張梓朗，張茂，利民，劉寧，韓曉玉，劉欽成，廖彩仙

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

CT肝臟體積對(duì)乙肝后肝硬化程度的量化診斷價(jià)值

張梓朗，張茂，利民，劉寧，韓曉玉，劉欽成，廖彩仙

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

目的 探討CT肝臟體積在乙肝后肝硬化程度量化診斷的價(jià)值。方法 選擇乙肝后肝硬化患者30例，肝組織活檢術(shù)前1周行64層螺旋CT薄層掃描+三期增強(qiáng)掃描，將獲得的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics10.01軟件，進(jìn)行肝臟三維立體重建并計(jì)算CT肝臟體積。術(shù)前評(píng)估患者肝硬化臨床分期，計(jì)算終末期肝病模型(MELD)評(píng)分。分析CT肝臟體積與肝組織病理分級(jí)、肝硬化臨床分期和MELD評(píng)分的關(guān)系。結(jié)果 30例患者CT肝臟體積明顯小于理論肝臟體積(P<0.05)。肝組織病理分級(jí)4A、4B、4C級(jí)者，肝硬化臨床分期1、2、3、4期者，MELD評(píng)分<10分、≥10～<20分、≥20～<30分者CT肝臟體積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。相關(guān)分析顯示，肝組織病理分級(jí)、肝硬化臨床分期和MELD評(píng)分均與CT肝臟體積呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.55、-0.78及-0.52，P均<0.01)。結(jié)論 CT肝臟體積可作為乙肝后肝硬化程度的一個(gè)量化診斷指標(biāo)；CT肝臟體積越小，肝組織病理分級(jí)越重、臨床分期等級(jí)越高、MELD評(píng)分越高。

