湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院（431700）劉念

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）是由漢坦病毒引起的自然疫源性傳染病。我國(guó)是高發(fā)區(qū)。低血壓休克期是腎綜合征出血熱的主要死亡時(shí)期，同時(shí)低血壓休克處理不及時(shí)也是導(dǎo)致少尿及其他并發(fā)癥的主要原因[1]。故低血壓休克期的病情觀察和護(hù)理是本病診療的重要環(huán)節(jié)。本文就我院2010年9月～2015年9月收治的112例出現(xiàn)低血壓休克期患者的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年9月～2015年9月共收治腎綜合征出血熱患者176例，住院期間出現(xiàn)低血壓休克期112例。112例患者中，男76例，女26例，年齡24～75歲，平均56.2歲。診斷符合1997年衛(wèi)生部頒布的腎綜合征出血熱防治方案[2]，特異性抗?jié)h坦病毒IgM檢測(cè)均為陽(yáng)性。

1.2 病情觀察

1.2.1 休克先兆的觀察 出血熱患者要密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏情況。脈搏的快慢強(qiáng)弱有時(shí)比血壓更重要，尤其是基礎(chǔ)血壓不明情況下。脈搏的變化比血壓的變化出現(xiàn)的更早更敏感。注意觀察患者球結(jié)膜水腫情況和腹水情況。一般滲出水腫越重，休克發(fā)生可能性越大，越嚴(yán)重。注意患者情緒及精神的觀察。出現(xiàn)頭昏，輕度煩躁，或者興奮、多語(yǔ)可能提示有休克，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，通知醫(yī)師。注意觀察體溫情況。多數(shù)患者在發(fā)熱末期或者體溫下降同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。體溫迅速下降甚至出現(xiàn)低于正常體溫應(yīng)該考慮休克可能。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)。血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積升高提示血液濃縮，應(yīng)該遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液及其他治療措施，防止病情進(jìn)展。

1.2.2 尿量的觀察 觀察并記錄患者的尿量，注意有無(wú)少尿、無(wú)尿情況。尿量的突然減少首先應(yīng)該考慮休克。應(yīng)該遵醫(yī)囑予以快速補(bǔ)液。擴(kuò)容后尿量沒(méi)有增加，再考慮進(jìn)入少尿期或者重疊少尿期。

1.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比較常見(jiàn)，多為頭昏，輕度煩躁，或者興奮，可能與休克有關(guān)。但出現(xiàn)頭疼、嗜睡甚至昏迷，應(yīng)該考慮腦出血可能，需觀察瞳孔大小及對(duì)光反射。及時(shí)通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)治療措施。

1.3 護(hù)理要點(diǎn)

1.3.1 一般護(hù)理 保持病室安靜，空氣新鮮，床鋪清潔平整，防止褥瘡發(fā)生。囑患者絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)取休克體位，注意保暖，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。密切觀察并記錄尿量，注意少尿傾向的出現(xiàn)。飲食上給予清淡易消化、高熱量、高維生素的飲食。注意口腔衛(wèi)生，每日口腔護(hù)理至少2次。發(fā)熱以物理降溫為主，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素；禁用發(fā)汗退熱劑，以避免出汗致水分丟失過(guò)多而加重低血壓休克。

1.3.2 補(bǔ)液抗休克 出血熱患者應(yīng)該常規(guī)備有輸液通道，最好是2組及以上。出現(xiàn)休克后補(bǔ)液應(yīng)該先晶體后膠體，先快后慢。休克患者因組織灌注不足，體溫下降，此時(shí)大量輸液，一定要對(duì)液體進(jìn)行適當(dāng)加溫，避免誘發(fā)輸液反應(yīng)的發(fā)生，加重休克。在快速大量輸液時(shí)，應(yīng)特別注意患者尿量情況，若連續(xù)輸注2000ml液體后，患者休克癥狀無(wú)明顯改善，尿量仍少，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生。不建議早期應(yīng)用血管活性藥物升壓，可能導(dǎo)致腎臟灌流不足，加重腎臟損害，導(dǎo)致少尿期的提前及加重。只有在液體補(bǔ)充充分后休克無(wú)明顯改善方可應(yīng)用。并且隨時(shí)根據(jù)血壓值調(diào)節(jié)液體速度及觀察輸液部位皮膚情況，且要12～24h更換一次輸液部位，以免發(fā)生液體外滲，組織吸收不佳而引起不良后果。若一旦發(fā)生升壓藥外滲，立即采取酚妥拉明10mg+0.9%鹽水10ml對(duì)外滲部位進(jìn)行封閉。如血壓恢復(fù)正常且穩(wěn)定在4h以上，可在嚴(yán)密觀察下逐步減慢輸液速度，注意防止患者反復(fù)出現(xiàn)休克，也要防止出現(xiàn)補(bǔ)液過(guò)多、過(guò)快導(dǎo)致少尿期出現(xiàn)高血容量綜合征，導(dǎo)致肺水腫，腦出血等并發(fā)癥。

