頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性靠?jī)蓚€(gè)相互關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)維持，即頸椎本身和肌肉韌帶系統(tǒng)[15-16]。其中頸椎靜態(tài)穩(wěn)定性的維持主要是靠頸椎后方肌肉及韌帶復(fù)合體實(shí)現(xiàn)的[17]。傳統(tǒng)頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)為保證C3椎板順利翻轉(zhuǎn)，需要全部或大部分剝離C2棘突上的頸半棘肌，并切斷C2與C3、C6與C7之間的棘間及棘上韌帶；若剝離的頸半棘肌未能在手術(shù)結(jié)束時(shí)完全修復(fù)，頸半棘肌就會(huì)萎縮，肌肉韌帶系統(tǒng)遭到破壞，頸椎穩(wěn)定性受影響，進(jìn)而導(dǎo)致AS的發(fā)生[18]。Kato等[19]對(duì)145例改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，其隨訪結(jié)果表明保留C2棘突上附著肌肉可以降低AS的發(fā)生率。Sakaura等[20]通過(guò)隨訪20例接受C3～6椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者也發(fā)現(xiàn)，保留C2和C7棘突及其上附著的頸半棘肌可降低AS發(fā)生率。所以，現(xiàn)在針對(duì)降低術(shù)后AS的發(fā)生而進(jìn)行的手術(shù)改良主要是對(duì)頸椎后方附著肌肉的保護(hù)和結(jié)構(gòu)的重建。臨床研究表明，保留C2、C7棘突及其上附著肌肉的改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后患者AS的發(fā)生率明顯降低[19-22]。

3.2 頸椎活動(dòng)度下降也可引起AS 頸椎后路減壓術(shù)后，患者頸后部肌肉與韌帶因手術(shù)瘢痕的形成而發(fā)生黏連，導(dǎo)致頸椎活動(dòng)度下降，頸部出現(xiàn)僵硬、疼痛等癥狀。所以頸椎后路減壓術(shù)后可通過(guò)短期頸部制動(dòng)及術(shù)后早期頸部肌肉康復(fù)功能鍛煉減輕頸部僵硬疼痛癥狀，降低術(shù)后AS的發(fā)生率[23]。

3.3 AS的發(fā)生與頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞密切相關(guān) 傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)中處理開(kāi)門(mén)側(cè)與鉸鏈側(cè)時(shí)都會(huì)不同程度的破壞鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，損傷關(guān)節(jié)面。另外，術(shù)中將椎板懸吊于鉸鏈側(cè)小關(guān)節(jié)囊或椎旁組織上時(shí)，有可能會(huì)損傷到頸神經(jīng)后支感覺(jué)神經(jīng)末梢。同時(shí)，懸吊縫線對(duì)于小關(guān)節(jié)囊及椎旁軟組織的牽拉損傷，可導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥，繼而形成瘢痕組織，限制小關(guān)節(jié)活動(dòng)度。以上情況均可導(dǎo)致頸項(xiàng)部及肩背部肌肉痙攣和疼痛[24]。Chen等[25]一項(xiàng)回顧性研究也表明AS的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞數(shù)目及破壞程度密切相關(guān)。

4 AS的預(yù)防

頸椎后方肌肉萎縮、韌帶復(fù)合體破壞、頸椎活動(dòng)度下降、頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞等因素參與AS發(fā)生[14-23][26-27]。近年來(lái)，部分學(xué)者為預(yù)防和降低AS的發(fā)生，對(duì)頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)進(jìn)行了一系列改良。其主要原則是盡可能的重建頸椎骨性結(jié)構(gòu)、保護(hù)肌肉韌帶復(fù)合體以及減少手術(shù)創(chuàng)傷。重建頸椎骨性結(jié)構(gòu)、保護(hù)肌肉韌帶復(fù)合體的改良手術(shù)主要包括：a)改良“錨定法”單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)；b)保留C7棘突的C3～6頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)；c)保留頸后棘突韌帶復(fù)合體的雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)；d)保留頸椎深部伸肌的雙開(kāi)門(mén)手術(shù)；e)保留頸半棘肌的C3椎板切除及C4～7椎管擴(kuò)大成形術(shù)。