乙肝后肝硬化；CT肝臟體積；CT檢查；終末期肝病模型評(píng)分；病理分級(jí)；臨床分期；量化診斷

目前，臨床常用的肝硬化程度評(píng)估方法包括肝組織病理分級(jí)、肝硬化臨床分期、終末期肝病模型(MELD)評(píng)分等，但均存在一定局限性。在肝硬化的各種病理變化中，肝臟體積變化是最基本的病理變化之一，其可否作為診斷肝硬化嚴(yán)重程度的一個(gè)量化指標(biāo)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，且關(guān)于其與肝組織病理分級(jí)關(guān)系的研究鮮見報(bào)道[1，2]。本研究探討CT肝臟體積與肝組織病理分級(jí)、肝硬化臨床分期和肝功能MELD評(píng)分的關(guān)系，旨在評(píng)估CT肝臟體積在乙肝后肝硬化程度量化診斷中的價(jià)值?，F(xiàn)分析結(jié)果并報(bào)告如下。1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2014年6月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院住院治療，且接受肝組織活檢術(shù)的乙肝后肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有乙肝病史，血清HBsAg、HBV DNA均陽性；②術(shù)前1周內(nèi)經(jīng)肝膽胰脾增強(qiáng)CT、腹部B超等檢查診斷為肝硬化；③住院期間接受肝組織活檢術(shù)，且肝組織病理檢查診斷為結(jié)節(jié)性肝硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有丙肝病史和(或)血清HCV DNA陽性者；②合并酒精性肝病或膽道阻塞性疾病者；③術(shù)前1周B超和(或)CT檢查顯示存在肝占位性病變者。選擇符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的患者30例，男24例、女6例，年齡29～65(48.03±8.99)歲，身高150～176(165.97±6.78)cm，體質(zhì)量43～86(59.55±11.30)kg；接受脾切除+斷流手術(shù)治療者23例，術(shù)中實(shí)施肝組織活檢術(shù)，接受非手術(shù)治療患者7例，治療期間行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)；血清總膽紅素水平為6.90～393.00(34.40±68.47)μmol/L、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為0.96～1.59(1.26±0.15)、肌酐42～264(79.33±38.41)μmol/L；中度或重度食道胃底靜脈曲張24例，有食管胃底靜脈曲張破裂出血史20例；腹水程度：無腹水6例，少量腹水16例，中量腹水6例，大量腹水2例。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 CT肝臟體積測(cè)量 采用64層螺旋CT成像技術(shù)和Mimics三維重建技術(shù)。術(shù)前1周對(duì)30例患者行CT肝膽胰脾增強(qiáng)掃描檢查。采用Philips Brilliance 64層螺旋CT掃描儀，造影劑采用非離子型碘比樂注射液。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，螺距0.891，探測(cè)器層列64×0.625 mm，床速47.5 mm/s，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，層厚7.5 mm，通過拆分成1.25 mm。掃描方法：患者空腹6 h，平臥位，增強(qiáng)三期分別注射對(duì)比劑，動(dòng)脈期16～25 s，門靜脈期35～55 s，延遲期70～180 s，高壓注射器單相注射，注射速率為2.5 mL/s，劑量70～85 mL，濃度300 mg/mL。掃描范圍上至膈頂，下至肝臟或脾臟下緣。各期掃描起點(diǎn)、終點(diǎn)及總掃描層數(shù)相同。將掃描得到的肝臟CT原始圖像數(shù)據(jù)逐一導(dǎo)入Mimics10.01軟件，根據(jù)肝臟實(shí)質(zhì)和肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)灰度的差異，設(shè)定不同的閾值范圍(肝臟實(shí)質(zhì)圖像閾值設(shè)定為94～2 900 HU)[3]，結(jié)合多重畫筆工具，將每一層CT圖像中的肝臟實(shí)質(zhì)提取出來，獲得肝臟實(shí)質(zhì)的二維輪廓圖像。利用Mimics10.01軟件對(duì)二維肝臟實(shí)質(zhì)輪廓圖像進(jìn)行三維可視化整合、重建，得到CT肝臟三維空間立體模型，并計(jì)算實(shí)際CT肝臟體積[4，5]。理論肝臟體積根據(jù)中國(guó)人正常肝臟體積計(jì)算公式進(jìn)行估算[6，7]，理論肝臟體積(cm3)=613×體表面積(m2)+162.8，體表面積(m2)=0.071×身高(cm)+0.013 3×體質(zhì)量(kg)-0.197 1[7]。

1.3 肝組織病理分級(jí) 切取術(shù)中獲得的肝組織約10 mm×5 mm×5 mm，甲醛固定、梯度乙醇脫水、石蠟包埋、4 μm厚切片，HE染色，顯微鏡下觀察(×400倍)。根據(jù)Laennec組織病理學(xué)分級(jí)系統(tǒng)[8]評(píng)價(jià)肝組織病理分級(jí)，分為4A、4B、4C級(jí)。所有切片由2名病理科醫(yī)生盲法、獨(dú)立完成閱片。閱片結(jié)果不一致時(shí)討論決定。

1.4 肝硬化臨床分期 術(shù)前1周內(nèi)，根據(jù)《Baveno Ⅳ門脈高壓診斷和治療共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)[9]，將肝硬化臨床分期分為4期：1期為無食管胃底靜脈靜脈曲張、腹腔積液；2期為有食管胃底靜脈靜脈曲張，無上消化道出血史；3期為有腹腔積液，無上消化道出血史，有或無食管胃底靜脈靜脈曲張；4期為有上消化道出血史，有或無腹腔積液。1、2期屬于肝硬化代償期，3、4期屬于肝硬化失代償期。

1.5 MELD評(píng)分 術(shù)前48 h內(nèi)，根據(jù)MELD評(píng)分公式進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，MELD評(píng)分=9.6×ln(肌酐mg/dL)+3.8×ln(膽紅素mg/dL)+11.2×ln(凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)+6.4×病因值(因本組病例均為乙肝后肝硬化，故病因值均取1)。分值結(jié)果取整數(shù)，分為<10分、≥10～<20分、≥20～<30分和≥30分。