1.3.3 預(yù)防感染 出血熱患者易合并感染，尤其休克是感染高發(fā)原因，而感染可能導(dǎo)致休克加重或者引起繼發(fā)休克。常見(jiàn)感染部位有呼吸道，泌尿系及胃腸道。重點(diǎn)是呼吸道感染?？刹扇∫韵麓胧孩偬峁┌察o、舒適環(huán)境：將患者安置于安靜、整潔、舒適的病室中，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，濕式清掃，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度在18～20℃，相對(duì)濕度在55%～60%，限制或減少探視人員。每日室內(nèi)空氣紫外線消毒一次。②保持口腔清潔，及時(shí)清除口腔分泌物和食物殘?jiān)皣I吐物?？捎?.9%氯化鈉液或3%雙氧水清洗口腔，3～4次/日。③定時(shí)翻身叩背，濕化呼吸道。④加強(qiáng)物品的消毒處理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，污染的氧氣濕化瓶、氧氣插管、霧化器等是造成交叉感染的重要傳染因素，護(hù)士操作時(shí)應(yīng)防止微生物的侵入。⑤遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染，如患者出現(xiàn)體溫高、痰多、肺部征象時(shí)，宜早期應(yīng)用有效抗生素，并及時(shí)正確地取痰培養(yǎng)和做藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的正確應(yīng)用。

1.3.4 預(yù)防出血 臟器出血是出血熱的常見(jiàn)癥狀，也是主要死亡原因[3]。常見(jiàn)是腔道出血，消化道，呼吸道及泌尿系出血發(fā)生率高。腦出血發(fā)生率相對(duì)較低，但并不罕見(jiàn)；有報(bào)道腦出血（含蛛網(wǎng)膜下腔出血）發(fā)生率達(dá)9.43%（15/153）[4]。發(fā)生后病情多進(jìn)展迅速，死亡率極高。早期絕對(duì)臥床休息，過(guò)多活動(dòng)會(huì)誘發(fā)組織臟器的出血。低血壓休克期患者病情較重，加之對(duì)本病知識(shí)缺乏，多數(shù)患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，這也可能是誘發(fā)腦出血的原因。護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行心理護(hù)理及健康教育，幫助患者認(rèn)識(shí)本病，告訴患者隨著醫(yī)療水平的提高，本病的治愈率已經(jīng)很高，解除患者的思想壓力。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板及凝血功能，可補(bǔ)充維生素K、維生素C，可應(yīng)用酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血藥物，可應(yīng)用抑酸護(hù)胃藥物防治消化道出血，必要時(shí)輸血小板及冷沉淀等[5][6][7]。

2 結(jié)果

本組經(jīng)搶救成功107例，死亡病例5例，2例為頑固性休克，2例為腦出血，1例為重癥肺炎。死亡的5例病例均有長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重休克（超過(guò)24小時(shí)），其中4例均為入院時(shí)已經(jīng)有明顯休克表現(xiàn)。

3 護(hù)理體會(huì)

隨著血液透析治療技術(shù)的成熟和廣泛開(kāi)展，HFRS治療的核心和難點(diǎn)在于低血壓休克期。其中休克的早期發(fā)現(xiàn)是診治的關(guān)鍵。嚴(yán)密的病情觀察可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克和其他并發(fā)癥；精心的護(hù)理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程；有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)可以明顯降低HFRS的死亡率[8][9]。