北醫(yī)三院孫宇等[28]提出改良“錨定法”單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)。該術(shù)式可避免懸吊對(duì)頸椎小關(guān)節(jié)的刺激和破壞，為頸椎單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)中“門(mén)軸”側(cè)提供“剛性”固定，使患者得以早期進(jìn)行頸椎的康復(fù)功能鍛煉，預(yù)防AS的發(fā)生。隨后該術(shù)式被廣泛應(yīng)用[29]。另外，近年來(lái)有學(xué)者改良了傳統(tǒng)頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，將微型板橋接于開(kāi)門(mén)側(cè)椎板與側(cè)塊之間，用微型鋼板取代改良“錨定法”中錨釘和粗絲線，使得椎管成形獲得即刻穩(wěn)定，為術(shù)后早期頸椎康復(fù)功能鍛煉提供條件[30]。曾云等[31]研究微型鋼板橋接法與“錨定法”術(shù)后AS的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)前者AS發(fā)生率較低，分析這可能是因?yàn)槲⑿弯摪鍢蚪臃ㄝ^錨定法對(duì)小關(guān)節(jié)囊、頸神經(jīng)后支破壞更小。

保留C7棘突的C3～6頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)，通過(guò)保留C7棘突、斜方肌、菱形肌，減少了手術(shù)對(duì)頸椎后方肌肉及韌帶復(fù)合體的破壞。Sakaura等[20]采用該術(shù)式與傳統(tǒng)頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻式對(duì)照研究，研究結(jié)果表明，兩組患者AS的發(fā)生率具有顯著差異，保留C7棘突組明顯低于傳統(tǒng)頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)組。

Kawaguchit等[2]指出頸椎后路手術(shù)對(duì)頸椎椎旁肌的破壞是導(dǎo)致術(shù)后AS的關(guān)鍵因素。Yoshida等[32]改良了傳統(tǒng)頸椎后路雙開(kāi)門(mén)手術(shù)，提出了保留頸后棘突韌帶復(fù)合體的雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)。該手術(shù)將左側(cè)椎旁肌剝離，隨后將棘突從其基底部切下，然后連同頸椎右側(cè)椎旁肌一起拉向右側(cè)，顯露椎板，接著從中間切開(kāi)椎板并在椎板兩側(cè)開(kāi)槽完成椎板開(kāi)門(mén)，最后取自體髂骨或羥基磷灰石塊作為支撐物完成椎管擴(kuò)大成形，該術(shù)式保留了頸椎棘突韌帶復(fù)合體。Okada等[33]采用該術(shù)式進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，研究結(jié)果顯示，采用改良術(shù)式組手術(shù)患者術(shù)后AS發(fā)生率要明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，但是該術(shù)式操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

Shiraishi等[34]于2002年提出了一種保留多裂肌和頸半棘肌的椎板顯露方法，稱(chēng)為保留頸深部伸肌的雙開(kāi)門(mén)手術(shù)。即沿頸椎后中線暴露棘突，在保留多裂肌和頸半棘肌條件下顯露椎板，隨后從棘突中央垂直切開(kāi)，但要保留頸椎深部伸肌于棘突上的附著點(diǎn)，然后在兩側(cè)棘突上穿線，為下一步縫合重建做準(zhǔn)備，接著行傳統(tǒng)的雙開(kāi)門(mén)手術(shù)，最后打結(jié)兩側(cè)棘突上的縫線，重建頸深伸肌。Kotani等[35]研究表明，保留頸深部伸肌的雙開(kāi)門(mén)手術(shù)術(shù)后患者AS的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯低于傳統(tǒng)雙開(kāi)門(mén)手術(shù)患者。