2 結(jié)果

2.1 CT肝臟體積與理論肝臟體積比較 30例患者CT肝臟體積為(981.18±287.69)cm3，理論肝臟體積(1 225.18±131.58)cm3，二者比較P<0.05。

2.2 肝組織病理分級(jí)、肝硬化臨床分期及MELD評(píng)分與CT肝臟體積的關(guān)系 30例患者肝組織病理分級(jí)4A級(jí)7例、4B級(jí)12例、4C級(jí)11例，其CT肝臟體積分別為(1 269.82±103.28)、(889.85±63.67)、(899.00±77.42)cm3，組間比較P<0.01。相關(guān)分析顯示，肝組織病理分級(jí)與CT肝臟體積呈負(fù)相關(guān)(r=-0.55，P<0.01)。30例患者肝硬化臨床分期1期4例、2期5例、3期9例、4期12例，其CT肝臟體積分別為(1 275.95±284.45)、(1 070.08±144.52)、(1 159.79±76.55)、(713.55±29.94)cm3，組間比較P<0.01。相關(guān)分析顯示，肝硬化臨床分期與CT肝臟體積呈負(fù)相關(guān)(r=-0.78，P<0.01)。30例患者M(jìn)ELD評(píng)分<10分21例、≥10～<20分7例、≥20～<30分2例，其CT肝臟體積分別為(1 050.35±62.02)、(779.41±77.73)、(970.77±269.40)cm3，組間比較P<0.05。相關(guān)分析顯示，MELD評(píng)分與CT肝臟體積呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.52，P<0.01)。3 討論

我國(guó)是乙肝大國(guó)，慢性乙肝患者已超過3 000萬人，每年因慢性乙肝相關(guān)疾病(乙肝后肝硬化、原發(fā)性肝癌等)死亡患者超過35萬人。肝硬化是各種慢性肝病的終末階段，其量化診斷至關(guān)重要。肝組織病理分級(jí)為評(píng)估肝硬化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，亦存在采樣的隨機(jī)誤差等問題，極大地限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。肝硬化臨床分期、MELD評(píng)分均能評(píng)價(jià)肝功能狀態(tài)，但前者個(gè)體差異較大，往往不能精確區(qū)分病情程度；后者是根據(jù)血肌酐、凝血酶原時(shí)間、膽紅素等指標(biāo)計(jì)算，除受肝臟內(nèi)在因素影響外，還受到肝外因素影響，如營(yíng)養(yǎng)狀況、血容量狀態(tài)、利尿劑等，繼而造成各指標(biāo)波動(dòng)，影響對(duì)病情嚴(yán)重程度的判斷。

乙肝后肝硬化的基本病理變化包括肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這些病理變化交織存在、不斷進(jìn)展，導(dǎo)致肝細(xì)胞數(shù)量較正常人明顯減少。而肝實(shí)質(zhì)70%～80%由肝細(xì)胞組成，故乙肝后肝硬化患者肝臟體積在宏觀水平上明顯縮小。肝臟體積除了能夠直觀、清楚地反映出肝細(xì)胞實(shí)際數(shù)目以及肝臟容量外，其異常變化亦能夠間接反映肝硬化進(jìn)展情況。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為，在肝硬化評(píng)估方面，肝臟體積應(yīng)得到重視，且建議將其實(shí)際測(cè)定普及到臨床工作中[11,12]。但在實(shí)際操作中，活體、直視下準(zhǔn)確測(cè)量肝臟體積難度較大，目前臨床主要采用CT、B超、MRI和核素功能顯像等間接測(cè)量肝臟體積，每種方法各具優(yōu)缺點(diǎn)[13]。借助CT完成肝臟體積測(cè)量計(jì)算的探索和研究較為深入，其結(jié)果的精確性也獲得了一致認(rèn)同。多層螺旋CT在延續(xù)了傳統(tǒng)CT無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，Z軸無論空間分辨率還是時(shí)間分辨率都有較大提高，所獲得的圖像也更?。辉诮?jīng)過薄層掃描獲得的CT三維重建立體模型上，各個(gè)肝葉的輪廓、脈管及膽管走向、肝臟與相鄰組織的毗鄰關(guān)系清楚明了，可以滿足準(zhǔn)確測(cè)量全肝體積的要求。