頸半棘肌對(duì)維持頸椎穩(wěn)定性起重要作用，傳統(tǒng)C3～7頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)需要將附著于C2棘突上的頸半棘肌切斷，這無(wú)疑會(huì)增加術(shù)后AS發(fā)生[36]。為了保留頸半棘肌的功能，維持頸椎穩(wěn)定性，Takeuchi等[3]設(shè)計(jì)了C3椎板切除及C4～7椎管擴(kuò)大成形術(shù)，并將該術(shù)式與傳統(tǒng)C3～7椎管擴(kuò)大成形術(shù)進(jìn)行了一項(xiàng)短期的前瞻性對(duì)比研究(隨訪時(shí)間平均17個(gè)月)。研究結(jié)果顯示：C3椎板切除C4～7椎管擴(kuò)大成形術(shù)組術(shù)后17.5%患者AS緩解，65%患者AS無(wú)明顯變化，17.5%患者AS加重；傳統(tǒng)C3～7椎管擴(kuò)大成形術(shù)組術(shù)后6%患者AS緩解，44%患者AS無(wú)明顯變化，50%患者AS加重。顯然保留頸半棘肌手術(shù)組術(shù)后AS加重的患者明顯少于傳統(tǒng)組。但是C3椎板切除有可能會(huì)在術(shù)后遠(yuǎn)期影響頸椎穩(wěn)定性，所以其遠(yuǎn)期AS的發(fā)生率與發(fā)展情況還有待長(zhǎng)期隨訪。

減少手術(shù)創(chuàng)傷的改良手術(shù)主要包括：a)跳躍性椎板切除術(shù)。該術(shù)式由Shiraishi等[37]設(shè)計(jì)，即在合適節(jié)段全椎板切除，其他節(jié)段頭側(cè)椎板切除，并且不傷及附著于棘突上的肌肉。Yukawa等[38]研究結(jié)果亦證實(shí)了跳躍性椎板切除術(shù)可以在一定程度上降低AS的發(fā)生率，但是廣泛性頸椎管狹窄癥和年輕的頸椎管狹窄患者是其禁忌證。b)選擇性椎管擴(kuò)大成形術(shù)。Tsuji等[6]于2001年提出該術(shù)式，即在頸椎椎管最狹窄的節(jié)段行椎管擴(kuò)大成形，同時(shí)切除最低位狹窄節(jié)段下位椎體的上半椎板，但仍保留附著于該椎體棘突上的多裂肌和頸半棘肌。2007年，Tsuji等[6]在一項(xiàng)回顧性研究表明，該術(shù)式較傳統(tǒng)頸椎擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后患者頸椎A(chǔ)S嚴(yán)重程度及發(fā)生頻率明顯降低，但是由于跳躍性椎板切除術(shù)減壓范圍小的特點(diǎn)，廣泛性的頸椎管狹窄是其禁忌證。

術(shù)后早期進(jìn)行頸椎康復(fù)功能鍛煉，適當(dāng)縮短頸托佩戴時(shí)間可降低頸椎術(shù)后AS的發(fā)生。Ito等[39]發(fā)現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間佩戴頸托，頸部肌肉得不到鍛煉而出現(xiàn)萎縮，可導(dǎo)致AS的發(fā)生。王曉冬[7]等在一項(xiàng)回顧性研究中證實(shí)，適當(dāng)縮短頸托佩戴時(shí)間(佩戴4周)及早期功能鍛煉，可恢復(fù)肌肉組織功能并有效減輕患者術(shù)后AS。

5 結(jié) 論

AS是頸椎術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響頸椎手術(shù)臨床療效。AS概念已達(dá)成基本共識(shí)，但對(duì)于AS的評(píng)價(jià)方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此需要建立一個(gè)新的被廣泛接受和承認(rèn)的評(píng)價(jià)體系。它應(yīng)該包含AS的所有臨床癥狀(不僅僅包含“軸性痛”)、發(fā)生率、嚴(yán)重程度、對(duì)于日常生活的影響等。AS確切發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頸椎后方肌肉萎縮、棘突韌帶復(fù)合體破壞、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞、頸椎活動(dòng)度下降與AS的發(fā)生密切相關(guān)；但仍需要更深入的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床研究予以證實(shí)。而對(duì)于AS的預(yù)防，需要根據(jù)患者具體病情科學(xué)地選擇不同的手術(shù)方式及術(shù)后合理的功能鍛煉。

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1008-5572(2017)07-0626-04

R681.5+5

B

2016-11-22

董慶磊(1987- )，男，研究生在讀，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，150001。

*本文通訊作者：閆景龍

董慶磊，閆景龍.頸椎后路減壓術(shù)后軸性癥狀的研究進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：626-629.