本研究結(jié)果顯示，乙肝后肝硬化患者CT肝臟體積明顯小于理論肝臟體積，說明CT肝臟體積可反映肝硬化肝臟的體積變化。肝臟組織病理分級(jí)4A、4B、4C級(jí)者CT肝臟體積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即隨著CT肝臟體積減小，肝硬化程度逐漸加重。由此可見，CT肝臟體積間接反映肝硬化程度，可作為臨床診斷肝硬化程度的一個(gè)量化指標(biāo)。此外，CT肝臟體積測(cè)定具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性等特點(diǎn)，在肝硬化定量診斷中比肝組織活檢術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，肝硬化臨床分期1、2、3、4期者或MELD評(píng)分<10分、≥10～<20分、≥20～<30分者，其CT肝臟體積組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且肝硬化臨床分期、MELD評(píng)分與CT肝臟體積呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。表明CT肝臟體積變化亦可在一定程度上反映肝硬化患者的臨床分期和MELD評(píng)分，即肝臟體積越小，肝硬化患者臨床分期等級(jí)越高、MELD評(píng)分越高。

綜上所述，乙肝后肝硬化患者CT肝臟體積可作為肝硬化程度的一個(gè)量化診斷指標(biāo)，CT肝臟體積與肝組織病理分級(jí)、肝硬化臨床分期和MELD評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即CT肝臟體積越小，患者的肝組織病理分級(jí)越重、臨床分期等級(jí)越高、MELD評(píng)分越高。參考文獻(xiàn)：

[1] 王曉偉,賀安平.CT肝臟體積測(cè)量技術(shù)在肝硬化患者肝臟功能Child-Pugh分級(jí)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2016，14(8)：34-36.

[2] 栗鳳霞,王俊平.肝臟體積測(cè)量在肝硬化評(píng)估中的臨床應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志，2010，39(19)：927-928.

[3] 晁凡，沈若武，張景利，等.肝和肝血管三維重建的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(23)：4-6.

[4] 趙成，沈若武，蘇華偉，等.Mimics10.01三維重建分割方法的探究[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27(4)：40-42.

[5] 朱新勇，方馳華，鮑蘇蘇，等.基于64排螺旋CT掃描數(shù)據(jù)的肝臟圖像分割和三維重建[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28(3)：345-347.

[6] 黎一鳴，呂凡，白芝蘭，等.國(guó)人正常肝臟體積計(jì)算公式的研究及意義[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31(7)：634-636.

[7] 胡詠梅，武曉洛，胡志紅，等.關(guān)于中國(guó)人體表面積公式的研究[J].生理學(xué)報(bào)，1999，51(1)：45-48.

[8] 周鴻，劉曄，陳煒，等.MELD評(píng)分在肝硬化患者預(yù)后評(píng)估中作用的臨床研究[J].肝膽外科雜志，2010，18(4)：251-256.

[9] de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the baveno Ⅳ consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension[J]. J Hepatol, 2005,43(1):167-176.[10] Kim MY, Cho MY, Bai SK, et al. Histological subclassification of cirrhosis using the Laennec fibrosis scoring system correlates with clinical stage and grade of portal hypertension[J]. J Hepatol, 2011,55(5):1004-1009.

[11] Ogasawara K, Une Y, Nakajima Y, et al. The significance of measuring liver volume using computed tomographic images before and after hepatectomy[J]. Surg Today, 1995,25(1):43-48.

[12] Abdalla EK, Denys A, Chevalier P, et al. Total and segmental liver volume variations: implications for liver surgery[J]. Surgery, 2004,135(4):404-410.

[13] 金桂龍，丁之瑋，郭玉霞，等.超聲測(cè)量肝臟切面面積估測(cè)肝臟體積214例分析[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，43(9)：613-615.

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院與恒豐實(shí)業(yè)集團(tuán)公司合作科研項(xiàng)目。通信作者：廖彩仙(E-mail: liaocx@fimmu.com)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.033

R657

B

1002-266X(2017)16-0096-03

2016-10-25)